胸腔镜手术治疗结核性包裹性脓胸的回顾性分析▲

李 辉 魏 兰

(河北省胸科医院胸外科，石家庄市 050041，E-mail：9376868@qq.com)

胸腔镜手术治疗结核性包裹性脓胸的回顾性分析▲

李 辉 魏 兰

(河北省胸科医院胸外科，石家庄市 050041，E-mail：9376868@qq.com)

目的 探讨胸腔镜下纤维板剥脱术对结核性包裹性脓胸患者围术期临床指标、肺功能及术后并发症的影响。方法 结核性包裹性脓胸患者90例，随机分为观察组和对照组各45例，观察组胸腔镜下行纤维板剥脱术，对照组开胸行纤维板剥脱术。比较两组患者围术期各临床指标(手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、引流管留置时间、住院总时间)，术后肺活量(VC)，最大通气量(MVV)增加量及术后并发症发生率。结果 观察组患者术中出血量、术后24 h引流量少于对照组，手术时间、引流管留置时间、住院总时间均短于对照组(P<0.05)，术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。两组患者术后肺功能改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胸腔镜下纤维板剥脱术治疗结核性包裹性脓胸可有效改善肺功能，且术后并发症发生率低，有助于患者术后恢复，节约医疗资源，具有临床应用价值。

电视胸腔镜手术 ；结核性包裹性脓胸 ；纤维板剥脱术

近年来，结核病在全世界的发病率呈上升趋势，是严重危害人类健康的主要传染病。结核性胸膜炎是结核病常见的一种类型，据统计我国结核性胸膜炎患者占结核病总数的2.5%。结核性胸膜炎若不及时治疗或治疗不当，可引起胸膜增厚，形成慢性结核性包裹性脓胸，进而限制肺膨胀，造成患者胸廓畸形，影响呼吸和肺功能。目前治疗慢性结核性脓胸的最佳方案是在有效抗痨药物治疗的基础上行外科手术消灭脓腔，改善肺功能[1]。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)是利用现代电视摄像技术和高科技器械装备的先进诊疗技术，已广泛应用于胸部疾病的诊断及治疗，与传统开胸手术相比，具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点。我院于2014年6月至2015年6月开展胸腔镜手术治疗结核性包裹性脓胸45例，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在我院接受手术治疗的结核性局限性包裹性脓胸患者90例，依据美国胸科协会(ATS)分期标准[2]，入组患者均处于Ⅲ期机化期。患者年龄20～59(36.08±11.07)岁。首发症状均为发热、咳嗽和胸痛等，经胸腔彩超或胸部CT平扫诊断为结核性局限性包裹性脓胸患者。结核病程3～6(4.45±0.89)个月。所有患者术后病理诊断均为结核性脓胸。采用随机数字表法将患者分为两组：观察组45例和对照组45例，其中观察组男23例，女22例，年龄(36.20±11.54)岁，病程(4.42±0.88)个月；对照组男24例，女21例，年龄(35.96±10.72)岁，病程(4.48±0.90)个月。两组患者性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入组标准为：(1)年龄20～59岁；(2)临床资料完整；(3)经影像学检查、实验室检查及病理学检查确诊，符合结核性局限性包裹性脓胸诊断[3]；(4)所有患者术前均接受抗结核治疗2～3周，且治疗有效，结核控制稳定；(5)具有明确的手术指征。脏壁层胸膜增厚(壁层胸膜增厚1 cm以内)形成明显包裹腔，但范围比较局限。排除标准：(1)合并肺部有广泛病变、肺内活动性结核、支气管胸膜瘘；(2)有精神系统疾患病史及家族史的患者；(3)凝血功能障碍；(4)合并有严重的全身系统疾病者(如心肺肝肾等)；(5)胸腔脏器(如心脏、食管、主动脉等)受累者；(6)壁胸膜增厚>1 cm，肋间隙明显狭窄，胸廓塌陷明显。

1.2 手术方法 观察组VATS下行胸膜纤维板剥脱术，对照组传统开胸行胸膜纤维板剥脱术。

1.2.1 VATS下胸膜纤维板剥脱术：全身麻醉，双腔气管插管，体位采用健侧90°卧位。取腋中线第7或8肋间作一1.5 cm切口，置入胸腔镜，健肺通气，术侧肺萎陷。观察病变位置，确定操作孔位置，并做1～2个操作孔，应用手术器械钝性、锐性结合剥离脏、壁层胸膜，完整将脓腔及其内容物取出，并充分游离出肺下叶，术中探查如发现纤维板较厚、粘连紧密、纤维板剥脱难度较大，及时行常规开胸，完成纤维板剥脱术。检查肺组织有无漏气，周围组织有无出血，并做相应处理。术毕温盐水冲洗两次，胸腔内无活动性出血，放置胸腔引流管，关胸。

1.2.2 传统开胸行胸膜纤维板剥脱术：全身麻醉，双腔气管插管，体位采用健侧90°卧位。于脓腔中央投射部位的胸部皮肤作一长约10～15 cm 横切口，从相应肋间进胸腔，撑开器撑开肋间，切开脓腔，用吸引器、刮匙清除脓腔内容物，应用手术器械钝性、锐性结合剥离脏层及壁层胸膜，检查肺组织有无漏气，周围组织有无出血，并做相应处理。术毕0.1%碘伏溶液浸泡胸腔5 min，温盐水冲洗两次，胸腔内无活动性出血，放置胸腔引流管，关胸。

1.3 观察指标 (1)围术期各临床指标：手术时间、术中出血量、术后24 h胸腔引流量、胸腔引流管留置时间、住院总时间等。(2)术后肺功能改善情况：术前和术后拔除胸腔引流管4 d测定肺功能，计算肺活量(vital capacity，VC)及每分钟最大通气量(maximal ventilatory volume，MVV)增加量。(3)术后并发症发生情况：术后胸腔感染、出血、漏气等并发症。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，计量资料的比较采用t检验。计数资料以百分数形式表示，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期各临床指标比较 观察组患者的手术时间、胸腔引流管留置时间及住院总时间均短于对照组患者(P<0.05)，术中出血量及术后24 h胸腔引流液量显著少于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期临床指标的比较(x±s)

2.2 术后肺功能改善情况比较 两组患者术后VC及MVV增加量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率为4.44%(2/45)，对照组的发生率为11.11%(5/45)。观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组术后VC及MVV增加量的比较(x±s)

表3 两组术后并发症发生率的比较(n，%)

3 讨 论

大多数结核性脓胸患者是在结核性胸膜炎的急性渗出期未得到合理治疗或治疗不当所致，其脓腔内有大量黏稠的脓液、脓苔及坏死组织。单纯应用抗结核药物治疗收效甚微，同时脓腔内存在纤维素分隔，闭合引流效果较差。研究表明，病程超过3个月胸膜纤维板厚度可达0.5～1.0 cm，超过半年的青少年患者可能出现胸廓塌陷，从而影响患者呼吸和发育[4]。目前外科手术治疗是结核性包裹性脓胸的常用方法。手术治疗结核性脓胸目的在于清除病灶、消灭脓腔及恢复肺功能。胸膜纤维板剥脱术是慢性结核性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式[5]。传统开胸手术是临床治疗结核性包裹性脓胸的有效手段之一，较易清除病灶，但其具有创伤大、术后患者疼痛重、并发症多、恢复慢等缺点。近年来胸腔镜技术在胸外科领域广泛应用，为结核性包裹性脓胸的治疗提供了一个新的安全模式。与传统的开胸手术相比，胸腔镜下的手术视野暴露更为清楚、充分，从而避免了由此所致的血管损伤、出血，并可减少组织损伤，缩短手术时间，减少术中出血。结核性脓胸在机化初期形成纤维板，肺膨胀受限，但此时纤维板属于水肿阶段，较为柔软，脏壁层纤维板与胸膜容易分离，传统开胸手术可能会加重损伤，因此VATS为首选手术方式。1.5～3个月形成的脓胸，胸膜局限性增厚并有包裹性脓胸形成，VATS下尚容易剥离；3～6个月形成的脓胸，胸膜厚度约0.5～1.0 cm，肺无漏气，膨胀良好，仍可行VATS手术治疗，过程容易且出血少；形成时间超过9个月的脓胸，胸膜增厚超过1.0 cm，脏、壁层纤维板与胸膜粘连明显，并存在大量新生血管及纤维板钙化，手术中出血量大，且易致肺损伤，多中转为开胸手术，但在国内外仍有VATS成功剥离纤维板的相关报道[6-7]。同时，根据我们的经验，在术中胸膜纤维板剥脱后，受压肺组织不能完全复张，可能与肺组织长期受压有关，应同时行肺游离松解术。肺游离松解后，可使受压肺充分膨胀，消除术后形成残腔的机会，降低术后胸腔感染的概率，并改善肺功能。

本研究中观察组及对照组术后VC及MVV增加量差异无统计学意义，胸腔镜术后并发症总发生率显著低于开胸手术(P<0.05)，与刘玮等[8]报告一致。在手术时间、术中出血量、术后24 h引流液量、引流管留置时间、住院总时间等方面，胸腔镜手术均优于传统开胸手术(P<0.05)。手术时间的缩短减少了患者内环境暴露于外的时间，从而降低感染的风险。术中出血量减少、术后引流量减少有助于患者的术后恢复，减少术中及术后用血量。引流管留置时间缩短有助于缓解患者术后不适，并降低发生逆行性感染的风险。缩短住院总时间可减轻患者经济负担。

综上所述，胸腔镜下纤维板剥脱术治疗结核性包裹性脓胸安全、有效、可行，且有助于患者的术后恢复，减少医疗费用，节约社会医疗资源。但应注意手术时机的选择，并根据病变具体情况选择最佳手术方式，如纤维板厚硬、胸腔内粘连明显、胸腔镜下剥离时出血量大、无法消除脓腔、肺组织损伤严重、肺复张差时，应及时中转为开胸手术，以确保手术效果及患者安全。

[1] 严碧涯,端木宏谨.结核病学[M].北京:北京出版社,2003:1 205-1 215.

[2] 刘风林.结核性脓胸病理分期对治疗方式选择的指导意义[C].2007年中国防痨协会全国学术会议论文集,2007.

[3] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:2 042.

[4] 王守京.胸腺肽辅助治疗结核性胸膜炎疗效观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(9):2 080.

[5] 王 成,金 锋,杨宝岭,等.结核性脓胸的外科治疗[J].中华外科杂志,2004,42(22):61-62.

[6] 王 浩.单操作口胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸[J].健康研究,2010,30(6):401-403.

[7] Divisi D,Imbriglio G,De Vico A,et al.The role of videothoracoscopy in chronic pleural empyema[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):275-276.

[8] 刘 玮,韦 鸣,廖 勇,等.电视胸腔镜手术治疗老年结核性脓胸120例临床分析[J].新疆医科大学学报,2014,37(1):85-88.

河北省医学科学研究重点课题计划(20150144)

李辉(1976～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：胸外科。

魏兰(1981～)，女，硕士，主治医师，研究方向：胸外科，E-mail：1134979643@qq.com。

R 443.7

A

0253-4304(2016)02-0248-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.30

2015-08-28

2015-10-30)