陈秋教授代谢方治疗肥胖刍议

黎慧英 成都中医药大学临床医学院610075四川成都市金牛区十二桥路37号

董 阳 姚庆涛 王莹 成都中医药大学附属医院610075指导 陈 秋

陈秋教授代谢方治疗肥胖刍议

黎慧英 成都中医药大学临床医学院610075四川成都市金牛区十二桥路37号

董 阳 姚庆涛 王莹 成都中医药大学附属医院610075指导 陈 秋

代谢方；肥胖；陈秋

近年来，越来越多的社会群体认识到肥胖是影响人类健康的主要危险因素之一。认识到肥胖与2型糖尿病、高血压、血脂异常和血管疾病、骨关节炎、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等密切相关。有研究［1］显示，其能提高某些恶性肿瘤、慢性肾衰竭等一些重大疾病患病风险。对于肥胖的治疗一直为医者难解之题，运动、饮食减肥缓慢且易于反弹，越来越多肥胖病人通过中医减肥获得良好临床疗效，中药作为中医治疗疾病的主要手段亦越来越受重视。陈秋教授为成都中医药大学内分泌科主任，长期从事中西医治疗内分泌疾病诊疗工作，临床经验丰富。在治疗肥胖方面，其在总结历代医家对肥胖理论认识的基础上，认为脾虚与湿、痰、瘀三种病理产物相互错杂，相互影响而成为肥胖的主要病机，此病机贯穿于肥胖的各种类型、各个阶段，治疗上强调以“通”为用，以健脾利湿、化痰通络为治法予自拟代谢方治疗肥胖，临床观察效果良好。笔者侍诊左右，收获良多，现详述于下。

1 从脾虚痰阻血瘀立论肥胖病因病机

1.1 饮食不节伤脾《素问·通评虚实论》：“肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”《灵枢·顺逆肥瘦篇》云：“肥人......其气涩以迟，其为人也。贪于取与。”《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”清·张璐指出：“膏粱过厚之人，每多痰。”可以看出，在我国古代，就已经认识到了饮食不节与肥胖的形成具有密切的联系，可从以下三点来看：①膏脂痰浊蓄积体内，聚而生痰，导致肥胖；②损伤脾胃，运化失调，水谷精微不归正化，变生膏质，营卫堆积，发为肥胖；③肥人贪嘴，食多动少，膏脂停聚致体胖。

1.2 脾虚痰浊内生《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明了脾对水液代谢的运化与调节作用，若脾失健运，一则饮食水谷不能化为精液而反生湿浊，二则水湿不能正常运行而停聚，则引起水湿内蕴之证。脾虚是痰湿内生基础。陈士铎《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则血不能运行，故痰生之。”汪昂认为“肥人多痰而经阻，气不运也”。陈修园认为“大抵禀素之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多”。《医门法律》中指出：“肥人湿多”。《王氏医存》在论述肥胖人多痰湿时指出：“盖不病则津液为脂膏，病则作湿酿痰也”。现代医家也多认为肥胖病机多以脾虚痰湿为主［2－4］。

1.3 痰阻变生血瘀痰湿阻碍气机伸展，有易发血瘀趋势，肥胖痰湿体质之人各项血液流变学指标均显著增高，并可能存在微循环障碍［5］。明代医家虞抟对其解释为“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊（瘀）”。

1.4 肥胖中医分型与疾病易感性《内经》将肥胖分为“脂人”“膏人”“肉人”三种类型。《灵枢·卫气失常》：“膏者，多气而皮纵缓，故能重腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”即膏人的脂肪主要分布于腹部，身小腹大，脂膏集中于腹部，与现代医学的“腹型肥胖”相似，现代中医体质研究显示其发病年龄偏大，病机为痰多兼瘀［6］；脂人指膏脂全身分布均匀，形体肥胖而腹不大，体质较好，与现代医学“均一性和单纯性肥胖”相似，其主要表现为肥胖，无明显神经、内分泌系统形态和功能的改变，但伴有糖、脂代谢过程障碍，现代对其体质调查显示脾虚痰湿证最为常见［7］。肉人以肌肉之肥为主，形体肥胖，体质壮实，精神内旺，是正常体重超重之人，多见于体力劳动者或运动员，此型肥胖多不作为病论。肥胖易并发冠心病、糖尿病、多囊卵巢综合征等病，在其不同阶段，病机有所转换，单纯性肥胖／均一性肥胖发展到肥胖并发症，病机由脾虚痰湿，变为由痰致瘀，最终发展为脾虚痰瘀互结，腹型肥胖并发冠心病等病时，病机可能更多为痰瘀互结［8］。

2 以“通”立法自拟代谢方

2.1 以脾为中心，以通为立意陈秋教授认为肥胖病位主要在脾，属于气血津液病中的一种，故临证时主要采用气血津液辨证联合脏腑辨证。气血津液辨证主要揭示人体基础物质的盈虚通滞状态，即不通、太通、亏损三种，但基础物质的化、储、布、用无一不受脏腑功能的主宰。当脏腑气机运动障碍，必然表现为气血津液的代谢失调；气血津液升降出入失调，也必然导致脏腑功能障碍。故脾作为后天之本，中焦枢纽，喜燥恶湿，人体气机大主，脾虚功能失调，输津无力，精微废而为湿、为痰、为瘀，停聚体内，发为肥胖；湿、痰、瘀反过来又阻遏脾运，加重其功能障碍，形成恶性循环。《素问·六元正纪大论》有言：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”五脏实证治法，无不立足于通，即便虚证，夹滞者也十之八九，可补中寓通。故陈秋教授认为健脾助运，畅津液气血流通之道为肥胖主要治法，具体为“健脾利湿，化痰通络”为主，立意于“通”。陈秋教授也指出肥胖的治疗需循序渐进，不可急功近利，期一时之快，临床上治疗周期长，一般时至月余效果才会比较明显，如此不易反弹，需与患者充分沟通，并强调过度节食之害，充分锻炼之必要性。

2.2 遣方用药代谢方具体组方如下：生黄芪、生地黄、丹参、川芎、生山楂、桂枝、泽泻、茯苓、生白术、陈皮、生大黄、生甘草。肥胖之人，其一，体内津液气血运行皆有不畅，故其方主要为气血津液畅其通道，同时也为湿痰瘀开张邪路，邪路通畅，废用之物自然得以排出体内。方中选用生大黄泻下通便，使邪从肠腑而去；泽泻、茯苓、生白术利水渗湿，使邪从膀胱而行；丹参、川芎行气活血化瘀，使邪于脉中而化；桂枝宣肺解表，助阳化气，既增强诸药通行之力，也使邪从肌表部分得解；其二，脾失健运，转输失职，故其方选药多兼健脾之效，茯苓、白术、陈皮均可健脾，生山楂可健胃消脂，桂枝温助中阳，使中焦之运复常，升降相应；其三，肥胖之人多兼气虚，故用大量黄芪补助中气，选用生品具一定利水消肿之功，津液失常加之其方他药温通其性虽平但虑其仍有伤津之弊，故佐以生地黄滋水生津，黄芪、生地二者使其气津得补，以维持体内津液平衡，此有借叶天士“安未受邪之地”之意。在临证过程中，可根据患者肥胖不同类型、不同阶段进行药物剂量、药味的增减，比如病及肾，表现为畏寒乏力，腰膝酸软等肾阳虚表现，可酌加白附子、细辛、制何首乌、枸杞等；病致瘀，表现为胸闷、胸痛等胸痹表现，可加红花、当归、三七、延胡索等，并加大丹参、川芎用量；痰湿甚可加苍术、薏苡仁、车前子等。

2.3 现代研究统观全方，茯苓、泽泻、陈皮、山楂、丹参、黄芪、大黄、白术在现代药理研究中均显示有降血脂、改善动脉粥样硬化的作用［9］。代谢方组方中含有五苓散、苓桂术甘汤，在现代研究中，五苓散有利尿消肿作用，能抑制肾小管对钠的重吸收，增加尿中钠、钾、氯的排出，调节水盐代谢，还能改变血管通透性，其作用几乎涉及水液代谢的全过程［10］；现代临床随机对照试验表明了苓桂术甘汤用于治疗肥胖病人，可降低体重、腰围、甘油三酯等作用［11－12］。

3 病案举例

陈某，女，18岁，高二学生，2015年5月20日初诊。诉近五六年体重逐渐增加，伴腹胀，神疲乏力，手足暮后觉闷胀，口中粘腻，饮食如常，大便秘结，小便正常，月经常有延期，近两月量较前减少，平素学业繁忙，久坐、运动量少，初诊时体重75 kg、身高1.6 m、BMI（身体质量指数）29.29，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉濡。诊断：肥胖；辨证为脾虚失运，水湿内停证；治以健脾益气，利水渗湿通络为主；选用代谢方加减：生黄芪40 g、生地黄15 g、丹参20 g、生山楂20 g、桂枝15 g、泽泻20 g、茯苓20 g、生白术15g、陈皮15g、生大黄5 g、生甘草5 g，7剂，水煎服，每日一剂，一日三次，嘱加强运动锻炼，缓解学习紧张情绪。次诊，患者诸症缓解，大便通畅，轻微腹泻，2～3次／日，黄色稀便，原方加减继服2月余，体重减至68 kg，此后长期门诊就诊，皆在代谢方基础上进行加减，体重缓慢减轻，1年后体重降至55 kg，治疗期间无反弹，临床效果明显。

［1］Wolf，A M，Colditz，G A.obesity Research，1998：6，97－106.

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［4］周文泉，张文高，陈可翼.肥胖症的中医治疗［J］.云南中医杂志，1984（1）：56－60.

［5］王琦，叶加农.肥胖人痰湿型体质的血液流变学及甲皱微循环研究［J］.中国中医基础医学杂志，1995，1（1）：52－54.

［6］张桂菊.济南城区初中生单纯性肥胖中医证型调查［J］.山东中医杂志，2013，32（8）：596－598.

［7］段娟.《内经》肥胖三型的测量方法及中医证侯相关性的研究［D］.北京：中国中医科学院，2009.

［8］徐伟明，胡镜清.肥胖与痰瘀互结病机关系论析［J］.环球中医药，2015，8（6）：654－657.

［9］张廷模.中药学［M］.北京：高等教育出版社，2010：182，226，229，260，279，326，425，426.

［10］赵鸣芳.五苓散的应用思路及机理分析［J］.江苏中医药，2005，26（7）：36－38.

［11］柯斌，师林，张俊杰，等.加味苓桂术甘汤联合短期禁食治疗单纯性肥胖患者的安全性研究［J］.中国中医药科技，2013，20（2）：112－113.

［12］丁国安，余国汉，张教东，等.苓桂术甘汤合剂治疗精神性药物所致肥胖症50例临床观察［J］.中医杂志，2003，44（6）：441－442.

（2016－06－10收稿/编辑弓艳玲）

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1003－0719（2016）04－0060－03