局部麻醉与全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床效果对比

林 锋 马亦飞 张惠琴

(1 贵州医科大学，2 贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，贵阳市 550004，E-mail：824468079@qq.com)

论著·临床研究

局部麻醉与全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床效果对比

林 锋1，2马亦飞2张惠琴2

(1 贵州医科大学，2 贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，贵阳市 550004，E-mail：824468079@qq.com)

目的 对比局部麻醉与全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床效果。方法 慢性鼻-鼻窦炎病变不超过中鼻甲基板、需行鼻内镜手术的患者200例，按随机数字表法分为局麻组和全麻组，各100例，分别在局部麻醉、全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术，比较两组术中出血量、手术时间、麻醉效果、手术并发症发生率、术后鼻腔渗血量、术后麻醉不良反应发生率、术后疼痛度、住院费用、患者评价、术后3个月近期疗效等。结果 局麻组手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后鼻腔渗血量、术后麻醉不良反应发生率、住院费用、术后疼痛评分均少于或低于全麻组(P<0.05)。两组患者评价得分比较、麻醉效果、术后3个月近期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在局部麻醉与全身麻醉下鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的麻醉效果、近期疗效相当，且局部麻醉手术时间短、术中出血量少，术后并发症及不良反应少，疼痛轻、费用低。

慢性鼻-鼻窦炎；局部麻醉；全身麻醉；鼻内镜；鼻窦手术

慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔黏膜与鼻窦的慢性炎症疾病，病程>3个月[1]，是耳鼻喉科常见疾病。经药物治疗症状改善不满意的慢性鼻-鼻窦炎者，均应考虑手术治疗。随着功能性鼻内镜的迅速发展，鼻内镜下手术替代了传统的鼻窦外科手术，但术中采用的麻醉方式一直在学术界存在异议[2-4]。目前多数医生重视麻醉效果及患者配合度，却忽略了麻醉后的不良反应及术后患者的舒适度。目前，全身麻醉下进行功能性鼻内镜手术是临床的首选方式。随着鼻内镜手术设备及器械的改进、手术技巧的进步、局部麻醉技术的提高，局部麻醉的可行性及优点又重新被学者们审视。本研究分析局部麻醉与全身麻醉下进行鼻内镜手术的临床效果，旨在探讨更合理的鼻内镜鼻窦手术麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月至2015年10月贵州医科大学附属医院收治的慢性鼻-鼻窦炎患者200例，病变均不超过中鼻甲基板，均需要行鼻内镜手术，诊断均符合慢性鼻-鼻窦炎诊断标准[1]。排除恶病质者，严重心、脑、肾等重要器官病变者。将200例患者按随机数字表法分为局麻组和全麻组，各100例。局麻组男69例，女31例；年龄20～68(41.4±3.3)岁；单侧病变10例，双侧病变90例；病程0.3～12.0(2.2±0.6)年。全麻组男66例，女34例；年龄22～70(43.6±3.9)；单侧病变8例，双侧病变92例；病程0.3～12.0(2.3±0.5)年。两组的性别、年龄、病变侧别等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均给予辅舒良喷鼻，2次/d，每侧鼻孔1喷1次；口服鼻渊通窍颗粒，3次/d，15 g/次；口服桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)，3次/d，0.3 g/次；静脉滴注头孢呋辛钠注射液，1.25 g/次，1次/8 h，伴有鼻息肉患者予口服强的松6 mg/次，1次/d。术前0.5 h静脉推注2 U尖吻蝮蛇血凝酶。

1.2.1 局麻组：1%丁卡因20 ml+0.1%肾上腺素4 ml混合液棉片填塞鼻腔3次，每次间隔5 min，填塞部位为中鼻道、嗅裂、鼻顶、总鼻道、下鼻道、鼻中隔黏膜等。表面麻醉后用1%利多卡因+0.1%肾上腺素(20 ml利多卡因配8滴0.1%肾上腺素)适量注射于钩突切口周围、上颌窦开口处的黏膜下、息肉处、中鼻道后段黏膜下、中鼻甲后内侧缘、鼻丘部，如需行鼻甲部分切除，于鼻甲黏膜下注射上述局麻药。术中监测血压、血氧饱和度以及心电图。手术结束后家属搀扶患者回病房。

1.2.2 全麻组：采用静脉+气管插管吸入复合麻醉。手术前0.5 h阿托品0.5 mg肌注。丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼0.03 g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg麻醉诱导下气管插管。插管后给予吸入七氟烷 2%～3%。持续微量泵静脉给丙泊酚5 mg/(kg·h)，芬太尼0.3 μg/(kg·min)维持。手术前生理盐水20 ml+0.1%肾上腺素4 ml混合液棉片填塞鼻腔3次，每次间隔5 min，以便充分收缩鼻腔黏膜。填塞部位同局麻组。术中麻醉监测呼吸、心电图、血压、血氧饱和度。

1.3 手术方法 两组均按照功能性鼻窦手术原则[5]进行手术，并给予可吸收性纳吸棉填塞。术后给予止血、抗感染常规处理；口服鼻渊通窍颗粒，3次/d，15 g/次；口服桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)，3次/d，0.3 g/次。术后48～72 h给予鼻腔清洗，辅舒良喷鼻，2次/d，每侧鼻孔1喷1次。出院后坚持每天自行冲洗鼻腔≥1次，继续口服鼻渊通窍颗粒、桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)及辅舒良喷鼻。术后3个月内，每个月回院鼻内镜复查1次。

1.4 观察指标

1.4.1 术中出血量、术后鼻腔渗血量及手术时间：手术开始前接上干净负压吸引瓶，术毕把台上的液体倒入负压吸引瓶中，术中鼻腔填塞纱条，每条以1 ml计算。术中出血量(ml)=负压吸引瓶中的量(ml)-手术台上用的液体量(ml)+填塞纱条数目(ml)。术后患者鼻腔渗量：患者术后回病房至拔除鼻腔填塞物时间段内，每位患者使用相同规格抽纸沾血的数量，每张抽纸以1 ml计算，若患者出现术后出血需要再次填塞，该次出血量记为50 ml。手术时间：从鼻腔棉片填塞结束开始至手术结束鼻部填塞纳吸棉为止。

1.4.2 麻醉效果有效率比较：本研究采用手术医师客观评价法[6]：麻醉完全为患者无疼痛感，无痛苦表情；麻醉良好为患者有轻微不适感，但手术可顺利进行；麻醉有效为患者感觉疼痛，有痛苦表情，但可忍受手术；麻醉失败为患者感觉剧烈疼痛，无法忍受。

1.4.3 手术并发症、术后患者疼痛及术后不良反应：术后疼痛均采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评估[7]，在纸上画一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度，并于术后6 h、12 h、18 h、24 h、30 h、36 h、48 h分别作评估，并取其平均分数。术后不良反应包括恶心、呕吐等。手术并发症：手术中出血过多(200 ml以上或需要输血)，手术中损伤眶底板、触及眶筋膜、眼运动肌、视神经所致的眼并发症，损伤脑膜引起的脑脊液鼻漏等脑并发症，术后再发鼻腔大出血或反复鼻腔填塞无效，需再次内镜下止血。

1.4.4 住院费用、术后3个月近期疗效及患者评价：住院费用以患者办理出院时的总费用为主。以术后第3个月复查结果评定近期疗效。疗效评定标准参照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》[1]，分为治愈、好转、无效。总有效=治愈+好转。术后第3个月完成复查后每位患者填写对此次手术的总体评价，满分为10分，其中9～10分为优，6～8良好，<6分为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中、术后情况及住院费用、患者评价比较 局麻组手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后鼻腔渗血量、术后不良反应发生率、住院费用、术后VAS评分均少于或低于全麻组(P<0.05)。两组患者评价得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中、术后情况及住院费用、患者评价比较

注：*P为确切概率法计算得出。

2.2 两组术后3个月近期疗效比较 两组术后3个月近期疗效比较，差异无统计学意义(u=-0.614，P=0.539)。见表2。

表2 两组术后3个月近期疗效比较(n，%)

2.3 两组麻醉效果有效率比较 两组麻醉效果比较，差异无统计学意义(u=3.050，P=0.081)。见表3。

表3 两组麻醉效果比较(n，%)

3 讨 论

由于功能性鼻内镜鼻窦手术的迅速发展，其已成为目前鼻窦手术的首选术式[5]。合适的麻醉方式对鼻内镜鼻窦手术的顺利进行起重要作用。鼻内镜术中出血导致术中解剖结构不清楚，影响手术视野清晰度，是鼻内镜手术进程慢的最主要因素。鼻内镜手术中出血与多种因素有关，麻醉方式是其中一个重要影响因素[8]。本文结果显示，全麻组术中出血量明显多于局麻组(P<0.05)，且手术时间明显长于局麻组(P<0.05)，可能与局部麻醉时配合使用肾上腺素引起收缩鼻黏膜血管，减少术中出血有关；还可能与局部麻醉时肌肉高度紧张、减少术中出血有关。全身麻醉使用的麻醉药如七氟烷、丙泊酚等均有扩血管作用，且全身麻醉有抑制交感活性、使外周血管扩张、拮抗肾上腺素的作用，鼻黏膜血管丰富，多为末梢血管，自身收缩能力差，因此出血量明显较局部麻醉增多。出血量增多容易污染鼻内镜面，影响术野，阻碍手术进程，导致手术时间延长，而手术时间延长又导致术中出血量增加，如此便会形成恶性循环。这与肖建新等[9]报告的结果一致。鼻内镜术中出血过多既是手术并发症，也是导致并发症的主要原因。术中出血过多造成术中解剖结构显示不清楚，影响手术视野清晰度，使操作具有盲目性，在操作深部区域时更容易发生严重并发症。

全身麻醉时由手术操作导致的早期并发症不能被及时发现，只能待患者完全清醒后才能发现，失去了最佳处理时机，而局部麻醉的患者处于清醒状态，术中可以通过患者的反应判断手术的深度，避免发生并发症。本文结果显示，全麻组并发症发生率为8.00%，明显高于局麻组的1.00%，与张扬等[10]报告的全身麻醉和局部麻醉并发症发生率(分别为16.2%、1.9%)相似。

本文全麻组术后鼻腔渗血量较局麻组多(P<0.05)，可能与术后短时间内全麻药物没有完全代谢，仍具有扩张血管作用有关。本文结果显示，全麻组术后不良反应发生率明显高于局麻组(P<0.05)。这是因为全身麻醉对于全身重要器官及系统的影响大于局部麻醉，术后患者均出现不同程度的恶心、呕吐等不良反应。全麻手术者术后对疼痛耐受力也较局麻者差，本研究显示局麻组术后VAS评分明显低于全麻组(P<0.05)，这可能与患者在术中已经适应了疼痛，而全身麻醉手术患者待其全麻药效减退后对疼痛极度不能适应有关。

局部麻醉手术镇痛效果虽然没有全身麻醉好，但随着局部麻醉技术的提高及手术过程中可以反复表面麻醉的局部麻醉方式，其麻醉效果仍较好。本文结果显示，两组麻醉效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。局麻组基本上都能配合完成手术，仅有极少患者不能配合完成，这与该类患者精神高度紧张有关。本文结果显示，两组术后3个月近期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与李劲松等[11]报告麻醉方式对术后疗效无明显影响的结果相符，提示麻醉方式并不是影响手术效果的主要因素。本研究中疗效不好的患者均因其术后没有重视鼻腔鼻窦冲洗及术后用药有关。但本研究仅观察术后3个月的近期疗效，对于两组的远期治疗效果是否存在差异，需要进一步随访观察。

综上所述，全身麻醉患者配合好，但在局部麻醉与全身麻醉下鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的麻醉效果、近期疗效相当，且局部麻醉手术时间短、术中出血量少，术后并发症、鼻腔渗血及不良反应少，疼痛轻、费用低。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-95.

[3] 胡建文,曾一民,杨国存.内镜鼻窦手术中的麻醉问题[J].温州医学院学报,2003,33(2):116-117.

[4] Howden J,McCluskey P,O′Sullivan G,et al.Assisted local anaesthesia for endoscopic dacryocystorhinostomy [J].Clin Experiment Ophthalmol,2007,35(3):256-261.

[5] Rosenstiel DB,Sillers MJ.The long-term results of functional endoscopic sinus surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2000,8(1):27-31.

[6] 陈绍洋,张英民,马玉林,等.鼻内窥镜手术麻醉方法初探[J].陕西医学杂志,1999,28(8):494-495.

[7] 宗行万之助.疼痛的估价—用特殊的视觉模拟评分法作参考(VAS)[J].疼痛学杂志,1994,2(4):153.

[8] 李 源,许 庚.内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):9-12.

[9] 肖建新,杨承祥.内镜鼻窦手术中出血与麻醉方式的关系[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(1):43-45.

[10]张 扬,徐先荣,马晓莉.鼻内镜手术并发症与麻醉方式的相关性[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(8):356-358.

[11]李劲松,李朝军,兰志红,等.局麻和全麻下施行鼻内窥镜手术的临床效果对比观察[J].重庆医学,2010,39(11):1 405-1 406,1 408.

Comparison of clinical efficacy between local anesthesia and general anesthesia in endoscopic sinus surgery for chronic rhino-sinusitis

LINFeng1,2,MAYi-fei2,ZHANGHui-qing2

(1GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China;2DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

Objective To compare the clinical efficacy between local anesthesia and general anesthesia in endoscopic sinus surgery for chronic rhino-sinusitis.Methods Two hundred patients with chronic rhino-sinusitis,whose lesions were not beyond the middle nasal methyl plate,required the endoscopic sinus surgeries.The patients were divided into local anesthesia group and general anesthesia group using random number table,with 100 cases in each group.Local anesthesia group and general anesthesia group underwent endoscopic sinus surgery under local anesthesia and general anesthesia respectively.The intraoperative blood loss,operative duration,anesthesia efficacy,incidence of surgical complications,volume of postoperative nasal errhysis,incidence of postoperative anesthesia adverse reactions,postoperative pain,hospitalized cost,patient′s evaluation,short-term efficacy after three months of surgery were compared between two groups.Results The operative duration,intraoperative blood loss,incidence of surgical complications,volume of postoperative nasal errhysis,incidence of postoperative anesthesia adverse reactions,hospitalized cost,postoperative pain score of local anesthesia group were lower or less than those of general anesthesia group(P<0.05).There was no significant difference in the patient′s evaluation,anesthesia efficacy or short-term efficacy after three months of surgery between two groups(P>0.05).Conclusion For chronic rhino-sinusitis,the endoscopic sinus surgery under local anesthesia obtains similar anesthesia efficacy and short-term efficacy after three months of surgery as the surgery under general anesthesia.And it has shorter operative duration,less intraoperative blood loss,lower incidences of postoperative complications and anesthesia adverse reactions after surgery,and less postoperative pain and hospitalized cost.

Chronic rhino-sinusitis,Local anesthesia,General anesthesia,Nasal endoscope,Sinus surgery

林锋(1989～)男，在读硕士研究生，研究方向：耳鼻喉咽头颈外科。

张惠琴(1956～)女，本科，主任医师、教授，研究方向：耳鼻咽喉头颈外科，E-mail：13985028287@163.com。

R 765.41

A

0253-4304(2016)03-0339-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.12

2015-11-16

2016-02-18)