赛丁格PICC置管两种扩皮角度对渗液影响的研究

叶冠军，杨爱玲，孔振芳，朱飞虹，周　琴，卓亚娟

(1.浙江省宁波市第二医院，浙江宁波　315010；2.浙江省宁波市鄞州区第三医院，浙江宁波　315191)



赛丁格PICC置管两种扩皮角度对渗液影响的研究

叶冠军1，杨爱玲1，孔振芳1，朱飞虹1，周琴1，卓亚娟2

(1.浙江省宁波市第二医院，浙江宁波315010；2.浙江省宁波市鄞州区第三医院，浙江宁波315191)

摘要：目的探讨B超引导下赛丁格PICC 置管减少渗液的最佳扩皮角度。

选择需行PICC置管的568例患者，按患者住院号末位数的奇偶性分为纵向扩皮组和横向扩皮组。两组均采用B超引导下改良赛丁格技术行上臂中段PICC穿刺，使用扩皮刀沿导丝方向做切口。纵向扩皮组：刀刃向上与皮肤纵向扩2 mm切口；横向扩皮组：刀刃与皮肤横向扩2 mm切口。比较两组患者穿刺点渗液发生情况及首次渗液发生时间、渗液持续时间。

纵向扩皮组发生渗液2例(0.7%)，横向扩皮组发生渗液10例(3.5%)，x2=5.22，P=0.02。两组扩皮方法首次渗液时间均在3～7 d内，无明显差异。渗液持续时间，纵向扩皮组2例7～14 d内停止；横向扩皮组3例7～14 d内停止，4例持续时间超过1月，3例因固定不当发生导管外滑不能继续使用。

纵向扩皮角度可降低穿刺点渗液的发生率，缩短渗液持续时间。

关键词：经外周置入中心静脉导管；塞丁格技术；扩皮；穿刺点渗液

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.018

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)在早期血管保护上体现了其强大功用，很受临床欢迎。宁波市第二医院2007年开展PICC，2010年成立护理专科门诊[1]，开始应用肘上臂段超声引导下赛丁格技术，穿刺成功率大幅增加，但同时也因在送扩张器之前需要对皮肤作切口，置管后出现渗血渗液的概率也随之增加。2013年该院的PICC工作由两名专科护士专职从事，负责全院PICC置管、门诊的维护及导管相关并发症的会诊和随访工作，两人在送扩张器之前对皮肤作切口的角度不一，发现发生渗液的例数有所不同。因出现渗液并发症的原因很多[2]，在排除其他原因[3]前提下，探讨B超引导下赛丁格PICC 置管减少渗液的最佳扩皮角度，提升PICC置管后的品质，2014 年11月至2015年3月，笔者对纵向扩皮和横向扩皮两种扩皮角度对穿刺点渗液的影响进行了研究，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：血常规、白蛋白、凝血功能正常患者，言语交流能力正常，愿意参加此项研究并签署知情同意书。排除标准：患有严重心肺疾病，服用阿司匹林等抗凝药物，有心理疾病、精神疾病史及家族史，瘢痕体质、全身浮肿者。2014年11月至2015年3月PICC 置管室超声引导下改良赛丁格技术行PICC置管、符合纳入标准的患者568例，按患者住院号末位数的奇偶性分为纵向扩皮组(280例)和横向扩皮组(288例)。纵向扩皮组男168例、女112例；年龄22～76岁，平均年龄(52.4±5.2)岁；穿刺部位：左手贵要静脉置管62例，左手肱静脉置管17例，右手贵要静脉置管166例，右手肱静脉置管35例。横向扩皮组男117例、女171例；年龄28～75岁，平均年龄(49.7±6.5)岁；穿刺部位：左手贵要静脉置管77例，左手肱静脉置管21例，右手贵要静脉置管152例，右手肱静脉置管38例。两组患者均一次性顺利将微血管鞘送入血管，其一般资料、穿刺部位等比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1材料PICC导管采用某公司的三向瓣膜单腔管，型号4 Fr，赛丁格型号4.5 Fr，纱布及透明敷贴为敷料包内自带。

1.2.2置管者两名PICC专科护士专职穿刺，均为主管护师，学历本科，拥有PICC穿刺证书，PICC工作经验5年。

1.2.3置管方法置管均严格遵循美国输液护士协会(INS)有关PICC操作规程及我国《输液治疗护理实践指南与实施细则》制定的超声引导下结合赛丁格技术行PICC置管流程进行。两种角度扩皮后均用无纺布压迫创口30 s，将微血管鞘穿入导丝，用推及旋转的动作一次性顺利送入血管。置管成功后，均用3 cm×4 cm(18层)无纺布压迫止血，10 cm×12 cm敷贴外固定，置管后24～48 h常规换药。

1.2.4扩皮方法

1.2.4.1纵向扩皮组细针穿刺成功置入导丝后，操作者竖握扩皮刀(血管鞘套件中配备，11号)刀柄，将刀背紧贴导丝，刀刃向上与皮肤纵向，将刀尖沿导丝进入皮肤的角度约20°刺入皮肤扩皮，进深约2 mm。

1.2.4.2横向扩皮组细针穿刺成功置入导丝后，操作者平持扩皮刀刀柄，将扩皮刀平置在导丝上与皮肤横向，将刀尖沿导丝进入皮肤的角度约20°刺入皮肤扩皮，进深约2 mm。

1.2.5评价指标由置管的PICC专科护士观察并记录，采集两组患者的穿刺点渗液情况、首次渗液时间、渗液持续时间。以PICC穿刺口淡黄色或无色透明液体溢出为渗液。

1.2.6统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，两组数据计量资料用t检验，计数资料采用x2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者PICC置管后穿刺点渗液情况见表1。

表1　两组患者PICC置管后穿刺点渗液情况比较

注：两组百分率比较，x2=5.22,P=0.02

2.2两组患者首次渗液时间及渗液持续时间两组首次渗液时间均在3～7 d内，无明显差异。渗液持续时间，纵向扩皮组2例7～14 d内停止；横向扩皮组3例7～14 d内停止，4例持续时间超过1月，3例因固定不当发生导管外滑不能继续使用，未能进行统计学分析。

3讨论

3.1纵向扩皮较横向扩皮穿刺渗液发生率低真皮及皮下组织内有丰富的毛细血管，并分为深浅两层血管网，相邻血管网之间有纵向的交通支相连，分布于真皮乳头层的血管与表皮是纵向相向的。浅淋巴管位于皮下，与浅静脉伴行，上肢前臂尺侧淋巴管数量较多，循贵要静脉方向行进，表皮的厚度约为0.1 mm，真皮厚度可达0.4～2.4 mm[4]。扩皮的范围2 mm已突破真皮层。皮肤的这些解剖特征决定了两组扩皮方法损伤到浅静脉及浅淋巴管的概率，纵向扩皮解剖刀背对导丝，沿导丝上方与导丝平行纵向刺入，深度为2 mm以扩大穿刺部位，损伤到浅静脉和浅淋巴管的概率较低。从研究结果数据统计来看，纵向扩皮组发生渗液率明显小于横向扩皮组，两种扩皮方法渗液发生率的比较差异有统计学意义。可见纵向扩皮对皮肤结构的损伤小于横向扩皮。

3.2横向扩皮较纵向扩皮渗液持续时间长研究资料显示横向扩皮组发生渗液持续时间长于纵向扩皮组，横向扩皮组4例渗液持续时间超过1月，坚持换药至治疗结束。皮肤内部弹力纤维的走向有一定的规律，常和皮肤的自然纹理一致[5]。横向扩皮时，切口与皮纹方向垂直，切断浅血管及浅淋巴管的概率增加，易致渗血渗液，其中也会有较多的弹力纤维被切断，使切口的分裂增大，置管后皮肤张力也大，切口愈合慢，易致渗液的持续时间延长。而纵向扩皮时，手术切口顺着皮纹方向进行，则切开后创口裂开小，易愈合。

3.3对PICC置管扩皮技术的进一步思索运用赛丁格技术进行上臂PICC置管是一项实用、安全的置管方法，其在临床的应用提升了穿刺成功率，但发生渗血渗液概率相应增加，对两种扩皮角度发生渗血比较的研究颇多，本研究发现纵向扩皮也有案例发生渗液，说明纵向扩皮的方式也存在损伤淋巴管的情况，皮纹的生长存在个体差异性，扩皮的角度或方法对临床工作者来说还需要个性化的选择，这需要进一步的研究和品质提升[6]。结合文献和本研究的结果，纵向扩皮的方法临床应用效果更好，这不仅可以减轻患者的痛苦及费用，也可减少临床护士的频繁换药工作，在PICC领域还要不断总结经验，只有这样才能更好地提升置管者的信心和患者的信任度。

参考文献：

[1] 毛祝英,陈亚敏.外周中心静脉置管专科护理门诊的管理[J].现代实用医学,2013,25(11):1304-1305．

[2] 申屠英琴,赵锐祎,陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华护理杂志,2011,46(2):131-132.

[3] 黎容清，江岱琪，唐忠敏．肿瘤患者PICC纤维蛋白鞘形成的观察及护理[J]．护理与康复,2013,12(7):681-682.

[4] 徐寅,李蓉梅,傅荣,等.超声引导下改良赛丁格技术行PICC扩皮角度的比较[J].护理学杂志,2014,29(1):40-41．

[5] 牟方国,李志强.现代美容整形手术技巧[M].北京:新时代出版社,2003:67-69．

[6] 金静芬.医院推行品质管理活动的实践[J].护理与康复,2011,10(7):619-620.

中图分类号：R471

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)02-0152-02

通信作者：杨爱玲，浙江省宁波市第二医院

收稿日期：2015-10-27

作者简介：叶冠军(1982-)，女，本科，主管护师.