四诊能力在临床教学中的培养*

韩佳瑞 左振魁 孙新宇 张玉峰



四诊能力在临床教学中的培养*

韩佳瑞1左振魁2△孙新宇1张玉峰1

望、闻、问、切四诊是中医诊察病情的基本方法，也是辨证论治的前提和基础。因此，也是在临床带教中重点培养的能力之一。在临床带教中对于中医技能的培训应采取循序渐进的方式，由浅入深，系统掌握，在注重其全面性时，也要注意四诊各自的要点，选取典型病例，理论讲解与实践相结合。现将临床带教中四诊能力培养的重点加以阐释。

四诊；中医临床；教学研究

中医望、闻、问、切四诊是诊察收集病情的基本方法，是中医诊治的前提，也是中医学生应具备的中医临床技能[1]。在《中医诊断学》理论课程学习之后，成为临床实习中重点培养的中医技能。因此，在临床带教中不仅仅加深学生对以往中医诊断理论知识的学习，在重视中医临床思维培养的同时，结合具体病人，给予学生独立接诊的机会，理论联系实践，从而提高学生中医四诊的能力。

1 望诊

2 闻诊

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法，概括为“息”“声”“味”“语”。“息”即注意患者的呼吸气息，包括呼吸的快慢、气息的强弱、喘息等；“声”即指声音，如患者说话、呼吸、咳嗽、喘息、呻吟等所发出的声音强弱等信息；“味”即气味，要注意患者散发的各种异常气味，包括体气、口气、分泌物和排泄物的气味等。口臭的形成，主要与胃热、食积、痰热、瘀血、阴虚、劳累等因素相关[3]。如尿毒症患者口气中特殊的氨味，其浓淡不仅提示患者病情的轻重，亦提示患者湿浊毒邪的轻重。“语”即“言语”，不仅应注意患者言语声音的高低，也应重视患者言语的逻辑感，是否有语无伦次、谵语、自语等，可反映患者的神志，提示病情的轻重。如患者语声低微、喃喃自语、语无伦次，可提示患者气虚痰蒙神窍。

3 问诊

问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的诸多情况只有通过问诊才能获得，如疾病发生、发展、变化的过程及其诊疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史、家族史等等，这些对于疾病的判断是极其重要的信息，也是医生辨证的重要依据。尤其是在某些疾病的早期，患者尚未出现客观体征时，问诊所得到的可靠信息对于医生抓住疾病的线索，作出正确诊断治疗显得更为重要[4]。问诊内容具体包括患者的一般情况(姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、工作单位、现住址等)、主诉、现病史(发病情况、病变过程、诊治经过)、既往史(既往健康状况及患病情况)、个人生活史(生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育)、家族史。在问诊时除注意其全面性外，更应抓住其主要线索进行详细的问诊，便于得到辨证的有效信息。例如患者为中年女性，长期低热，发热前略有微冷，发热有时，先冷后热，这些就为少阳郁热的辨证提供了有效信息。问诊不仅仅是医生和患者之间的语言交流，更是一种情感交流。医生面对的不是疾病，而是患有疾病的人。患者的生活背景、教育背景等等各不相同，这也就决定其沟通和接受信息的水平也参差不齐。因此，在问诊的过程中如何能够有效沟通，得到患者的充分信任，以取得相对全面客观的信息，更是一种能力的反映[5]。在以往的课堂教学中，老师以将其中的重点、技巧等知识教授给学生，也进行模拟诊疗，现场进行问诊训练，但仍不能很好的反映现实诊疗情况。因此，在临床带教中，必须需要学生多临床，多实践，在临床中不断总结，提升相关能力。

4 切诊

切诊包括切脉外，还包括切头、腹、足(即全身体格检查)。切诊的学习除了理论学习的重要性以外，更需要临床多实践，多体会，反复思考，才能做到胸有成竹，指下分明。切脉时需要注意诊脉的时间，一般应在50次脉动以上。诊脉时间过短，不能仔细辨别脉象的节律等变化，脉诊时间过长，也会因指压过久使脉象发生变化，所诊之脉可能失真。而且在诊脉过程中应严肃认真，不可随意触按，草草了事，正如张仲景所曰：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣！”此外，也要注意双手寸、关、尺三部脉象的合诊与分诊。近代临床所提及的脉象，有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等二十八种。在临床带教中应首先熟练掌握其中最常见的脉象，如浮、沉、迟、数、弦、滑、细、大、结、促、代脉。在切脉过程中不但要掌握脉象，还应注意仔细体会脉的“胃、神、根”，它是辨识脉象常与变之要领，对于审察正气，辨识病脉有着重要作用。所谓脉象指的是手指感觉到的脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。脉之“胃”指的是从脉中可以反映脾胃运化功能的强弱，以及全身气血的盛衰、营养状况的优劣。《素问·平人气象论》指出：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。《灵枢·终始》云：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”。《景岳全书·脉神》则云：“大都脉来时，宜无太过、无不及，自有一雍容和缓之态，便是有胃气之脉”。因此，脉中胃气充沛，则表现为脉来从容和缓，在脉象要素的各个方面都呈“中和”之态，而且能随四时等内外因素作相应的调节，无太过、无不及。关于“脉神”的理解，《景岳全书·脉神》云：“东垣曰，不病之脉不求其神而神无不在也，有病之脉，则当求其神之有无，谓如六数七极热也，脉中有力即有神矣；……若数极迟败中不复有力为无神也。”陈士铎认为：“按指之下，若有条理先后秩序不乱者，此有神之至也；若按指充实而有力者，有神之次也；其余按指而微微鼓动者，亦谓有神”。因此，脉的神气具有应指有力、柔和从容，井然有序，节律整齐。脉之“根”与肾密切关联。《难经》曰：“夫脉之有根，犹树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。”因此脉之有“根”主要变现为三部脉沉取有力或尺脉沉取有力。除需要重视脉诊外，切头、切腹、切足等查体也同样给诊疗提供重要信息，如患者腹部是否扪及包块，是否有按压痛，双下肢凹陷性水肿等异常体征，结合其它三诊的信息，综合分析，进行辨证。

切脉虽然是中医诊疗技能的一大特点，但只凭借脉诊去进行辨证论治是片面的，在临床中时常存在“舍症存脉”或“舍脉存症”。因此，临床时必须将望、闻、问、切四诊所获得的信息，进行整体分析，归纳总结，相互佐证，才能辨证准确，辨证准确是有效治病的前提。正如著名医家张景岳所言：“凡值疑似难明处，必须用四诊之法详问其病由，兼辨其声色，但于本末先后中，正之以理，斯得其真。若不察此而但谓一诊可凭，信手乱治，亦岂知脉症最多真假，见有不确，安能无误，且常诊者知之犹易，初诊者决之甚难，此四诊之所以不可忽也。故《难经》以切居四诊之末，其意深矣。”四诊在教学阶段是可以分开来学，但在临床运用时，必定是要四诊互参，密切结合的。这在临床教学中必须重点阐释。在临床带教中对于中医技能的培训应采取循序渐进的方式，由浅入深，系统掌握，在注重其全面性时，也要注意四诊各自的要点，选取典型病例，理论讲解与实践相结合。给学生更多独立临床的机会，多实践，多思考，多总结，最终才能不断提高其中医临床水平。

[1] 李红，王全年.四诊信息的三元体系分类[J].光明中医，2014，29(5)：900-901.

[2] 朱文锋，袁肇凯.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2011:210.

[3] 白利锐，白利云.口臭病因及其预防的研究[J].科技资讯，2008(6)：211.

[4] 霍勤. 试探中医问诊的认识论特点[J].光明中医，2009，24(8)：1415-1416.

[5] 何磊，樊尊峰，崔利宏.加强中医问诊培训 促进和谐医患关系——如何培养中医学生的医患沟通能力[J].光明中医，2013，28(9)：1964-1965.

河南省教育科学“十二五”规划课题(No.[2014]-JKGHC-0096)

1.河南中医药大学第二临床医学院(郑州 450002)；2.河南省中医院肛肠科(郑州 450002)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.070

1003-8914(2016)-21-3214-02

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2016-03-08)