体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并输卵管间质部、宫角妊娠9例分析

覃 梅 唐 娟

(广西柳州市妇幼保健院生殖中心，柳州市 545001，E-mail：qinmei1968@sina.com)

体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并输卵管间质部、宫角妊娠9例分析

覃 梅 唐 娟

(广西柳州市妇幼保健院生殖中心，柳州市 545001，E-mail：qinmei1968@sina.com)

目的 探讨宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠的临床特点及处理方法。方法 分析9例行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后出现宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠患者的临床资料。9例均行腹腔镜手术治疗。结果 4例宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠患者，有3例术后宫内妊娠继续发育活产，1例稽留流产行清宫术；5例宫内妊娠合并宫角妊娠，有3例术后宫内妊娠继续发育活产，1例自然流产，1例术后局部血肿而终止宫内妊娠。共获活产分娩6例。结论 宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠确诊依赖超声和腹腔镜检查，腹腔镜手术处理异位妊娠病灶可获良好妊娠结局。

体外受精；胚胎移植；宫内妊娠；间质部妊娠；宫角妊娠；腹腔镜手术

输卵管间质部妊娠、宫角妊娠是少见的异位妊娠，而宫内妊娠同时合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠在自然妊娠中更是极为罕见，但随着人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的发展，2个或2个以上的胚胎移植术后，其发生的概率较自然妊娠明显增高。由于其临床表现和宫腔内妊娠相似，确诊依赖超声检查，易导致误诊影响预后。处理的关键是最大限度减少对宫内妊娠影响的同时去除异位妊娠病灶，但手术对宫内妊娠的影响不可避免。本文回顾性分析9例宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠的临床资料，为妇产科医生处理该类患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 柳州市妇幼保健院生殖中心2011年1月至2014年12月收治接受体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)后发生宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠9例，患者年龄27～39岁；2例为新鲜胚胎移植周期，7例为冻融胚胎移植周期，移植胚胎数2～3个。移植后均予常规黄体支持，移植术后12～14 d行血清人总绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)检查确定妊娠；术后28～35 d行阴道超声检查(有腹痛者随诊)，了解临床妊娠囊着床部位及胚胎发育情况。其中宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠4例，宫内妊娠合并宫角妊娠5例。诊断依据：胚胎移植术后12～14d检测血清HCG阳性；B超检查显示：子宫内妊娠囊，同时宫角或宫旁一侧见混合性包块，有时混合性包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动。异位妊娠破裂可见盆腔内积液；腹腔镜检查所见及术中切除物病理检查确定诊断。9例患者的临床资料见表1。

1.2 处理方法 9例均行腹腔镜手术治疗。术中行间质部、宫角妊娠病灶切开清除+出血点电凝止血+可吸收线“8”字缝合止血，根据患者意愿处理患侧输卵管。术后继续黄体支持，静脉滴注间苯三酚安胎，输血以纠正重度贫血。术后1周复查B超了解宫内妊娠孕囊发育情况，并注意宫角妊娠术后创口愈合情况。

2 结 果

9例患者中，4例宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠患者，有3例术后宫内妊娠继续发育活产，1例稽留流产术后行清宫术；5例宫腔内妊娠合并宫角妊娠患者，3例术后宫内妊娠继续发育活产，1例术前B超提示宫内无回声区，术后自然流产，1例合并右宫角妊娠者既往因宫角妊娠曾行右宫角楔形切除术，此次宫角妊娠再次发生于同侧，先行腹腔镜下右宫角妊娠病灶清除术，术后24 d复查B超宫内妊娠继续发育，但子宫角创口血肿，后行开腹子宫血肿切开缝合，并终止宫内妊娠。获活产分娩6例。

表1 9例患者临床资料

3 讨 论

3.1 宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠临床特点 宫内外同时妊娠是异位妊娠的罕见类型，在自然妊娠中极为罕见，发生率低于1/30 000[1]。我院2011年1月至2014年12月行体外受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕后临床妊娠5 721例，发生宫内外同时妊娠36例，发生率为0.63%，与文献报告相近[2-3]。可见ART中出现宫内外同时妊娠的概率较自然妊娠明显增加。在异位妊娠中，输卵管间质部妊娠和宫角妊娠少见，两者常常混用，但间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方。由于间质部和宫角部肌层较厚，血运丰富，一旦破裂，犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量性休克，后果严重[4]。宫内妊娠同时合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠时，早期临床表现缺乏特异性，因存在2个或2个以上着床部位，多位点滋养细胞分泌HCG，呈现出与宫腔内妊娠相似的HCG增长趋势，不能依赖HCG判断宫内外同时妊娠的发生[3]。仅阴道超声检查可以明确宫内妊娠，同时发现异位妊娠病灶及是否发生腹腔内出血，是早期诊断的重要手段。我院9例患者均无阴道流血症状，2例宫角妊娠曾出现下腹隐痛；4例宫内妊娠同时合并宫角妊娠术前经阴道超声诊断，在未发生破裂前及时手术；5例发生异位病灶破裂患者急诊手术前腹痛时间为40 min至4 h，2例发生失血性休克。有学者认为[4]，由于输卵管间质部管腔周围及宫角部肌层较厚，血运好，因此破裂常发生于孕12～16周，本文有4例间质部妊娠及1例宫角妊娠术前发生破裂，孕周较早，仅为孕5+6周至7+4周，这5例患者均曾行患侧输卵管(峡部断离)结扎或切除手术，考虑其异位妊娠病灶破裂较早发生可能与既往手术破坏了输卵管管腔的完整性有关。

3.2 宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠高危因素分析 盆腔输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、辅助生殖技术是异位妊娠发生的主要病因。盆腔输卵管炎症是输卵管因素不孕的主要致病原因，是ART的主要指征，也是ART后异位妊娠发生的最主要危险因素[5]。盆腔输卵管手术、既往异位妊娠病史、盆腔感染粘连、输卵管炎症及其周围粘连、子宫内膜异位症等因素均可以改变输卵管正常的解剖结构，影响其运输功能导致异位妊娠[6]。针对高危因素，对于输卵管严重病变的患者，行输卵管切除或结扎可大大降低ART后异位妊娠发生的风险。ART周期中，超生理的激素环境、ART操作及胚胎发育潜能等也可能是ART后异位妊娠的高危因素[5]。此外，移植胚胎数量与多胚胎宫内外同时妊娠发生有关，多个胚胎移植若发生多个胚胎着床，可使宫内外同时妊娠风险大大增加，单胚胎(囊胚)移植可避免宫内外同时妊娠发生[5，7-8]。

本文9例患者均因输卵管因素不孕而行ART，既往均有输卵管手术史或输卵管阻塞、积水病史，其中5例有异位妊娠史，7例因异位妊娠或输卵管积水曾行双侧输卵管峡部离断结扎或患侧输卵管切除手术。9例均移植了2～3个胚胎。尽管既往已行双侧输卵管结扎或患侧输卵管切除术，但再次妊娠时仍可以在同侧或双侧输卵管发生间质部、宫角妊娠。多个胚胎移植、输卵管结扎或输卵管切除手术史是ART后发生宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠的高危因素。

3.3 治疗及妊娠结局 IVF助孕的患者对生育要求强烈，能获得宫内妊娠十分不易。宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠早期缺乏临床特异性表现，一旦发生破裂十分危险，如何最大限度减少对宫内妊娠影响的同时去除异位妊娠病灶是处理的关键，早期腹腔镜手术下间质部、宫角部妊娠病灶清除，保留宫内妊娠是首选的治疗方式。但由于异位病灶位置的特殊性，手术对宫内妊娠的影响不可避免，亦难以预测。有学者对单纯间质部妊娠、宫角妊娠主张作子宫角部楔形切除术[4]，潘晓华等[9]报告采用注射垂体加压素和电凝术式、套扎术等。宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠时，为保全宫内妊娠不宜采用子宫角部楔形切除和注射垂体加压素等处理。

本文腹腔镜手术处理宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠、宫角妊娠取得较满意效果，9例患者均在B超发现异位妊娠病灶或出现内出血症状后采用腹腔镜手术处理输卵管间质部、宫角妊娠病灶，其中5例急诊腹腔镜手术，术后继续黄体支持和保胎治疗，6例获得足月分娩活产的良好结局。腹腔镜术前B超提示宫内妊娠有发育不良可能者(无胎心搏动)，妊娠结局较差。若移植术后35 d(相当于孕7周)B超仍未见胎心搏动，可建议清宫术终止宫内妊娠。4例宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠均发生破裂出血行急诊腹腔镜手术，术式采用间质部妊娠病灶清除+出血点电凝止血+必要时可吸收线“8”字缝合止血，手术效果好。3例术后宫内妊娠继续发育获活产。

合并宫角妊娠的处理较为棘手，处理不当可发生术中出血过多，本文5例宫腔内妊娠合并宫角妊娠仍选用腹腔镜手术，施行宫角切开病灶清除+创口可吸收线“8”字缝合+出血点电凝止血，手术效果好，3例获得良好结局，1例为既往有相同部位宫角妊娠楔形切除手术史，移植后再次发生同侧宫角妊娠，先行腹腔镜下宫角妊娠病灶清除术，术后因发生宫角切口部位血肿而终止宫内妊娠。故对于此类患者术后应通过B超密切随访宫角创口情况，避免发生严重后果。

ART技术的开展使罕见宫内外同时妊娠发生率明显增高，由于早期临床表现与正常妊娠难以鉴别，需要结合临床症状和超声检查综合分析，故妇产科临床医生和超声诊断医生要重视宫内外同时妊娠的早期发现和诊断，及时腹腔镜手术治疗，能获得良好结局。单胚胎(囊胚)移植可避免宫内外同时妊娠发生。胚胎移植前处理严重病变输卵管行输卵管结扎或切除，可明显降低异位妊娠发生风险，但无法避免发生宫内妊娠合并间质部、宫角部妊娠或同时双侧间质部妊娠、宫角妊娠等罕见类型。

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覃梅(1968～)，女，本科，副主任医师；研究方向：生殖医学。

R 713.8

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0253-4304(2016)02-0285-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.45

2015-11-07

2016-02-01)