术前肝血管3D重建联合术中区域血流阻断及持续性亚甲蓝染色辅助行精准肝切除术的临床效果

李 祯 刘昭明 许丙辉 齐双玉 姚 皓 郑少华 李恒力

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院1 介入科，2 肝胆外科，衡水市 053000，E-mail：lz33894487@sina.com)

论著·临床研究

术前肝血管3D重建联合术中区域血流阻断及持续性亚甲蓝染色辅助行精准肝切除术的临床效果

李 祯1刘昭明2许丙辉2齐双玉2姚 皓2郑少华2李恒力2

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院1 介入科，2 肝胆外科，衡水市 053000，E-mail：lz33894487@sina.com)

目的 评价术前肝血管3D重建联合术中区域血流阻断及持续性亚甲蓝染色辅助行精准肝切除术的临床效果。方法 选择52例原发性肝癌患者纳入研究组，术前实施肝血管成像3D重建、术中区域血流阻断并持续性亚甲蓝染色以辅助行精准肝切除术。同时选择52例原发性肝癌患者作为对照组，行常规肝切除术。对比两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率。检测两组患者术前、术后1 d、3 d及7 d的肝功能[血清谷草转氨酶(AST)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(Che)及总胆红素]及活化部分凝血活酶时间(APTT)。结果 全部病例手术成功。与对照组比较，研究组手术时间较长，但术中出血量及住院时间较少(P<0.05)。研究组术后并发症总发生率为11.54%，低于对照组的42.31%(P<0.05)。两组AST、Che及APTT均有随时间变化的趋势(P<0.05)，术后AST水平较前升高，Che水平较术前降低，而APTT较术前延长；但术后各时间点研究组AST低于对照组，而Che高于对照组，同时APTT短于对照组(P<0.05)。结论 术前肝血管成像3D重建联合术中区域血流阻断持续性亚甲蓝染色辅助行精准肝切除术可显著降低术后并发症，对患者术后肝功能及凝血功能的影响更小，有助于患者的术后恢复。

原发性肝癌；肝切除术；肝血管3维重建；区域血流阻断；亚甲蓝；染色

Clinical efficacy of accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular 3D reconstruction

我国肝细胞癌患者数量始终位于世界前列。由于近年来我国居民健康保健观念意识不断提高，各大医疗机构及企事业单位均大力推广定期体检，这使得许多肝癌患者在早期即能被检出并得到根治的机会。肝切除术是治疗肝癌的首选方法，然而由于各肝段之间无显著解剖学标志，使得肝癌根治术的手术切除界限难以精准地判断。肝脏血供丰富，手术过程中可能大量出血，若实施盲目钳夹切除可遗漏肿瘤残灶或切除范围过大、诱发肝脏内管道损伤，轻则导致患者术后长期肝功能难以恢复，重则诱发急性肝衰竭[1-3]。因此，近年来均主张对原发性肝癌患者实施精准肝切除[4-6]。随着影像学及介入造影技术的发展，这一理想化术式已在临床上得以逐步实现。我院近年来开展了双源CT下肝血管造影成像技术，对肝脏解剖形态作以术前的系统了解，并在手术过程中实施肝脏血流区域阻断，同时给予染色剂亚甲蓝标记切除范围的临床专项研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年4月至2015年7月我院收治的原发性肝癌患者52例。其中男性38例、女14例，年龄37～64岁。纳入标准：经肝CT增强扫描及肝穿刺病理活检确诊，且肝功能Child-Pugh分级均为A 级，经影像学检查及肝脏储备功能评估后符合精准肝切除的治疗标准。排除标准：严重心脑血管疾病、严重糖尿病、严重脏器功能不全、肝切除术禁忌证、合并有其他器官癌灶、晚期恶病质等不适宜纳入研究者。同时选取在我院实施常规肝切除术的52例原发性肝癌患者作为对照组，均经增强CT或病理穿刺确诊为肝癌，排除标准同研究组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究获得我院伦理委员会批准开展。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 研究组：本组肝癌患者均实施择期精准肝切除术，分为影像学构建评估及手术两部分。

1.2.1.1 影像学构建评估：术前实施肝脏双源CT(GE公司)扫描血管成像，对图像实施三维重建，随后对肝脏体积进行精细化测算。嘱患者检查前饮清水1 000 ml以使胃肠道充分充盈，建立肘正中静脉通道，常规留置套管针。对比剂应用非离子碘对比剂碘帕醇注射液[商品名：碘必乐；上海博莱科信谊药业有限责任公司分装生产，国药准字J20100025，规格为370 mg(I)/ml]，注射剂量为1.5 ml/kg。各扫描参数：管电压为120 kV，管电流为240～260 mA，螺距设定为0.6 mm，矩阵为512×512，重建层厚设定为0.75 mm，层距设定为0.5 mm。CT机扫描范围自膈顶开始至耻骨上方结束。首先实施平扫，而后在动脉期、门脉期和平衡期实施增强扫描，动脉期扫描延迟时间为25 s，门脉期扫描延迟时间为55 s、平衡期扫描时间为180 s。将得到的图像传送至后台工作站进行最大密度投影、多平面重建及容积再现实施后续处理，重建肝脏局部解剖三维影像。然后通过三维立体重建技术软件测算出切除肝脏体积及剩余肝脏体积，通过肝功能、凝血功能等指标对剩余肝脏体积进行肝功能代偿评估，并进行肝脏切除计算机模拟手术，确定手术可行性。

1.2.1.2 精准肝切除：实施气管插管，全麻静脉麻醉。在患者右肋缘下实施弧形切口，将右肋弓向上牵拉以充分暴露术野并提供手术空间。先切断肝圆韧带及镰状韧带，然后切断其他手术必需的肝周韧带，如有必要则将胆囊切除，解剖肝十二指肠韧带并清扫肝十二指肠韧带淋巴结，充分游离肝左右动脉、门静脉左右支，若需显露3级分支则将肝实质切开，最终锁定肿瘤所在肝段门静脉属支，以软管针穿刺注入染色剂亚甲蓝注射液(西南药业股份有限公司生产，国药准字H50020109，规格为2 ml：20 mg)2～4 ml，对计划切除的肝脏区域实施染色标记，然后对该区域的门静脉分支实施夹闭或离断，对残余断端以4-0可吸收缝线缝合。若计划切除肝脏部分所属门静脉血供上附着癌栓或染色发生困难，可经由胆管进行染色。然后对肝上下腔静脉右侧实施解剖，将静脉韧带开放，将肝外段的肝静脉至下腔静脉区域实施游离，最后将肝上下腔静脉进行游离。妥善将拟切除肝脏区域的门静脉和肝动脉阻断或结扎，彻底控制拟切除段入肝血流，必要时将游离出的肝静脉和肝下下腔静脉进行钳夹以将一定比例的出肝血流阻断，将亚甲蓝染色的肝组织应用超声刀离断，肝内管道结扎或缝扎，最终将癌灶所在的肝叶或肝段实施彻底切除，肝脏断面仔细止血，检查有无出血及胆瘘。

1.2.2 对照组：根据术前影像学资料简单评估肿瘤负荷情况，根据传统手术经验以判定手术可行性。手术常规步骤同研究组，但是在处理肝脏血供时，以传统的Pringle法将全肝的血液灌注阻断，每次阻断时长在15 min内，而后将切除边界设定为肉眼下距离肿瘤边缘大于1 cm的位置，并进行彻底切除，最后妥善缝合或结扎切除后的肝脏断面。

1.3 观察指标 (1)对比两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)对比两组术后并发症发生率。(3)对比两组术前、术后1 d、术后3 d及术后7 d的肝功能[AST、白蛋白(albumin，Alb)、胆碱酯酶(cholinesterase，Che)及总胆红素]及活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。均为早晨空腹抽取血标本，抽取静脉血约2 ml至促凝，3 000 r/min离心10 min后行肝功能检测，静脉采血1.8 ml至枸橼酸钠抗凝管行APTT检测，所有标本统一送往检验科检验，然后记录检验结果。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术一般情况 全部病例手术均成功完成。研究组中29例实施右半肝切除，其余23例实施肝段选择性切除，其中实施Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段肝切除4例，单纯Ⅳ段肝切除及单纯Ⅴ段肝切除各3例，Ⅳ+Ⅴ段肝切除及Ⅴ+Ⅵ段肝切除各4例、Ⅵ+Ⅶ段肝切除5例。对照组27例实施肿瘤局部肝切除，9例实施肝左外叶切除，10例实施右半肝切除，6例实施左半肝切除。

2.2 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较 研究组手术时间长于对照组(P<0.05)，但术中出血量及住院时间少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较(x±s)

2.3 两组术后并发症发生率的比较 研究组并发症总发生率为11.54%(6/52)，低于对照组的42.31%(22/52)(χ2=12.510，P=0.029)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比[n(%)]

2.4 两组治疗前后肝功能及凝血功能的比较 两组AST水平有随时间变化的趋势(F时间=19.931，P时间<0.001)，术后AST均高于术前，术后呈下降趋势；两组AST水平比较，差异有统计学意义(F组间=7.361，P组间=0.017)，研究组术后各时间点AST水平低于对照组；时间与分组有交互效应(F交互=27.385，P交互<0.001)。两组Alb有随时间变化的趋势(F时间=6.447，P时间=0.004)，术后Alb均较术前降低，但术后7 d有所回升；两组Alb水平比较，差异并无统计学意义(F组间=0.361，P组间=0.203)；时间与分组有交互效应(F交互=11.271，P交互<0.001)。两组Che水平有随时间变化的趋势(F时间=16.718，P时间<0.001)，术后Che均较术前降低，但术后7 d有所回升；两组Che水平比较，差异有统计学意义(F组间=13.607，P组间<0.001)，研究组术后各时间点Che水平均高于对照组；时间与分组有交互效应(F交互=18.341，P交互<0.001)。两组患者总胆红素水平有随时间变化的趋势(F时间=6.034，P时间=0.013)，术后总胆红素水平均高于术前，但术后7 d呈下降趋势；两组总胆红素水平比较，差异无统计学意义(F组间=0.729，P组间=0.153)；时间与分组有交互效应(F交互=12.338，P交互<0.001)。两组APTT有随时间变化的趋势(F时间=11.471，P时间<0.001)，术后APTT均较术前延长，但术后7 d较前缩短；两组APTT比较，差异具有统计学意义(F组间=8.073，P组间<0.001)，研究组术后各个时间点APTT均短于对照组；时间与分组有交互效应(F交互=9.062，P交互<0.001)。见表4。

表4 两组治疗前后肝功能及凝血功能对比(x±s)

续表4

续表4

3 讨 论

过去由于技术条件的限制，无法实现肝脏精准切除术。而随着现代医学影像技术的飞速发展，术前通过影像学检查能够构建患者肝脏本体的三维图像，实现了辅助科室与临床科室的技术融合[7-9]，使手术医师能够在术前全面细致地掌握患者肝脏的综合局部解剖状态，并且通过会诊和讨论对患者手术可行性尤其是精准切除术的可行性进行详细的评估，最后通过模拟手术来测定切除体积与被切除后剩余肝脏的状态，评估剩余肝脏的肝功能储备，在兼顾手术根治性的同时又全面保障了手术的安全性，最终制定科学、完善、系统的手术方案，从而达到治疗目的的同时最大限度地减轻肝脏所受的外科创伤，促进患者术后的恢复。

双源CT肝脏血管造影成像是近年来逐步应用于临床的全新影像学科技，该技术将所获得的断层扫描影像实施模拟三维重建，形成三维立体影像，而这一技术在肝胆外科的应用价值在于：首先能够极大地提升术前的肝肿瘤诊断率，不但精确性、敏感性极高，而且安全无创；其次，通过3D肝脏图像的建立，医师可以精确测定切除范围及肝脏剩余体积，进而实现剩余肝功能的评测，计算出肝切除后患者的肝脏储备功能，极大避免了传统肝切除后剩余肝脏组织的功能储备不足诱发的急性肝功能失代偿，导致肝功能衰竭；再次，通过该技术能以立体化角度全面系统地观察肝脏的局部解剖结构，深入而完善地了解肝脏内各组织的形态、数量、分布、毗邻关系、个性化变异、癌灶血供等[10]，使医师通过术前讨论能够彻底敲定手术乃至精准切除的临床可行性，而后即可以对整体手术方案包括术式、入路、切除范围等进行全面细致的设计，力求在达到切除目的的同时避免不必要的肝脏管道结构损毁。本研究中，研究组无一例出现肝衰竭，提示肝脏血管3D成像技术能够显著地保障术式执行后剩余肝组织的生理代偿能力。

由于肝脏内管道系统错综复杂，实施大体积肝组织离断时经常造成切除范围偏离，导致癌灶残留或切除范围过大，不但未能达到预期的治疗目的，还严重损害了患者术后的整体肝功能[11-13]。同时，常规肝切除术可导致显著的脉管损伤，进而诱发肝脏组织织缺氧、变性及坏死，间接刺激了血管内皮生长因子的合成，使肝脏内新生血管逐渐形成，这些新生血管很容易被残存的微小癌灶利用并成为肿瘤血供，进而迅速生长而复发[14-15]。而在本次研究中，研究组实施了区域性肝脏组织血流阻断，对照组采用了全肝血流阻断的方法，两组术后AST水平较前升高、Che水平较术前降低而APTT较术前延长，但术后各时间点研究组AST低于对照组，而Che高于对照组，同时APTT短于对照组(P<0.05)。这是由于区域性肝脏组织血流阻断极大地保障了术中无需切除的正常肝组织的血液供应，避免了传统手术中全肝阻断引发的保留肝组织血供受阻，使剩余肝脏组织在术后极大地避免了缺血再灌注损伤，保护了剩余肝组织的功能，因此与对照组比较，研究组的手术方法对术后患者肝功能及凝血功能的影响更小，同时这也避免了可能发生的复发风险。

对于研究组患者，本研究手术小组术前采用肝血管成像3D重建技术对患者肝脏的局部解剖形态实现了完善的构建，并经充分评估后设计了手术术式，同时模拟了肝脏切除手术。术中首先充分解剖肝十二指肠韧带，按照术前的既定方针步骤对相应区域淋巴结进行扫清，并暴露拟定切除肝脏组织的门静脉属支而后实施结扎，将该区域的血流灌注彻底阻断，同时对第二肝门肝右静脉和肝下下腔静脉实施解剖，使部分出肝血流得以控制，这样就能保证拟切除的肝组织范围无血流灌注，避免切除引起的显著出血，同时又保障了术中拟定保留肝组织的血液供应。同时，由于各个肝段区域之间并无显著的解剖标志，单纯实施区域血流阻断后即给予肝实质切除显得非常盲目[16-17]。因而，本研究施行肝段或段以下小区域肝切除时，术中又进行了拟切除区域所属门静脉血供的亚甲蓝染色(若发生门静脉癌栓则给予经胆管染色)，亚甲蓝能够随着血液灌流迅速扩散至该血供所覆盖的肝组织区域，其以显著的颜色特性使整个肝切除范围得以非常明显地染色，而该门脉分支不供血的肝脏组织则不会被染色，因而显著的染色区域能够清晰标识肝实质切除的范围，使术者能够在肉眼下按照染色范围精准地实施拟切除肝组织的离断。这些不但遵循无瘤原则彻底根除肉眼可见癌灶，而且避免了可能发生的经由门静脉或胆管介导的微小癌灶转移，并极大地保障了术后的肝脏代偿功能。

本研究结果显示，研究组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，这是由于精准肝切除时要花费大量时间实施肝门部血管解剖、亚甲蓝染色及更为精细化的淋巴结清扫及区域肝切除。而研究组术中出血量显著少于对照组(P<0.05)，这是因为精准肝切除只阻断拟切除区域的血供，并且切除范围也只局限在该区域，正常的、需保留的肝组织几乎不受到创伤，极大地减少了术中出血。而由于整体创伤更小，研究组术后并发症总发生率更低(P<0.05)，在减少肝功能损伤的情况下肝功能可发挥的代偿能力更强，这极大地促进了患者术后的生理性新陈代谢，使患者能够尽快恢复，故住院时间也显著短于对照组(P<0.05)。

综上所述，在术前肝血管3D重建、术中区域血流阻断持续性亚甲蓝染色的前提下行精准肝切除术可保障手术的预期效果，显著降低手术带来的肝脏继发创伤及术后并发症的发生率，对患者术后肝功能及凝血功能的影较小，有助于患者的术后恢复。但由于客观条件受限，我院开展该项尖端术式整体样本量偏少，年限尚短，且未随访及统计患者的远期疗效，故今后的研究重心是在术式成熟的基础上统计远期疗效(包括但不限于无瘤生存率以及1年、3年、5年复发率等)，并整合资料作以更为详尽且临床价值更为完善的报道。

[1] 李国兴,张一心.精准肝切除在肝脏外科的应用进展[J].交通医学,2012,26(5):424-428.

[2] 贾长库,陈有科,韩 霖,等.交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除[J].中国普通外科杂志,2015,24(1):121-126.

[3] 祝根飞.精准肝蒂解剖法在解剖性肝段切除术的应用研究[D].南京:南京大学,2012.

[4] Giordano M,Lopez-Ben S,Codina-Barreras A,et al.Extra-Glissonian approach in liver resection[J].HPB (Oxford),2010,12(2):94-100.

[5] 朱 民,刘崇忠,胡三元,等.肝段血流阻断技术在肝癌患者精准肝段切除中的应用[J].中华普通外科杂志,2013,28(7):523-525.

[6] 蔡守旺,杨世忠,孟翔飞,等.三维重建技术联合持久美蓝染色法在精准解剖性肝切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2012,11(6):511-513.

[7] 刘巧云,马心逸,喻智勇,等.肝右后叶Glisson鞘的应用解剖学研究[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(3):161-164.

[8] 张贯启,张志伟,项 帅,等.大肝癌手术切除术中不同肝血流阻断方法的临床研究[J].中国普通外科杂志,2015,24(1):18-22.

[9] 王学栋.计算机辅助手术规划系统在精准肝脏外科中的应用研究[D].济南:山东大学,2013.

[10]刘 斌,黄军利,陈福真,等.三维可视化重建在复杂肝血管瘤精准肝切除中的应用[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):130-133.

[11]Dou L,Meng WS,Su BD,et al.Step-by-step vascular control for extracapsular resection of complex giant liver hemangioma involving the inferior vena cava[J].Am Surg,2014,80(1):15-20.

[12]罗凤球.腹腔镜精准肝切除的临床应用研究[D].长沙:中南大学,2012.

[13]胡智明,赵大建,张宇华,等.选择性出入肝血流阻断用于肝脏巨大血管瘤的切除[J].中华普通外科杂志,2011,26(2):123-126.

[14]张宇华,胡智明,张成武,等.肝静脉阻断技术在近第二肝门巨大肝血管瘤切除术中的应用[J]．中华普通外科杂志,2011,26(1):37-40.

[15]杨建青,刘 振,潘光栋,等.选择性肝门阻断联合逆行肝切除治疗巨大肝癌对健侧肝组织的保护作用[J].中国普通外科杂志,2014,23(1):13-17.

[16]何翼彪.三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用[D].乌鲁木齐市:新疆医科大学,2012.

[17]王彦铭,杨世忠.计算机辅助手术规划系统在肝癌肝切除中的临床应用[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(12):916-918.

combined with intraoperative regional hepatic vascular occlusion and persistent methylene blue staining

LIZhen1,LIUZhao-ming2,XUBing-hui2,QIShuang-yu2,YAOHao2,ZHENGShao-hua2,LIHeng-li2

(1DepartmentofInterventionalTherapy,2DepartmentofHepatobiliarySurgery,HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,053000)

Objective To evaluate the clinical efficacy of accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular 3D reconstruction combined with intraoperative regional hepatic vascular occlusion(RHVO) and persistent methylene blue staining.Methods Fifty-two patients with primary hepatic carcinoma were enrolled as study group,and underwent accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular imaging 3D reconstruction combined with intraoperative RHVO and persistent methylene blue staining.Meanwhile,another 52 patients with primary hepatic carcinoma were enrolled as control group and underwent regular hepatectomy.Operative time,intraoperative blood loss,hospital stay,and incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups.Before operation,on the 1st,3rd and 7th day after operation,the liver function[including serum aspartate transaminase(AST),albumin(ALB),cholinesterase(Che)],total bilirubin,and activated partial thromboplastin time(APTT) were detected in both groups.Results The operation completed successfully in all patients.The operative time was longer but intraoperative blood loss and hospital stay were less in the study group compared to the control group(P<0.05).The incidence rate of postoperative complications in the study group was 11.54%,and was lower than that in the control group(42.31%,P<0.05).AST,Che and APTT of both group tended to change with the time(P<0.05),and the postoperative AST level increased,Che level decreased,and APTT was prolonged after operation.But at each time point after operation,AST level was lower,Che level was higher and APTT was shorter in the study group compared to the control group(P<0.05).Conclusion Accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular imaging 3D reconstruction combined with intraoperative RHVO and persistent methylene blue staining can significantly decrease the incidence rate of postoperative complications,has less impacts on the postoperative liver functions and coagulation functions,and is benefit to the postoperative recovery of the patients.

Primary hepatic carcinoma,Hepatectomy,Hepatic vascular 3-dimensional reconstruction,Regional vascular occlusion,Methylene,Staining

李祯(1982～)，女，本科，主管护师，研究方向：介入影像。

刘昭明(1981～)，男，本科，主治医师，研究方向：肝胆外科，E-mail：lzm1073@sina.com。

R 735.7

A

0253-4304(2016)12-1691-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.18

2016-07-19

2016-09-21)