王仲青论治危重疑难病医案5则

葛健文，马小军，王争胜

天水市中医医院，甘肃 天水 741000

王仲青论治危重疑难病医案5则

葛健文，马小军，王争胜

天水市中医医院，甘肃 天水 741000

喘症；猝心痛；水肿；瘿气；中风危证；王仲青；医案

王仲青主任生前是我国第一批老中医药师带徒指导专家，曾任甘肃省中医学会常务理事、名誉顾问，天水市中医学会理事长、名誉理事长。王主任从医六十余年，积累了丰富的临床经验，对内科疑难病症的辨治得心应手，尤其在伤寒、温病、中医临证思维方法等方面，都有自己独到的见解。王主任在六十多年的医海生涯中，因屡起沉疴而声名遐迩，许多危重、疑难病患者慕名前来求诊，这其中包括许多当今医学公认之顽疾，如重症中风、肺性脑病、急性心梗、晚期糖尿病、甲亢等。对这些中西医均感棘手之病，王主任辨病与辨证相结合，同时配合西医治疗，取得了显著的疗效，现整理其部分医案，以飨同道。

1　喘症（肺心病、肺性脑病）

白某，男，72岁，1985年6月19日会诊。患者咳痰喘已数十年之久，每于冬春加重，诊为肺心病，经常服药。此次发病加重已近半年，经服中西药未能控制，住院后经用抗炎、强心、止咳、吸氧等无效，近日更趋严重，西医诊断为：慢支、肺气肿、肺心病、心衰III度，肺性脑病。医院予病危通知，乃邀王主任会诊。症见神识朦胧，卧床不起，面唇晦暗而紫，喘促抬肩，气短，呃逆不止，饮食不进，手足冰凉，爪甲紫绀，尿少，下肢浮肿。舌紫、苔白而黄燥，脉结促而乱，沉候隐约不见。辨证：心肺阳气虚衰而欲脱，中气馁败，痰瘀互结，病属喘症危候。治以益气强心、活瘀化痰之法，以观其变。处方：人参(另煎兑服)15 g，当归、炙五味子、炙甘草、丹参各9 g，茯苓12 g，远志、制附片各6 g，公丁香4.5 g。1剂，阴阳水各半，浓煎频饮。

6月21日二诊：上药服后，患者精神稍好，气喘息促稍见缓和，颜面四肢紫绀略转，能进食3～4两，呃逆未止，大便未行，小便每天2～3次，量稍增，色赤，下肢仍肿，舌紫苔黄稍退，脉促细数，仍守前法，以观其效。处方：人参24 g，熟地黄15 g，茯苓12 g，炙五味子、麦冬、远志、丹参、当归、炙甘草各9 g，制附片6 g，公丁香3 g。2剂，阴阳水煎频饮。

6月24日三诊：上药服完2剂，患者精神大振，喘促大减，气息平稳，能起坐，纳食尚可，颜面及四肢紫绀转为红润，下肢肿减，乃仍以前法加减服之，饮食调摄，逐渐好转。

8月11日随访，患者精神、食纳可，日常活动正常，时有咳嗽，活动上坡时稍觉胸闷、喘促，颜面、下肢无水肿。

按：隋·巢元方《诸病源候论》云：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”故咳痰喘肺气本虚，病久则肺虚及肾，肾气失于摄纳，肾阳失于温煦，则喘促抬肩、气短、呃逆不止、手足冰凉、尿少、浮肿；肺肾气虚，不能鼓动血液运行，血郁为瘀，“血不利则为水”，致痰、瘀、水错杂，治疗以培补肺肾，化瘀祛痰，标本兼治。

2　猝心痛(急性心肌梗死)

胡某，男，59岁，1991年6月6日初诊。以“腰腿疼痛”收治入院，经治腰腿疼痛减轻。6月23日下午6点半，患者突感胸骨下缘及上腹剧痛难以忍受，查血压(BP)：110/70 mmHg，心率(P)：70次/分，律齐。先后给强痛定、杜冷丁缓解。24日查心电图示：电轴右偏+120°，V1～V6呈QS波形，V1～V6导联T波呈弓背抬高，II、III、avF导联ST段水平下移，西医诊断：急性广泛前壁心肌梗死；中医诊为胸痹(心血瘀阻证)。西药给极化液静脉滴注，口服消心痛等，中医予血府逐瘀汤。24日晚8时许，患者又诉心前区剧痛，查P：96次/分，呼吸(R)：20次/分，BP：80/20 mmHg，急予止痛、吸氧、抗休克治疗，至9时心前剧痛又作并出现呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、呕吐痰涎，P：140次/分，R：24次/分，BP：100/45 mmHg，心律不齐，心尖区可闻III级收缩期粗糙如吹风样杂音及舒张期杂音。舌淡红苔薄白，脉细数疾。西医诊断：冠心病、急性广泛前壁心梗、心源性休克、心律失常，西药抢救同时针刺人中、内关、涌泉，浓煎人参30 g顿服。实验室检查：血白细胞(WBC)：25.0×109/L，中性粒细胞(N)：0.85，淋巴细胞(L)：0.15，血沉(ESR)：40 mm/1h，血糖：8.7 mmol/L，钠：129 mmol/L，钾：3.7 mmol/L，余未见异常。至26日，患者仍胸痛时作，心悸气短，精神极差，并先后出现心房纤颤、频发房性早博，西药抗心律失常药治疗未见显效。6月27日请王主任会诊，症见心前区疼痛，尿少，舌淡红苔白，脉虚数，BP：80/65 mmHg，心电图示，急性广泛前壁心梗，心房纤颤，房性早搏。证属心气大虚、元气欲脱、瘀血阻络之“猝心痛”，治拟补气益阴以防厥脱，少佐活血药物。处方：西洋参(另煎兑服)、麦冬、炙甘草各9 g，炙五味子、远志、降香各6 g，郁金3 g，陈皮4.5 g，大枣3枚。2剂，每天1剂，水煎分2次服。

6月29日二诊：心前隐痛，剧痛未作，心悸气短，神疲乏力，言语低微，汗多，纳差，尿少，无大便，苔白，脉缓结代，BP：80/60 mmHg，心电图示：急性广泛前壁心梗、窦性心动过缓、房性早搏、Q-T间期延长，辨证同前，前方继服3剂。

诊11次后，胸前剧痛未作，隐痛减轻，惟癫痫时作，头痛，或挟大肠湿热而便血，均予随症加减，而补益气阴之法则始终用之。共服药80余剂，诸症基本消失，心电图示有陈旧性心梗波形，BP略低。于1991年10月3日痊愈出院。

按：王主任认为冠心病虽有心血瘀阻表现，用活血化瘀治法可缓解，但往往短期内反复发作，且常见气短、心悸、自汗等，此皆因心气不足所致。但阴阳互根，心气虚久致心阴亏耗，故临证中气阴两虚者居多，治疗上以补益气阴为主，辨证论治，较之单用活血化瘀疗效为优。此例患者，虽用活血化瘀法加用西药治疗，仍不能控制病情，乃因病机重在气阴两虚，因剧痛而致元气欲脱，大汗又耗伤心阴，若用活血化瘀之法，不顾气阴大亏元气欲脱之根本，本末倒置，势必更加耗伤正气，恐病未除而人先亡矣。王主任紧扣病机，补气益阴生脉以防脱，少佐活血理气之品，随症加减，终使此危重患者安渡险期而病愈。本方以补为主、补中寓通，紧扣冠心病本虚标实、因虚致实之病机特点，充分体现了王主任一贯主张的“补而不壅滞、滋而勿黏腻、活瘀勿耗血”的观点。临症加减：如气虚甚可加炙黄芪，人参可代以西洋参、党参；胸痛较剧加桂心、丹参；胸闷憋痛加瓜萎、薤白、枳实；心悸少寐加炒枣仁、柏子仁、茯神；心阴虚加生地黄、玄参；小便不利加茯苓、泽泻、木通等。

3　水肿(重症糖尿病)

卫某，男，72岁，1991年11月21日会诊。患者患糖尿病已20多年，双腿疼痛，行动不便2年，加重半年。入院经中西医治疗，效不显。诊之症见口渴舌燥，心悸气短，咳嗽，纳呆，大便干燥，小便量少，因双腿痿弱不能行走，而半卧于床。双下肢、臀部水肿，足肿如穿靴，阴囊肿大如拳，腹部胀大如鼓，叩之如鼓，情绪悲伤。察其舌质红、有裂纹、苔焦黄，脉弦数应指有力，腹部移浊(+)。尿检：尿糖(++++)，尿蛋白(+++)，血糖12.0 mmol/L，上一个医生用济生肾气丸加西洋参、炮姜、芡实等治疗。王主任认为病人素有内热，且本虚标实，虽有水肿，但不宜温阳，亦不宜过于利水；兼有纳呆，大便燥结，数日不行，也不宜消导。治宜滋阴利水，方用六味地黄丸加味。处方：熟地黄15 g，山茱萸、山药、泽泻各12 g，茯苓、牡丹皮、肉苁蓉各9 g，玉米须30 g。

此病人服用王主任这一处方，略施加减，达30多剂，同时配合西医支持治疗，水肿显著减轻。1992年1月16日随访，患者午后双下肢时有水肿，经休息后晨起水肿消退。

按：王主任认为此病西医虽诊为糖尿病，但从中医的消渴病来看，现无“三多”之症，而以水肿为主，故治疗上亦应抓住这一主症，抓住阴虚燥热这一病机关键，兼症可不予多考虑，使药性力专。处方中加重泽泻以泄浊，并加玉米须30 g，认为此药利水而不伤阴液，且性味甘淡，无伤胃之弊，加肉苁蓉以润肠益肾而通燥结。

4　瘿气(甲状腺机能亢进)

段某，女，37岁，1991年5月23日初诊。诉脖项肿大14年之久，目前口服他巴唑5 mg，每天2次。常心慌头昏，多食乏力，烦躁，目珠突出，目光炯炯少瞬，口干多饮，多尿，大便每天2～3次，成形。甲状腺肿大III度，触之坚硬如石，面赤手颤，舌尖红赤、苔根部薄黄，脉细弦，证属痰气胶结，蕴热伤阴，治以养阴疏郁、软坚化痰散结。处方：玄参、生牡蛎各15 g，麦冬、海藻各12 g，赤芍、天花粉、浙贝母、茯苓、夏枯草、昆布、制香附各9 g，青皮、黄药子各6 g，生甘草3 g。3剂，每天1剂，水煎温服。

5月28日二诊：服后诸症均有减轻，已停服西药他巴唑，脉舌同前，仍宗前法加减治疗。处方：玄参、海藻、生牡蛎(先煎)各15 g，昆布12 g，浙贝母、香附、夏枯草、赤芍、海浮石、泽兰叶各9 g，山甲珠6 g。3剂，每天1剂，水煎服。

6月1日三诊：药后诸症续减，惟目突手颤，瘿瘤大小坚硬如前，脉舌同前，上方去香附、泽兰叶，加炙鳖甲9 g，蓬莪术4.5 g，薄荷3 g。3剂，每天1剂，水煎服。

6月18日七诊：以6月1日方加山慈菇6 g，服9剂后瘿瘤边界较前明显(原弥漫不清)，硬度亦有所软化，项部压迫感有减，今日能骑车10公里来诊，仍守前法继服。

6月29日九诊：瘿瘤近日逐渐缩小，比前又缩小1 cm左右，质地稍软，左侧明显缩小，舌红苔根部薄黄，脉左弦数略大、右小数。仍守前法加蒲公英12 g，黄药子6 g，5剂，每天1剂，水煎服。

7月24日十四诊：上方加减共服18剂，并外敷海藻、蒲公英各60 g，风仙花30 g，黄药子15 g，为末水调外敷项部，并于20天后方中减去海藻，瘿瘤又有所软化，前方加柴胡3 g。5剂，每天1剂，水煎服。

8月3日十五诊：瘿瘤已缩小十之七八，质坚硬已软，其他症状如发热心慌等均减轻，舌红苔少，脉数。此后一直坚持服中药，病情稳定。至9月11日因足癣，而外擦碘酒，右侧甲状腺又触之坚硬，治疗同前。

9月28日二十二诊：瘿瘤左侧大消，右侧仍肿大略硬，下肢酸软，浮肿，按之凹陷，舌尖红苔薄白，脉细略数，指甲凹陷，治守前法加养血平肝渗湿之品。处方：玄参、牡蛎各15 g，夏枯草、蒲公英、海浮石、决明子各12 g，当归、泽泻、赤芍、浙贝母、鳖甲各9 g，香附、穿山甲各6 g，白芥子4.5 g。5剂，每天1剂，水煎服。

1992年1月4日三十一诊，西药已停服半年余，心率84次/分，近因经常感冒，而间断服药，症状不明显，甲状腺左侧质软接近正常，右侧仍肿大稍硬，目突右轻左甚，咽痛，身痛，四肢有轻度压痕，舌尖红无苔，根部薄白苔，脉沉细。予清热解毒配散结之品服之，并告以前方加量配散剂常服以资巩固。1993年底随访，病情稳定未发展。

按：此例甲亢患者因甲状腺肿大严重，目突亦甚，外地某大医院曾建议手术，因患者不同意而改服中药，王主任抓住阴伤热甚、痰凝气郁之病机，始终坚持以滋阴清热、软坚化痰散结之法而收功。

5　中风危证(蛛网膜下腔出血)

张某，男，58岁，1986年3月2日会诊。患者因头痛头晕，恶心呕吐半天，于1986年2月28日11时收住某医院。发病前因劳累、心情不舒，精神一直较差，2月28日晨起时自觉头痛头晕，恶心，呕吐黄水2次，精神紧张，欲解大便，神志清，语言清楚，无肢体偏废及黑便。入院查体温(T)：35.6℃，脉搏(P)：90次/分，呼吸(R)：20次/分，血压(BP)：200/100 mmHg，颜面苍白，精神差，神清，对答切题，双瞳等大圆，对光反射存在，咽轻度充血，颈部强硬，心肺(-)，肝脾未及，腹软无压痛，四肢活动尚可，生理反射迟钝，病理反射未引出，初诊为高血压。经甘露醇及降压药等治疗，患者转入昏睡状态，经查眼底示：视网膜动脉硬化(高血压II期)，余未见异常。

3月2日患者仍处昏睡状态，精神极差，目闭，烦躁不安，怕光，颜面潮红，颈项强，生理反射迟钝，巴氏征(+)，夏道克氏征(+)，戈登征(+)，10点左右做腰穿，脑脊液压力偏高，如洗肉水样脑脊液，化验后提示蛛网膜下腔出血。实验室检查：血红蛋白：122 g/L，红细胞4.30×106/L，白细胞1.74×108/L，中性粒细胞：0.77，淋巴细胞：0.29，酸性0.01，二氧化碳结合力：67.2 mmol/L，西医予吸氧、镇静、脱水等治疗，均无效果，患者转入深度昏迷，乃邀王主任会诊。症见患者昏迷不醒人事，痰鸣漉漉，鼾声大作，烦躁不安，颜面潮红，颈项强直，对光反应迟钝，小便失禁，膝腱、提睾反射均消失，巴氏征(+)，舌边尖红、苔黄，脉弦大。综观脉证，系肝风内动，痰热胶结，蒙蔽清窍，暂拟平肝熄风清热、涤痰通络和血为治，以观其变。处方：钩藤12 g，胆南星、天麻、菊花、羚羊角(锉粉冲服)、竹沥(兑服)、赤芍、白芍、橘红各6 g，姜半夏、石菖蒲、秦艽、仙鹤草各9 g，全蝎、桃仁各4.5 g，生甘草、鲜姜汁各3 g。1剂，水煎频频少量灌服。3月3日，1剂药尚未服完，患者烦躁不安，气短而促，昏不知人，汗多，哈欠，鼻鼾，BP：160/90 mmHg，又作腰穿，见红色混浊脑脊液，压力高，诊为蛛网膜下腔出血，下病危通知。家属急告王主任，王主任细作分析，认为药服1次，未达病所，应鼻饲将昨日药服尽，以观动静。

3月4日二诊：病情略为稳定，神识较昨稍清，烦躁稍减，双瞳反射较昨灵敏，仍畏光，自述头痛，喂流食能咽，喉间痰鸣，舌如前，脉弦大略减，药已中病，继守原方加减，去白芍、菊花、仙鹤草、桃仁、橘红，加生地黄12 g，牡丹皮6 g，红花2.4 g，茯苓9 g。2剂，水煎2次，混合后分服(羚羊角粉另冲)。

3月5日三诊：药后病情基本稳定，仍嗜睡，面赤，时鼻鼾，咳嗽痰多，咯之不爽，稍能进食，四肢可稍活动，大便通畅，舌边尖红、苔黄燥兼黑，脉左弦大。各症虽然大减，但肝风尚未痊熄，痰热胶结尤甚，守前方加重化痰之品。处方：瓜萎15 g，钩藤、生地黄各12 g，胆南星、法半夏、茯苓、石菖蒲、竹沥(兑服)、菊花各9 g，牡丹皮、天麻、赤芍各6 g，橘红4.5 g，全蝎3 g，鲜姜3片。2剂。

3月7日四诊：药后诸症续减，惟咯痰量多不爽，头痛，嗜睡，舌苔如前，脉弦大较前略缓和，血压波动不大，效不更方，上方加海浮石12 g，以化顽痰，再服2剂。

3月9日五诊：诉头痛大减，痰量明显减少，神识清楚，能进饮食，吸氧停止，二便如常，惟视物模糊不清，舌质略红、苔黄，黑苔已退，脉弦而缓，BP：160/70 mmHg，此时痰热已清，而肝风未熄、肝阴不足，治以平肝熄风、滋阴清热。处方：石决明(先煎)、瓜萎各15 g，玄参、丹参、草决明、茯苓各9 g，赤芍、菊花、秦艽、天麻各6 g，酒黄连、生甘草各3 g，竹茹4.5 g。2剂。

3月12日六诊：饮食增加，疲乏无力，视物成双，且模糊不清，舌略红、苔中黄糙，脉弦而缓。将上方赤芍改为焦栀子，酒黄连改为麦冬，竹茹改为桑叶。3剂。

3月19日七诊：复视有所减轻，视物仍模糊，已能起坐，纳食大增，咯痰爽利，大便干燥，舌苔薄白略带黄，脉缓和。患者已进入恢复阶段，乃以上方或加生地黄、夏枯草，或加天冬、牛膝、潼蒺藜、泽泻，连服4剂。

3月22日八诊：患者恢复良好，头目清爽，复视消失，视物清楚，能下床活动，纳佳，小便正常，大便干，3天未解，舌质转淡，苔黄已退，脉缓略弦，拟益气通络活血，予补阳还五汤加减。处方：生黄芪30 g，生地黄、石决明各15 g，天冬、当归、白芍各9 g，川芎、牛膝、天麻、菊花、元明粉(冲服)各6 g，桃仁4.5 g，红花2.4g，生甘草3 g。

3月25日九诊：药后大便已解，仍感起则头眩，疲乏，余无所苦，脉舌如常，乃以上方去元明粉，加草决明15 g，服5剂后，停药，调养而愈。

按：经云：“阳气者，烦劳则张”，患者年近花甲，本体弱气虚，复因劳累，阳气张扬，阴血暗耗，更因气郁不疏而化火，致阳升风动，挟痰挟火上逆而见头晕头痛，项强面赤，挟胃气上逆则呕恶。初治肝风未熄，痰火未清，气血上逆痰热胶结，蒙蔽清窍而成中风中脏腑之危证。神昏、目合、痰鸣、鼻鼾为神机内闭之症；遗溺欲大便、汗多呵欠为元气欲脱之兆；病危变速，恐内闭外脱，有阴阳离决之势，则危甚矣。然本案虽有年老体弱，元气欲脱之象，但脉弦大，舌红苔黄，故风动痰热内闭、气血逆乱才是本案病机之重点，王主任紧扣病机，予以羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、菊花、白芍平肝熄风清热，胆南星、半夏、石菖蒲、橘红、姜汁、竹沥以涤痰开窍醒神，妙在本病早期即抓住气血逆乱失和之病机，使用了和血之桃仁、赤芍，为以后康复打下了基础。虽药尚未服毕而病更危殆，亦坚守法度，不改初衷，终使药后神识渐清，转危为安。其后谨守病机，步步为营，随症变化加减，或补益肝肾，或益气阴、通腑气，而清热化痰、平肝熄风、和血通络则贯串始终，直至病愈。

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）11-0167-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.073

2016-06-09

甘肃省自然科学基金项目（1308RJZE298）

葛健文（1955-），男，主任医师，研究方向：神经内科疾病及内科疑难杂症的中西医结合诊治。

马小军，E-mail：maxiaojun@sina.com。