含强化精氨酸的肠内营养支持辅助治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床疗效

刘 博

(河北省邯郸市中心医院东区急诊外一科，邯郸市 056008，E-mail：310655366@qq.com)

论著·临床研究

含强化精氨酸的肠内营养支持辅助治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床疗效

刘 博

(河北省邯郸市中心医院东区急诊外一科，邯郸市 056008，E-mail：310655366@qq.com)

目的 观察含强化精氨酸的肠内营养支持辅助治疗高脂血症性急性胰腺炎(HAP)的临床疗效。方法 将70例HAP患者随机分为观察组和对照组各35例，两组均给予急性胰腺炎规范化治疗，同时对照组给予肠外营养支持，观察组先给予肠外营养支持，后经空肠营养管给予含强化精氨酸的肠内营养支持。观察两组患者腹部体征缓解所需时间和血、尿淀粉酶恢复正常所需时间；比较两组患者治疗前及治疗14 d后营养指标、体液免疫指标、细胞免疫指标和炎症反应指标水平。结果 观察组腹痛、腹胀缓解所需时间及血、尿淀粉酶恢复正常所需时间均短于对照组(P<0.05)。治疗14 d后，两组血清白蛋白、前白蛋白、IgA、IgG、IgM、淋巴细胞总数、CD3、CD4水平均较前升高(P<0.05)，且观察组以上指标均高于对照组(P<0.05)；两组C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平均较前下降(P<0.05)，且观察组以上指标均低于对照组(P<0.05)。结论 含强化精氨酸的肠内营养支持辅助治疗HAP能更加有效地缓解患者临床症状、改善营养状况及免疫功能、降低患者急性反应期炎症反应，预后和提高临床疗效更佳。

高脂血症性急性胰腺炎；肠内营养；精氨酸；营养指标；免疫功能；炎症反应

高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)是由高脂血症引起的一种临床常见的急腹症，临床上给予急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)综合治疗，其中营养支持治疗尤其重要。《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》[1]提出早期给予患者肠内营养(enteral nutrition，EN)支持可获得很好的治疗效果，在患者肠道功能恢复后可尽早对患者实施EN，这对改善临床预后意义重大。在肠内营养液中添加精氨酸等活性成分可起到调节免疫系统的作用。有研究显示，免疫营养组件强化的EN治疗可降低炎症反应、促进免疫功能恢复，同时改善患者营养状况，从而减少并发症发生[2]。我们对HAP患者采取早期给予添加免疫增强组件精氨酸的EN支持治疗，观察患者腹部体征缓解时间、实验室指标恢复正常时间及患者营养指标、免疫指标、炎症反应指标、细胞因子等的变化情况，以评价该支持疗法对HAP的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2013年1月至2015年12月急诊外科收治的HAP患者70例，入选标准：(1)年龄小于65岁的成年患者；(2)入院时生命体征平稳，神志清楚，可沟通表达；(3)符合HAP诊断标准[3]；(4)患者知情同意并签署同意书。排除标准：(1)肿瘤患者；(2)入院时存在严重心、脑、肝、肾等疾病或合并其他严重慢性疾病，影响临床观察者；(3)神志不清、不能用语言进行交流者或有其他精神疾患；(4)半年内曾使用免疫抑制剂及其他含精氨酸的制剂；(5)胃肠功能障碍，入院后3 d内肠功能未恢复者。按随机数字表将患者分为观察组及对照组各35例。观察组男性20例、女性15例，年龄30～62岁，中位年龄46.6岁，治疗前血TG水平(12.2±3.7)mmol/L。对照组男性18例、女性17例，年龄28～63岁，中位年龄45.3岁，治疗前血TG水平(12.4±4.1)mmol/L。两组年龄、性别、TG水平等资料比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意，自愿受试。

1.2 诊断标准 HAP诊断标准参照文献[3]：(1)具有AP的临床表现，如：腹痛、恶心和发热等症状。(2)治疗前的血清TG值≥11.3 mmol/L；或TG水平为5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜状，并且排除其他致病因素。(3)具有影像学(CT、超声)诊断证据，特别是在血清呈乳糜状无法行生化检查时。(4)排除其他致病因素，如胆道结石、嗜酒、肿瘤、缺血、Oddi括约肌功能障碍、药物和细菌病毒感染等。

1.3 营养支持方法 所有患者入院后给予AP规范化治疗，包括留置胃管持续减压、禁食禁饮、控制感染、抑制胃酸及胰酶分泌、监测生命体征、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。对照组留置中心静脉导管，给予肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持，输注卡文注射液(华瑞制药公司，规格为1 440 ml/袋，总能量1 000 kal)，1袋/d，静脉滴速100 ml/h，约15 h内持续匀速滴完，14 d后逐步经口进食半流饮食，停用PN。观察组先给予PN治疗，方法及剂量同对照组，35例患者均于入院第2～3天确认肠功能恢复(规律的肠蠕动、可闻及肠鸣音、排便或排气)后，开始改为EN支持。于床旁在鼻胃镜引导下置入鼻空肠营养管至Treitz韧带下20～30 cm处，重新留置胃管以进行EN。EN支持选用肠内营养混悬液[能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司，规格：1 kcal/ml]，初始剂量为500 ml/d，同时添加免疫增强组件精氨酸粉剂(浙江海力生生物科技股份有限公司，规格：10 g/条)，10 g/d，一次性加入500 ml肠内营养液中，混合均匀，经空肠营养管滴入，滴速为50～60 ml/h，约10 h内持续匀速滴完。2～3 d内营养液逐步过渡到1 500 ml/d，精氨酸粉剂剂量不变，仍为10 g/d均匀混于肠内营养液内，经空肠营养管滴入，滴速逐步过渡到80～100 ml/h，约15 h内持续匀速滴完。14 d后患者逐步经口进食半流饮食，肠内营养液逐步减量为500 ml/d，过渡2～3 d停用肠内营养液。

1.4 观察指标 观察两组患者腹部体征(腹痛、腹胀)缓解所需时间和血、尿淀粉酶恢复正常所需时间；同时观察患者营养指标[血清白蛋白(albumin，ALB)和血清前白蛋白(prealbumin，PAB)]、免疫指标[血清IgA、IgG、IgM，淋巴细胞总数(total lymphocyte count，TLC)、T淋巴细胞亚群CD3及CD4] 及炎症反应指标[C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)]的变化情况。每次检测均抽取患者晨起空腹静脉血3 ml/管，共4管。标本以3 000 r/min离心10 min。血尿淀粉酶、ALB、PAB、CRP使用全自动生化分析仪(贝克曼 AU5400S)检测，血清IgA、IgG、IgM使用酶联免疫法检测，TLC、CD3及CD4使用流式细胞仪(美国BD公司)检测，TNF-α、IL-6使用放射免疫法(西安凯普 FM-2000/10)检测。1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者腹部体征及血尿淀粉酶恢复正常比较 观察组腹痛、腹胀缓解所需时间及血尿淀粉酶恢复正常时间均短于对照组 (P<0.05)，见表1。

表1 两组患者腹部体征及

2.2 两组治疗前后营养指标比较 两组患者治疗前血清ALB和血清 PAB比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。治疗14 d后，两组患者ALB和PAB均较治疗前升高(P<0.05)，且观察组以上指标均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后营养指标比较(x±s)

2.3 两组治疗前后免疫指标比较 两组患者治疗前体液免疫指标(IgA、IgG、IgM)及细胞免疫指标(TLC、CD3、CD4)比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。治疗14 d后，两组患者的IgA、IgG、IgM、TLC、CD3及CD4均较治疗前升高(P<0.05)，且观察组以上指标均高于对照组 (P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫指标比较(x±s)

续表3

2.4 两组治疗前后炎症反应指标比较 两组患者治疗前CRP、TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。治疗14 d后，两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均较前下降(P<0.05)，且观察组的CRP、TNF-α、IL-6低于对照组 (P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后炎症反应指标比较(x±s)

3 讨 论

高脂血症可促发或加重胰腺炎，是AP的常见病因之一[4]。HAP患者发展为重症的比例、器官衰竭的发生率和复发率均高于其他原因所致的胰腺炎患者[5]。多数HAP患者存在全身高代谢反应及严重应激状态，继而出现不同程度的营养不良和免疫功能抑制，进而导致病情加重。近年来添加精氨酸的免疫型EN支持起到特殊营养物质的功效，其可改善患者营养状况及免疫功能，降低感染风险，减少并发症[6]。在临床治疗中尽早给予EN可使患者受益更多，而在患者恢复排气、疼痛缓解及充分的液体复苏后应尽快采取EN，可起到保护肝脏功能的目的，同时可促进患者自体蛋白质合成、降低胰腺炎症应激状态机体的高分解代谢反应[7-8]。

精氨酸作为必需氨基酸参与蛋白质合成、组织修复，可促进切口愈合、降低感染风险，通过改善病患机体的细胞免疫功能和体液免疫功能，进而调控机体免疫反应[9]。严重的疾病导致患者处于应激状态，处于疾病状态使机体需求精氨酸急剧增加，进而需要外源添加补充。精氨酸具有改善人体生理代谢、促进体内蛋白质生物合成、维持正常的氮平衡，并有增加体内淋巴细胞总数等功能。精氨酸基本在小肠的上皮细胞合成，因此，本研究经鼻空肠营养管给予免疫型肠内营养更加符合生理环境。周斌等[10]的研究结果显示，精氨酸具有免疫调节作用，给予强化精氨酸的肠内营养可以明显改善患者的营养状况，促进免疫功能恢复，减轻机体组织的炎症反应，促进患者机体的恢复。

本研究结果显示，观察组腹痛、腹胀缓解时间及血、尿淀粉酶恢复正常时间均短于对照组(P<0.05)，经治疗14d后，两组ALB和PAB均较前升高(P<0.05)，且观察组以上营养指标水平均高于对照组(P<0.05)。这提示与传统的静脉营养方式相比，给予添加精氨酸的免疫型EN支持不仅能够满足HAP患者的营养需求，还能更加有效缓解临床症状，改善患者营养状况。其原因主要考虑为肠内营养的方式更接近于人体生理环境，因而更加利于营养物质在肠道内的吸收，肠内营养液于肠道吸收通过门静脉系统进一步肝脏合成，从而为患者供给营养底物，与此同时又能满足胃肠道黏膜对各种营养的需求。这样在保持肠道内环境平衡的同时，又保持了肠道黏膜的完整性，从而达到缓解临床症状，改善营养状况，促进患者恢复的治疗目的。

研究结果亦显示，经治疗14 d后，观察组的体液免疫指标(血清IgA、IgG、IgM)及细胞免疫指标(TLC、CD3、CD4) 均较对照组升高(P<0.05)；观察组的炎症反应指标(CRP、TNF-α、IL-6)均较对照组下降显著(P<0.05)。这提示添加精氨酸的免疫型EN支持，HAP患者机体可获得更好的免疫状态，同时有效降低了体内的炎症反应，从而降低感染风险。分析其原因主要是精氨酸可提高应激状态下及健康个体的免疫功能，减轻应激状况对免疫功能的抑制，参与淋巴细胞代谢，具有免疫防御和免疫调节以及维持和保护肠道黏膜等功能。

综上所述，强化精氨酸的EN支持治疗HAP能更加有效缓解临床症状，改善营养状况及免疫功能，降低患者急性反应期炎症反应，从而改善预后、提高临床疗效，值得推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].中华肝胆外科杂志,2015,14(1):1-5.

[2] 李素芬,唐晓珍,程国姣,等.不同剂量强化精氨酸肠内营养对口腔头颈部恶性肿瘤患者营养状态及免疫功能的影响[J].广西医学,2015,37(2):166-168.

[3] 孙诚谊,潘耀振.高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展[J].世界华人消化杂志,2008,16(4):343-349.

[4] 黎 涛,石承先.高脂血症与急性胰腺炎的关系[J].贵州医药,2014,38(2):175-179.

[5] 黄 玲,彭小梅,唐业莹,等.血液灌流与透析滤过治疗重症高脂血症性急性胰腺炎的疗效及护理[J].广西医学,2014,36(11):1 668-1 669,1 672.

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[8] 刘 洁,任 佳,郭树彬.《2013年急性胰腺炎临床实践指南》回顾与解读[J].临床误诊误治,2015,28(4):84-87.

[9] 孟 捷,王莉,张文青.精氨酸强化的肠内营养对胃癌术后患者免疫营养的影响[J].中国现代医生,2012,50(10):48-50.

[10]周 斌,吴 伟,过高峰.强化精氨酸肠内营养对重症脑卒中患者营养状态及预后的影响[J].蚌埠医学院学报,2014,39(5):612-615.

Clinical efficacy of enteral nutrition containing fortifier arginine on adjuvant treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis

LIUBo

(TheFirstDepartmentofSurgicalEmergency,theCentralHospitalofHandanCity,Handan056008,China)

Objective To observe the clinical efficacy of enteral nutrition containing fortifier arginine on the treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis(HAP).Methods Seventy patients with HAP were randomly divided into observation group and control group,with 35 cases in each group.All patients were treated with conventional treatment for acute pancreatitis.Meanwhile,the control group received parenteral nutrition support,and the observation group received parenteral nutrition support at first and then received enteral nutrition containing fortifier arginine through jejunum feeding tube.After treatment,the durations for the remission of abdominal signs,and the normalization of blood and urine amylase were compared between the two groups.Before treatment and after 14 days of treatment,the nutritional indices,humoral immune indices,cellular immune indices and inflammation indices were compared between the two groups.Results The durations for the remission of abdominal pain and abdominal distension,and the normalization of blood and urine amylase were shorter in the observation group compared to the control group(P<0.05).After 14 days of treatment,the levels of serum albumin and prealbumin,IgA,IgG,IgM,total lymphocyte count,CD3 and CD4 increased in both groups(P<0.05),and the levels of these indices above in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05).After 14 days of treatment,the levels of C reactive protein,tumor necrosis factor-α,interleukin-6 decreased in both groups(P<0.05),the levels of these indices above in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion For the patients with HAP,enteral nutrition containing fortifier arginine can more effectively relieve clinical symptoms,improve the nutrition condition and immunological function,reduce the inflammation reaction during the acute period,thus can improve the prognosis and clinical efficacy.

Hyperlipidemic acute pancreatitis,Enteral nutrition,Arginine,Nutrition index,Immunologic function,Inflammation response

刘博(1978～)，男，硕士，副主任医师，主要研究方向：普通外科。

R 576.1

A

0253-4304(2016)12-1711-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.23

2016-06-30

2016-10-08)