未分化关节炎中西医浅谈

林慧华 高明利

（沈阳药科大学生命科学与生物制药学院2014级硕士·110016）

未分化关节炎中西医浅谈

林慧华 高明利*

（沈阳药科大学生命科学与生物制药学院2014级硕士·110016）

近年来未分化关节炎的转归和治疗备受关注。本文从中、西医两个方面对未分化关节炎的转归及治疗等进行探讨。通过血清标记物测定和影像学等方法有效判断未分化关节炎的转归，早期药物及非药物治疗，以降低致畸和致残率。由于部分西药的不良反应明显和患者的医从性差，中西医结合治疗可以有效改善患者病情，提高患者的生活质量。

未分化关节炎 痹病 转归 治疗

未分化关节炎（undifferentiated arthritis,UA）是一种起病和致病因素较隐匿的疾病，临床多以手、足、腕等关节肿胀、疼痛、僵硬为表现，可以仅有关节肿痛症状，也可伴有关节外表现，如全身不适 、疲劳等，且不符合ACR的RA分类标准［1、2］。但可能发展成为某种特定的关节炎。痹症是指由于外感风寒湿邪、风湿热邪，内伤劳逸不当、久病体虚等致使风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛：或导致关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。我国古代医家对痹症的描述也不尽相同，王肯堂在《政治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；王焘在《外台秘要》则述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；也有医家称“历节风”“白虎历节”、“痛风”等。故未分化关节炎与传统医学中痹症相关。

1 病因

Zeidler［3］对226例早期关节炎患者近期感染史进行调查，结果一半左右的患者有近期感染史（病程小于4周），主张对早期关节炎患者进行微生物学检查。Proudman等［4］观察几乎一半的多关节炎病例于12周内可以自然缓解，认为一些自限性关节炎可能是病毒感染引起。故感染可能是关节炎的病因之一。Johansson［5］等通过早期RA患者与健康人对比，认为早期RA与遗传基因有关。中医则认为外感风寒湿邪、风湿热邪，内伤劳逸不当、久病体虚等致使风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛。如《类证治裁·痹症》：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”李燕等［6］则根据临床经验及古代医家如朱丹溪曾提出 “六气之中，湿热为重，十常八九 ”。湿热痹阻经络，气血凝滞而致局部关节灼热、肿胀、疼痛、皮下结节; 湿热煎熬津液，凝聚为痰，气滞血瘀痰凝日久不愈，闭阻经络，而致关节畸形。 《素问 · 生气通天论》: “湿热不攘，大筋软短。小筋驰长，软短为拘，弛长为痿。”等，提出湿热常为未分化关节炎的致病关键。

2 转归

2.1 现代医学判断UA转归

目前，临床实践中多采用血清标记物测定及影像学技术等方法评估UA的转归。国内外研究均显示抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在预测UA向RA转化上起着至关重要的作用［7、8］。李中青［9］等对162例UA患者进行3年随诊，结果24例抗CCP抗体阳性UA病例最终全部转化成RA；42例仍为UA，58例症状消失，另62例转化为类风湿关节炎（RA）、骨关节炎等其他疾病。吴茂春等［10］对130例UA患者进行抗CCP抗体检测，结果56例抗CCP抗体阳性，且后期诊断为RA，另74例抗CCP抗体阴性患者暂时没有变化。UA有一定的自限性，在随访期间大多数UA患者症状未变化或自动消失，表明UA多数预后良好，但CCP抗体阳性的患者多预后不良。且多种抗体联合检测可能会提高准确性。关晓东等［11］对192例UA患者进行12个月的随访，发现联合检测血清Ⅰ型胶原吡啶胶联终肽（ICTP）、抗CCP抗体和类风湿因子（RF）三种指标可以有效预测UA向RA的转化。和雅等［12］对106例UA患者进行抗CCP抗体、抗角蛋白抗体（AKA）和RA33检测，结果三种抗体联合检测对UA向RA转化的特异性为100%。UA的病程数天或数年不等，可以进展为其他确定性的疾病，如类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮、反应性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等，部分患者随访数年仍不符合RA分类标准，也有部分患者长期随访依然不能明确分类［1、13］。国内外研究显示动态MRI在早期发现患者的骨髓水肿，对UA向RA转化具一定的价值［14、15］。故血清学检测和影像学联合给临床判断UA的转归提供了一定的理论依据。

2.2 传统医学判断痹症的转归

传统医学则认为痹症轻者在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。这与UA可发展成其他自身免疫性疾病不谋而合。《素问·痹论》示：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，久病而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。《素问·玉机真藏论》详细记载了痹病的传变：外感风寒，使“人毫毛毕直”，“弗治”先内舍于肺，“发欬上气”，“弗治”肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心最后严重导致死亡。故早期诊断和系统性治疗至关重要。

3 治疗

3.1 西医治疗

UA的治疗一直存在争议，即何时选择何种药物治疗才是最佳的时机。2007年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出关于UA诊治的12项建议［16］。EULAR建议早期通过体格检查、实验室检查、超声、能量多普勒超声或MRI等尽量早期，排除RA等其他疾病确定诊断，通过关节肿胀数、压痛关节数、抗CCP抗体、血沉、C-反应蛋白等判断病情；早期全身应用糖皮质激素可以减少患者的疼痛和肿胀；具有预后不良因素的患者，应尽早使用改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，在所有DMARDs中，甲氨蝶呤（MXT）是核心药物且是首选；在评价患者胃肠道、心血管和肾脏风险后，对有症状的UA可以考虑给非甾体抗炎药（DSAIDs）；对于早期UA可以采用非药物治疗作为辅助疗法。苏茵［17］建议诊断UA时DSAIDs可作为首选缓解症状的药物，同时分析疾病的各种危险因素，一旦考虑UA可能发展成RA即应用甲氨蝶呤或DMARDs治疗，而无RA风险的UA患者应给予密切随访。

3.2 中医治疗

由于西药可能带来的不必要的副作用，及治疗时机的难以掌握，故在UA的治疗上中医中药、康复疗法更加受到青睐。国内一些研究表明，白芍总苷对自身免疫病有一定疗效［18、19、20］。刘磊等［21］对39例确诊的UA患者进行1年的白芍总苷600mg日三次口服，结果39例无任何不良反应，且关节肿胀和压痛明显缓解，血沉，类风湿因子、免疫球蛋白阳性率明显下降。李燕等［22］临床观察发现，白芍总苷胶囊与甲氨蝶呤总有效率比较无显著性差异，均能明显改善患者的临床症状和体征，降低患者血清中的红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、CCP、免疫球蛋白（IgM）水平，减轻患者滑膜炎症状。同时白芍总苷不良反应发生率比甲氨蝶呤低，临床值得应用。我国古代医家根据痹症的分型分出不同的方剂治疗，如张仲景《金贵要略》中提出“历节”之名，历节病的特点是周身关节疼痛，所创的桂枝芍药知母汤和乌头汤等方，临床仍在应用。李忠梓《医宗必读·痹》则提出“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹证日久不愈，邪入于络，提出活血化瘀疗法，并重用虫类药剔络搜风，在临床上也都有较好的疗效。其次，《内经》中对痹症针灸疗法阐述颇多，对不同的痹病针刺方法也不同：如《灵枢·九针论》云：“痛痹……为之治针令尖如蚊啄，静以徐往，微以久留。”《灵枢·四时气》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。” 近年穴位贴敷临床应用广泛，穴位贴敷是经皮渗透到毛细血管继而达到全身，不经口服，避免了首过消除及胃肠灭活，提高了生物利用度。如三九、三伏和春秋分穴位贴敷治疗风湿类疾病，在临床取得了较好的效果［23］。再有推拿、药浴、蜡疗等在生活中也广泛应用，以其效果明显，副作用少，简便易行，得到了患者及家属的青睐。现代康复疗法则根据疼痛、功能障碍是影响痹症患者生活质量的两大因素为依据，通过疼痛评定、关节活动度评定、肌力评定、痉挛评定等，来制定康复疗法方案，如物理疗法 (physicM therapy ，PT )、作业治疗、康复医学工程等［24］，应用在临床。

4 展望

未分化关节炎的患者在临床很常见，但UA的最佳诊疗方案还没有明确，及时通过体格检查、抗CCP抗体等指标检测和辅助检查判断UA的转归，若可能转化成RA的应尽早应用DMARDs，首选甲氨蝶呤，在药物起效期间通过中药汤药、成药、针灸、贴敷等疗法减轻症状。选择合理的药物如及非药物治疗刻不容缓。中西医结合诊断和判断其转归和治疗是减少患者痛苦、提高患者生活质量的关键。

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（2016-08-19 收稿）

* 辽宁中医药大学附属医院·沈阳 110032