胎心监护联合脐血血气分析及Apgar评分预测羊水粪染新生儿窒息的临床价值▲

杨健红 谭艳丽 唐 红 姚毓筠 潘柳萍 文 哲

(广西梧州市红十字会医院1 妇产科，2 儿科，梧州市 543002，E-mail：2297282936@qq.com)

论著·临床研究

胎心监护联合脐血血气分析及Apgar评分预测羊水粪染新生儿窒息的临床价值▲

杨健红1谭艳丽1唐 红2姚毓筠1潘柳萍1文 哲1

(广西梧州市红十字会医院1 妇产科，2 儿科，梧州市 543002，E-mail：2297282936@qq.com)

目的 探讨胎心监护联合脐动脉血气分析及Apgar评分对羊水粪染窒息新生儿的预测价值。方法 对585例羊水粪染新生儿进行分娩前胎心监护，出生后立即采集脐动脉血进行pH值测定，进行Apgar评分，分析3项指标与脏器损伤的关系，以及三者联合诊断羊水粪染新生儿窒息的灵敏度、特异度及符合率。结果 585例羊水粪染新生儿中共确诊窒息49例，占8.4%。随着pH值、Apgar评分的降低出现脏器损伤的新生儿比例升高(P<0.05)，胎心监护异常组的脏器损伤发生率较正常组明显升高(P<0.05)。低Apgar评分(≤7分)联合异常胎心监护、脐动脉血pH值<7诊断羊水粪染新生儿窒息的敏感性为44.9%，特异性为100.0%，符合率为57.1%；低Apgar评分联合脐动脉血pH值<7.2、异常胎心监护诊断窒息的敏感性为83.7%，特异性为78.6%，符合率为82.5%。结论 胎心监护联合脐动脉血气分析、Apgar评分可有效地预测评价羊水粪染新生儿窒息，为窒息新生儿及时采取正确的治疗措施提供了可靠的依据。

新生儿窒息；羊水粪染；胎心监护；脐动脉血气分析；Apgar评分；诊断

新生儿窒息是围产医学的重要课题，及时、准确地判断窒息的程度并予以纠正，对降低窒息新生儿的病死率有重要意义。羊水粪染的 “胎儿窘迫”学说认为，羊水粪染是胎儿缺氧的表现，与新生儿窒息有一定的相关性[1]。Apgar评分用于诊断新生儿窒息容易受到评分者主观因素影响。近年来，在国际围产医学界脐动脉血气分析被认为是评价胎儿氧合和酸碱状况最可靠的指标，而电子胎心监护可以评估胎儿宫内安危情况。本研究通过对585例足月分娩的羊水粪染新生儿进行分娩前电子胎心监护、分娩后脐动脉血pH值检测、Apgar 评分，以评价以上指标联合预测羊水粪染新生儿窒息的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2015年8月在本院单胎足月分娩的活产新生儿585例，均存在羊水粪染，其中Ⅰ度、Ⅱ度275例、Ⅲ度310例。胎龄为37～42(39.2±4.9)周，其中女267例，男318例；剖宫产230例，阴道分娩355例；根据Apgar评分，8～10分者522例，4～7分者60例，0～3分者3例。排除标准：严重的先天畸形、染色体异常、遗传代谢病患儿。

1.2 方法

1.2.1 羊水粪染新生儿窒息的诊断：参照第4版《实用新生儿学》的标准[2]。(1)羊水粪染的新生儿；(2)出生后1min Apgar评分≤7；(3)引起缺氧、酸中毒而导致脏器损伤。

1.2.2 羊水粪染的诊断：羊水粪染共分3度，出生时羊水浅绿色为Ⅰ度，深绿色或黄绿色为Ⅱ度，棕黄色、稠厚为Ⅲ度。

1.2.3 新生儿Apgar评分[2]：包括出生后1 min和5 min评分，如5 min仍未正常，则每隔5 min评1次，直至出生后30 min。评分标准：出生后1 min Apgar评分 0～3分为重度新生儿窒息，4～7分为轻度新生儿窒息。

1.2.4 脐动脉血气检测：胎儿娩出后断脐，立即用两把消毒止血钳在近胎儿侧夹住长约15 cm的一段脐带，在止血钳外侧剪断脐带，用含有肝素的注射器抽取脐动脉血约1 ml后，立即使用橡皮塞密封针尖以避免气化，并立即送检。使用美国实验公司生产的GEM3000血气分析仪进行检测。将脐动脉血pH<7.2判定为胎儿出生时酸中毒。

1.2.5 新生儿脏器损伤的相关检查和诊断标准：对Apgar评分≤7分、脐动脉血pH<7或有脏器损伤相关临床症状、体征者，行血常规、尿常规、粪常规、血液生化(心、肝、肾功能等)检查，并根据临床表现及症状予行相应的实验室和(或)器械检查(如心电图、X线、B超、CT、脑电图等)。脏器功能性损伤的诊断参照《实用新生儿学》有关诊断标准[2]，器质性损伤依据临床表现、实验室检查和明确的影像学改变。

1.2.6 胎心监护方法[3]：产妇入院后即行胎心监护，并在临产后活跃期定期监护，第二产程全程监护至分娩。胎心监护异常的诊断标准[4](满足以下任意1项即可诊断)：(1)胎心率基线变异性减少或消失；(2)周期性的变异减速：指在50%以上的宫缩中出现变异减速；(3)周期性的晚期减速：指在50%以上的宫缩中出现晚期减速。(4)胎心率过缓：指胎心率基线低于110次/min 至少10 min。

1.2.7 低Apgar评分病因的鉴别诊断：根据病史、体检、实验室检查、器械检查等进行鉴别诊断，以排除低Apgar评分的其他病因，如极低体重儿、中枢神经系统、呼吸系统及循环系统的先天畸形、神经肌肉疾患、产伤、宫内感染、胎儿失血性休克、孕妇产前使用镇静药和止痛剂等。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，趋势分析采用趋势χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 585例羊水粪染新生儿的诊断情况 (1)最后确诊窒息49例，占8.4%。(2)585例中，有胎心监护异常者109例(18.6%)，低Apgar评分(≤7分)63例(10.8%)，脐动脉血pH值<7.0者36例(6.2%)，脐动脉血pH值<7.2者291例(49.7%)，发现缺氧性脏器损伤67例(11.5%)。(3)在63例低Apgar评分患儿中，最后确诊窒息49例(77.8%)，其中脐动脉血pH值<7.0者23例(47%)，脐动脉血pH值<7.2者44例(89.8%)，49例窒息儿中死亡1例和弃治1例；另14例(22.2%)低Apgar评分新生儿确诊非窒息引起，其中11例仅产房短暂吸氧或使用复苏囊处理，经检查监护3～7 d未发现任何异常，1例为宫内感染(肺炎)，1例为宫内感染(肺炎)合并肛门闭锁，1例为产伤性颅内出血。

2.2 羊水粪染新生儿脐动脉血pH值、Apgar评分、胎心监护与脏器损伤的关系 随着pH值、Apgar评分的降低出现脏器损伤的新生儿比例升高(P<0.05)。63例低Apgar评分新生儿中，有14例(22.2%)未发现缺血缺氧性脏器损伤；在36例pH值<7.0的新生儿中，共11例(30.6%)未发现缺血缺氧性脏器损伤。胎心监护异常组的脏器损伤发生率较正常组明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 脐动脉血pH值、Apgar评分、 胎心监护结果与脏器损伤的关系(n，%)

2.3 各项指标联合诊断在低Apgar评分儿中羊水粪染新生儿窒息的灵敏度、特异度及符合率比较 分别以Apgar评分≤7分+pH<7.0+胎心监护异常、Apgar评分≤7分+pH<7.2+胎心监护异常进行联合诊断羊水粪染新生儿窒息。Apgar评分≤7分+pH<7.0+胎心监护异常诊断的敏感性为44.9%(22/49)，明显低于Apgar评分≤7分+pH<7.2+胎心监护异常的83.7%(41/49)；Apgar评分≤7分+pH<7.0+胎心监护异常诊断的特异性为100.0%(14/14)，明显高于Apgar评分≤7分+pH<7.2+胎心监护异常的78.6%(11/14)；Apgar评分≤7分+pH<7.0+胎心监护异常诊断的符合率为57.1%(36/63)，明显低于Apgar评分≤7分+pH<7.2+胎心监护异常的82.5%(52/63)。见表2。

表2 各项指标联合诊断低Apgar评分 儿中羊水粪染新生儿窒息的情况(例)

3 讨 论

羊水胎粪污染主要有两种学说，即“胎儿成熟”学说和“胎儿窘迫”学说[1]，前者认为宫内胎粪排入羊水可能是胎儿成熟过程中不断增强迷走神经的张力而引起的，后者则认为羊水粪染是胎儿缺氧的征象。在临床实践中发现约有2/3的羊水粪染新生儿确存在胎儿宫内窘迫，并且其新生儿窒息率及病死率高于正常新生儿。“胎儿窘迫”学说被多数的产科工作者接受。郑日华等[5]报告有76.6%窒息新生儿伴有羊水粪染，这提示羊水粪染与新生儿窒息密切相关，其作为异常因素存在，仍需通过联合其他监测指标共同评估，以提高预测新生儿窒息的准确性。

Apgar评分简便、无创、易于掌握，但易受评分者主观性、胎龄及药物等的影响，如极低体重儿、中枢神经系统、呼吸系统及循环系统的先天畸形、神经肌肉疾患、产伤、宫内感染、胎儿失血性休克、孕母产前使用镇静药和止痛剂等，因此Apgar评分在病因诊断上缺乏特异性。美国儿科学会和美国妇产科学会多次明确指出，低Apgar评分并不等同于窒息，将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准是对Apgar评分的误解和滥用[6]。Thorp等[7]对出生时有呼吸抑制表现的足月儿行脐血血气分析后分析，约80%可排除窒息。陈自励等[8]报告，50%的低Apgar评分新生儿(包括早产儿)为非窒息引起。本研究22.2%(14/63)的低Apgar评分羊水粪染足月儿为非窒息引起，这显示了Apgar评分的局限性，仅依据Apgar评分诊断窒息可能导致误诊。

窒息的本质是缺氧、酸中毒引起的功能性或器质性脏器损伤，是胎儿宫内缺氧的延续。脐动脉血气分析可以直接反映胎儿娩出时的酸碱平衡状态，比Apgar评分更具特异性。因此目前国外多主张对低Apgar评分的新生儿增加脐动脉血气和脏器损伤指标的检测以进一步明确诊断[9]。目前部分国内学者已将脐动脉血气分析中的pH值改变列为判断新生儿窒息的指标之一，并与Apgar评分等指标有机结合，作为新生儿窒息的诊断标准[10]。本研究结果也显示，发生脏器损伤的新生儿比例随着pH值的降低而升高(P<0.001)，提示监测脐动脉血气分析的变化有助于评价新生儿有无脏器损伤及预测新生儿窒息。

目前临床上用于监测胎儿宫内情况、预测围产儿缺氧的方法主要是电子胎心监护，其能连续观察和记录胎心率的动态变化，了解胎心与胎动、宫缩之间的关系，评估胎儿的宫内情况，被广泛应用于产科临床。胎心监护异常图形可提示各种原因引起的胎儿缺氧、酸中毒，此时必须及时作出相应处理，如无好转或继续恶化应及时终止妊娠。本研究结果显示，胎心监护异常组发生脏器损伤的概率为45.0%，明显高于正常组的3.9%(P<0.001)，与刘欣等[11]报告的37.8%相近。对胎心监护各种图形结果的判定解读存在个体差异，并且由于临床的复杂性，使诊断假阳性率增高，因此其作为评价指标亦存在一定的局限性。

胎心监护、脐动脉血pH值、Apgar评分与羊水粪染新生儿窒息各有一定相关性，但对羊水粪染新生儿窒息的诊断效能并非完全一致。电子胎心监护结果实时确切，为临床及时处理胎儿缺氧、酸中毒提供了科学依据，但其缺点是假阳性率高；而Apgar评分在病因诊断上缺乏特异性，仅凭Apgar评分诊断窒息可导致误诊，脐血血气分析虽能直接反映新生儿酸中毒状况，但对诊断窒息敏感性较差[8]，若三者联合，可以弥补三者的缺陷，提高诊断的准确率。本研究结果显示，胎心监护异常联合脐动脉血pH值<7、低Apgar评分预测新生儿窒息的特异性高达100.0%，但由于其敏感性仅为44.9%，容易漏诊；若胎心监护异常联合脐动脉血pH值<7.2、低Apgar评分，敏感性则增加到83.7%，可明显减少了漏诊，因特异性仅为78.6%，再通过鉴别诊断排除其他病因，可将误诊减少到最低限度。因此在临床中，对分娩前出现羊水粪染者，应进行严密的电子胎心监护监测，胎心监护图形出现异常时，积极寻找原因并及时处理，若无好转或继续恶化，则积极终止妊娠，对低Apgar评分者再检查脐动脉血气，若低Apgar评分合并脐动脉血pH值<7及胎心监护异常时，可基本诊断窒息；对低Apgar评分儿脐动脉血pH值<7.2、合并胎心监护异常或产房复苏效果不佳者，再进一步作鉴别诊断检查。

总之，胎心监护、脐动脉血血气分析及Apgar评分均是无创、操作简便、费用低、容易掌握，是评估新生儿出生缺氧状态的有价值的预测指标，临床上三者结合预测评价窒息新生儿，再通过鉴别诊断排除低Apgar评分的其他病因后，尽可能减少了误诊和漏诊，为窒息新生儿早期采取正确有效的治疗措施提供可靠的依据，对降低新生儿窒息导致的致残率、死亡率具有重要意义。本研究由于样本量偏少，且入选样本均为足月新生儿，今后还需增加样本量以进一步研究。

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Predictive value of fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score for asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid

YANGJian-hong1,TANYan-li1,TANGHong2,YAOYu-jun1,PANLiu-ping1,WENZhe1

(1DepartmentofGynecologyandObstetrics,2DepartmentofPediatrics,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002,China)

Objective To explore the predictive value of fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score for asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.Methods A total of 585 neonates with meconium-stained amniotic fluid received the antepartum fetal heart rate monitoring.And the umbilical arterial blood was collected to detect the pH values,and Apgar score was performed at birth in all neonates.The relationship of the three indices with organ injuries was analyzed.And the sensitivity,specificity and coincidence rate of the three indices were assessed for the combined diagnosis of asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.Results Of 585 neonates with meconium-stained amniotic fluid,49 were definitely diagnosed as asphyxia,accounting for 8.4%.The proportion of neonates with organ injuries increased with the decrease of pH values or Apgar score(P<0.05).The incidence of organ injuries in the abnormal fetal heart rate monitoring group was significantly higher than that in the normal group(P<0.05).For diagnosis of asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid,the sensitivity,specificity and coincidence rate of low Apgar score(≤7) combined with abnormal fetal heart rate monitoring and umbilical arterial pH<7 were 44.9%,100.0% and 57.1%,respectively;The sensitivity,specificity and coincidence rate of low Apgar score combined with abnormal fetal heart rate monitoring and umbilical arterial pH<7.2 were 83.7%,78.6% and 82.5%,respectively.Conclusion Fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score can effectively predict asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.And it can provide a reliable basis for the early diagnosis and proper treatment of asphyxia neonatorum.

Asphyxia neonatorum,Meconium-stained amniotic fluid,Fetal heart rate monitoring,Umbilical arterial blood gas analysis,Apgar score,Diagnosis

广西梧州市科技计划项目(201202071)

杨健红(1968～)，女，本科，副主任医师，研究方向：高危妊娠。

R 722.12

A

0253-4304(2016)01-0035-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.11

2015-10-31

2015-12-23)