右美托咪啶复合氯胺酮麻醉在先天性心脏病患儿心导管介入诊疗中的应用效果

刘文伟 陆健君

(广西中医药大学第一附属医院麻醉科，南宁市 530012，E-mail：1016462261@qq.com)

临床创新

右美托咪啶复合氯胺酮麻醉在先天性心脏病患儿心导管介入诊疗中的应用效果

刘文伟 陆健君

(广西中医药大学第一附属医院麻醉科，南宁市 530012，E-mail：1016462261@qq.com)

目的 评价右美托咪啶复合氯胺酮在先天性心脏病患儿心导管介入诊疗中的应用效果。方法 60例先天性心脏病需行导管介入治疗患儿，随机分为氯胺酮组和联合组，每组30例。联合组入室前肌注氯胺酮，入窒后连续泵注右美托咪啶及氯胺酮；氯胺酮组入室前肌注氯胺酮及长托宁，然后连续输注氯胺酮。观察两组患者诱导前、诱导后、切皮时、术中及手术结束时的心率、血压；记录氯胺酮总用量、苏醒时间及不良反应。结果 两组心率、血压均有随观察时间变化的趋势(P<0.05)；两组心率、血压比较，差异有统计学意义(P<0.05)，诱导后联合组的心率及血压均低于氯胺酮组。与氯胺酮组比较，联合组氯胺酮总用量少、苏醒时间短、术后不良反应少(P<0.05)。结论 右美托咪啶复合氯胺酮应用于先天性心脏病患儿心导管诊疗时麻醉效果好，可控性强，不良反应少，患儿的血流动力学相对平稳。

先天性心脏病；心导管术；右美托咪啶；氯胺酮；血流动力学；不良反应

心导管介入检查或治疗应用广泛，为术中治疗提供更为直观的依据；而心导管介入治疗有创伤小、术后恢复快等特点，已成为治疗先天性心脏病的首选方法。大多数小儿心导管检查或治疗时间短，手术应激小，多可以在非气管插管下麻醉后进行手术。手术操作时需精细、准确，且需患儿安静并达到无痛等，这对麻醉医师提出了更高的要求。右美托咪啶为强效、高选择性肾上腺素α2受体激动药，镇静作用强，具有抗交感神经兴奋且对呼吸无抑制作用的特点，能增加围术期血流动力学稳定性，并减少麻醉药及镇静药用量[1]。氯胺酮对呼吸抑制作用轻微，以往常用于心导管检查或治疗，但其副作用多，限制了其单独使用的价值。本文观察右美托咪啶复合氯胺酮麻醉在小儿先天性心脏病心导管检查中的应用效果，旨在为临床心导管麻醉提供更好的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年6月至2014年6月在我院接受心导管检查、治疗的先天性心脏病患儿60例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～72个月，体重8～22 kg。采用随机数字表法分为两组，每组30例。联合组男16例，女14例，年龄(42.1±12.3)个月，体重(18.3±6.3)kg；动脉导管未闭8例、室间隔缺损10例、房间隔缺损12例。氯胺酮组男15例，女15例，年龄(40.0±14.1)个月，体重(20.2±4.0)kg；动脉导管未闭9例、室间隔缺损11例、房间隔缺损10例。两组患儿术前均排除肺动脉高压、发绀、上呼吸道感染或肺部感染等。两组性别、年龄、体重、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。1.2 麻醉方法 术前常规禁食6 h，禁饮4 h以上。备好麻醉机、心脏除颤器、气管插管等设备及麻醉和抢救药品。监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压及脑电双谱指数；开放外周静脉后给患儿静滴适量5%葡萄糖溶液。联合组入室前肌注氯胺酮8～10 mg/kg，开放外周静脉后泵注右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093)0.8 μg/(kg·min)，氯胺酮(福建古田药业有限公司，国药准字H35020148)1～2 mg/(kg·h)。氯胺酮组入室前肌注氯胺酮8～10 mg/kg+长托宁(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606)0.05 mg/kg，随后以2～4 mg/(kg·h)连续输注氯胺酮。术中观察脑电双谱指数或肢体活动情况，酌情调右美托咪啶和氯胺酮用量。给予鼻导管或面罩吸氧5～8 L/min。氯胺酮组有1例PDA患儿术中因导管刺激引起肺动脉痉挛，出现急性肺动脉高压及缺氧症状，术中改气管插管全身麻醉，给予地塞米松、氨茶碱等处理，患儿情况好转，手术顺利完成，送ICU观察治疗，脱机后回病房，未纳入后续统计分析。其余患儿术后均入住麻醉恢复室观察至患儿完全清醒后送回病房。

1.3 导管介入检查、治疗方法 先穿刺股动、静脉，置入左、右心导管，然后造影检查，再次确诊先天性心脏病的类型，以确定心导管介入治疗的适应证。通过导管将封堵器送至缺损处，然后撑开固定，以达到封堵缺损的目的。

1.4 观察指标 记录两组患者诱导前(入室前15 min)、诱导后15 min、切皮时、术中(手术开始后15 min)及手术结束时的心率(heart rate，HR)、血压；记录氯胺酮总用量、苏醒时间及不良反应。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿各时点心率、血压比较 两组HR有随观察时间变化的趋势(F时间=417.30，P时间<0.001)；两组HR比较，差异有统计学意义(F组间=19.91，P组间=0.030)，诱导后联合组HR低于氯胺酮组；分组与时间有交互效应(F交互=473.89，P交互<0.001)。两组SBP有随观察时间变化的趋势(F时间=10 453.22，P时间=0.007)；联合组SBP低于氯胺酮组(F组间=30.487，P组间=0.005)；分组与时间有交互效应(F交互=28.745，P交互=0.005)。两组DBP有随观察时间变化的趋势(F时间=990.43.22，P时间=0.001)；两组DBP比较，差异有统计学意义(F组间=8.93，P组间=0.048)，诱导后联合组DBP低于氯胺酮组；分组与时间有交互效应(F交互=1 221.85，P交互=0.001)。见表1。

表1 两组患儿各时段血流动力学比较(x±s)

2.2 两组苏醒时间、氯胺酮总量比较 与氯胺酮组比较，联合组苏醒时间短、氯胺酮用量少(P<0.05)。见表2。

表2 两组苏醒时间、氯胺酮用量比较(x±s)

2.3 两组不良反应比较 联合组术后出现恶心、呕吐各1例，无谵妄躁动、寒战等，不良反应发生率为6.7%(2/30)；氯胺酮组术后出现恶心5例，呕吐3例，谵妄躁动7例，寒战6例，不良反应发生率为72.4%(21/29)，氯胺酮组术后不良反应发生率高于联合组(χ2=5.433，P=0.020)。

3 讨 论

小儿行心导管检查，手术创口小、时间短，麻醉一般选择非气管插管下全身麻醉。在导管通过心室或缺损处时，如操作粗暴或麻醉过浅，容易引起室性心律失常及血流动力学的变化，因此术中术者操作动作应轻柔，麻醉要求维持一定的深度。氯胺酮是目前唯一有镇痛作用的非阿片类静脉麻醉药，被广泛应用于小儿麻醉，具有镇静完全、镇痛作用强、术中可以保留自主呼吸等优点。由于氯胺酮能直接兴奋中枢交感神经系统，故能增快心率、升高血压、增加心排血量，有利于维持循环稳定，常用于小儿非气管插管的各种浅表、短小手术的全身麻醉。但使用时可产生剂量相关性的不良反应，如幻觉、视觉模糊、谵妄及呼吸抑制等；且大剂量氯胺酮可使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加、抑制呼吸、兴奋心血管系统、苏醒延迟和苏醒期躁动。而小儿年龄越小，对氯胺酮反应越差，麻醉的可控性越差。单纯使用氯胺酮时，术中常需多次追加剂量才能达到满意效果，麻醉管理困难，也会导致氯胺酮在体内大量蓄积，出现患儿术后苏醒延迟[2]。因此，目前多联合其他麻醉药，减少其用量，降低其不良反应。右美托咪啶是一种强效、高选择性α2受体激动药，有镇静和镇痛作用，可维持血流动力学稳定，对呼吸影响小。

本文两组患儿入室前肌注氯胺酮，氯胺酮组患儿加用长托宁。右美托咪啶具有抑制腺体作用，由于右美托咪啶组不肌注长托宁。两组患儿肌注氯胺酮入睡后，诱导前监测的血压、HR比较相差不大(P>0.05)；由于氯胺酮因能直接兴奋中枢交感神经系统，使心率增快、血压升高，因此在诱导后，氯胺酮组的HR及血压明显高于联合组(P<0.05)。这提示联合组诱导后静脉持续泵入右美托咪啶，使得术中患儿血流动力学更稳定，其原因是右美托咪啶可抑制血压升高、心率加快等应激反应。Walker等[3]报告使用右美托咪啶0.5 μg/(kg·min)时，只产生过度镇静效应，并未出现高血压或严重的心动过缓。有研究表明缓慢给予右美托咪啶负荷量，可以避免血流动力学异常改变[4]。为了避免血流动力学改变，本研究中联合组患儿并未使用负荷量；但为了避免麻醉过浅或手术操作而引起血流动力学改变，术中右美托咪啶用量维持在0.8 μg/(kg·min)，所有患儿均未出现体动。Heard等[5]使用右美托咪啶负荷量1 μg/kg，随后以0.5 μg/(kg·min)连续输注，20例患儿均未出现体动。Ülgey等[6]研究发现将右美托咪啶联合氯胺酮用于小儿心导管术可降低患儿心率及气道支持比例，并可缩短术后苏醒时间，减少患儿术中肢体移动，更有利于血流动力学平稳。本研究结果也显示，联合组苏醒时间短，氯胺酮总用量少，提示右美托咪啶联合氯胺酮麻醉可以提高苏醒质量，减少氯胺酮的用量。总之，小儿行心导管插入术时，应在不影响呼吸的前提下进行深度镇静，以保证操作的安全性与精确性。

恶心呕吐、谵妄、躁动及寒战均是小儿术后常见并发症。有学者报告应用右美托咪定可以降低术后恶心呕吐的发生率[7]。Blaine Easley等[8]报告术后静脉泵人右美托咪啶可防治术后寒战。右美托咪啶具有止涎、抗寒战、镇痛、利尿、抗焦虑等作用[8-9]，并且对呼吸无抑制作用等[10-11]。本文联合组术后恶心、呕吐发生率低于氯胺酮组(P<0.05)，提示右美托咪啶复合氯胺酮进行麻醉时不良反应少。

综上所述，右美托咪啶复合氯胺酮用于小儿心导管检查麻醉效果好，可控性强，不良反应少，术中血流动力学相对平稳。

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刘文伟(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：心血管麻醉和麻醉镇痛。

陆健君(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向：心血管麻醉和麻醉镇痛，E-mail：lujjdd082@yahoo.com.cn。

R 541.1

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0253-4304(2016)12-1451-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.34

2016-06-26

2016-09-06)