急性心肌梗死溶栓治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究

霍仙娜

急性心肌梗死溶栓治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究

Nursing indexes for patients with repurfusion arrhythmia after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction

霍仙娜

目的 探讨急性心肌梗死溶栓治疗发生再灌注心律失常的相关护理指标，为急性心肌梗死溶栓治疗制定护理方案提供依据。 方法 选取2011年1月-2013年1月收治的122例急性心肌梗死住院患者资料进行分析，分析急性心肌梗死溶栓治疗发生再灌注心律失常的相关护理指标。 结果 焦虑、血压低于90/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、 发病到溶栓治疗间隔少于6 h、心肌下壁梗死为再灌注心律失常发生的独立相关因素。结论 加强急性心肌梗死溶栓患者相关护理指标的观察，及时采取预防措施，降低再灌注心律失常发生率。

心肌梗死；再灌注；心律失常；溶栓治疗；护理

急性心肌梗死是指冠状动脉粥样斑块破裂，血小板聚集形成血栓，导致心肌细胞缺血、缺氧最终心肌急性坏死[1]，药物或手术治疗是主要治疗方法，治疗后出现的局部血液再灌注损伤，会导致心律失常，甚至危及患者生命[2]。因此，分析急性心肌梗死患者溶栓治疗中心律失常的相关危险因素，制定针对性护理方案有重要意义[3]。本研究回顾分析我院急性心肌梗死溶栓治疗患者的资料，探讨有关危险因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月-2013年1月我院收治的122例急性心肌梗死患者的临床资料。其中，男69 例，女53例；年龄41～79岁，平均年龄(64.6±9.3)岁; 12例合并原发性高血压或糖尿病，13例合并高脂血症，5例合并颈椎病，6例合并慢性支气管炎急性发作，4例合并胆囊炎。纳入标准：①参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准确诊为急性心肌梗死者；②心肌梗死初治患者；③溶栓治疗成功者；④无严重肝、肾疾病和其他严重并发症者；⑤临床资料完整。所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗方法

溶栓治疗前，患者均进行常规检查，包括凝血功能、心肌受损情况、血栓情况，记录患者的心电图、血压等指标[4]。溶栓方法：150万U重组链激酶溶入5%的葡萄糖100 mL中，静脉滴注，1 h滴完。同时咀服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg和阿托伐他汀80 mg，治疗结束后改为每天咀服阿司匹林100 mg，口服氯吡格雷75 mg和阿托伐他汀20 mg[5]。

1.2.2 观察指标

①患者入院时，采用我院自拟问卷调查表对患者各项基本情况进行调查，调查内容包括：年龄、性别、体质量、各项疾病史、心肌梗死既往发生情况等。②心理评估。入选患者治疗后进行抑郁程度、焦虑程度评分，分值越高，表示负性情绪越严重。③观察患者治疗后血压和血糖情况。④观察患者心肌梗死发病到溶栓治疗开始间隔时间、梗死部位。

1.3 统计学方法

运用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数数据采用χ2检验，使用Pearson分析护理观察指标与再灌注心律失常发生率的相关性，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态与再灌注心律失常发生率的关系

焦虑和恐惧患者的再灌注心律失常发生率为65.69%，无激烈情绪变化患者中，再灌注心律失常发生率为14.00%，相关系数0.53，P<0.01。

2.2 血压与再灌注心律失常关系

分析显示，血压低于90/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和血压在90/60～100/70 mmHg的患者发生再灌注心律失常的发生率分别为60.53%和64.10%，相关系数0.32，P<0.01。

2.3 发病到治疗间隔时间与再灌注心律失常发生率的相关性

研究结果显示，发病治疗时间间隔少于6 h再灌注心律失常发生率较高，达72.00%，相关系数0.40，P<0.01。

2.4 梗死部位与再灌注心律失常发生率的相关性

研究结果显示，前壁梗死组再灌注心律失常发生率为38.75%，下壁组59.72%，下壁心肌梗死患者溶栓治疗后发生再灌注心律失常的风险升高，相关系数为0.25，P<0.01。

2.5 心律失常发生危险因素的多因素分析

多因素Logistics回归分析显示：血压低于90/60 mmHg、下壁梗死等为心律失常发生的危险因素。见表1。

表1 心律失常发生的Logistic多因素分析结果

3 讨论

急性心肌梗死常需要溶栓治疗，以改善心肌血管通畅度，而溶栓治疗后常发生再灌注心律失常[6]。多种因素影响再灌注心律失常的发生，包括患者心理状态、生理状态等[7]，对再灌注心律失常发生的相关危险因素进行研究可以有效指导治疗和护理。本研究结果显示，患者心理状态改变、发病到溶栓治疗间隔时间、血压、血栓发病部位等护理观察指标与再灌注心律失常有较高的相关性。4个观察指标与再灌注心律失常发生率相关系数由大到小依次为心理状态、发病到治疗间隔时间、血压、梗死部位，患者的心理状态影响最大，梗死部位影响最小。多因素Logistics回归分析显示：血压低于90/60 mmHg、下壁梗死为心律失常发生因素。干预措施如下。①心理干预[8]。本文研究结果显示患者的心理状态对再灌注心律失常发生率有显著影响。心肌梗死患者发病后身体机能等下降，活动范围有限，临床上应当重视心理护理干预，治疗前对患者不良情绪进行疏导，让患者充分了解治疗的安全性和有效性。②维持血压[9]。血压在90/60 mmHg以下的患者再灌注心律失常发生率较高，应在患者入院时对患者的血压进行监测，进行动态评估，同时追寻患者的既往病史，评估患者发生低血压的风险。溶栓治疗中，密切监测患者的血压，当血压低于90/60 mmHg时，应及时通知医生，采取措施维持正常的血压水平。③入院评估和监护。患者入院后及时了解患者的基本情况，评估相关风险，特别注意患者从发病到治疗的时间间隔，同时尽快进行相关检查，明确患者的心肌梗死部位。持续心电监护，当患者胸痛症状有所缓和、ST 段开始下降时，更应严密监护，警惕再灌注心律失常的发生。

总之，在急性心肌梗死溶栓治疗过程中，应密切观察患者的相关护理指标，及时预防和处置相关危险因素的变化，降低急性心肌梗死溶栓治疗过程中再灌注心律失常发生率。

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慢性肾脏病是指肾脏病理学或血液、尿液、影像学检查异常[1]，是危害国民健康的常见疾病[2]。药用炭价格低廉保留灌肠治疗慢性肾脏病疗效好，已在临床广泛应用[3]。老年患者敏感性差，肛门括约肌松弛，采用传统灌肠方法疗效欠佳。因此，我们对部分患者采用一次性双腔气囊尿管进行保留灌肠，并改进灌肠方法，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年10～12月在我院肾内科住院的慢性肾脏病患者80例，随机分为对照组和实验组各40例。实验组：男性27例，女性13例，平均年龄65.2岁。对照组：男性24例，女性16例，平均年龄63.6岁。2组性别、年龄比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

2组患者均予控制血压，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，灌肠前排空大小便，并禁食、禁水2 h。在此基础上给予药用炭保留灌肠。对照组采用常规保留灌肠法进行灌肠。实验组评估患者肛周皮肤，选择合适型号的尿管，协助患者侧卧，挂灌肠吊筒并排气，将润滑尿管插入肛门10 cm后，采取进二退一方法再插入15～20 cm，抽出尿管内导丝，用注射器向球囊内注入0.9%氯化钠溶液20～30 mL，将尿管尾端接灌肠筒，注入药物，待尿管内药物全部灌入肠内后，分离灌肠筒，在尿管尾端缓慢推注空气50～100 mL，关闭尿管活塞，嘱患者卧床休息2 h后，协助患者侧卧，置弯盘于臀部，打开活塞完全放液后，拔管，整理床单位。

1.3 评价指标

比较2组灌药时间、药物保留时间及治疗前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者灌肠时间、药物保留时间比较

实验组灌肠时间4～6 min，平均5.27 min；药物保留时间230～350 min，平均290 min。对照组灌肠时间8～12 min，平均10.11 min；药物保留时间30～120 min，平均74 min。实验组灌肠时间、药物保留时间优于对照组。见表1。

表1 2组患者灌肠时间、药物保留时间比较 (min，±s)

2.2 2组患者治疗前后BUN、SCr、UA指较

2组治疗前比较，差异无统计学意义。各项指标治疗后实验组各项指标好于对照组。见表2。

3 讨论

传统保留灌肠法插管15～20 cm。本研究改进保留灌肠法后插管25～30 cm，能使药物达到乙状结肠中部，避免了药物直接进入直肠，延长了药物在肠内停留时间，更好地发挥了药效[4-6]。常规保留灌肠患者保留时间短，改进灌肠方法在肠内保留时间超过2 h，活性炭吸附达到饱和状态[7]， 吸附更多的尿素、尿酸、胍类、酚类等毒素。因此，采用改进的保留灌肠方法治疗慢性肾脏病，可明显降低患者BUN、SCr、UA，提高治疗效果。

传统灌肠法使用的灌肠导管较硬，管径较粗，多次重复操作易引起患者黏膜损伤，造成水肿，增加患者痛苦[8]。当尿管插入8～10 cm时，尿管容易打折，影响插入深度，从而影响灌注效果。因此，我们借鉴直肠镜插入方法， 插管时采取进二退一方法再插入15～20 cm，防止尿管打折。采用双腔气囊尿管灌肠，由于尿管内径小， 头端圆滑，两侧开孔，不易阻塞。较细的管腔可减低药物流入速度，提高患者舒适度。向球囊内注入0.9%氯化钠溶液20～30mL，固定尿管防治滑脱，阻止老年患者肛门括约肌松弛造成的药物反流，延长药物存留时间。缓慢推注空气50～100mL，推动药物向前流动，扩大药物覆盖面，使炭液与结肠黏膜充分接触，加速肠腔内药用炭对血液间质的吸附，使体内有毒物质从大便中排出体外。改进慢性肾脏病保留灌肠方法后，缩短了灌肠时间，提高了慢性肾脏病患者的治疗效果,同时也提高了患者的满意度。

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(收稿日期：2015-07-15)

虽然治疗方法较多，但是如果患者不能遵医治疗，或者自我护理能力不足，也会影响治疗的临床效果[2]。自我护理模式是指患者自身在用药、饮食、运动、血糖监测及复查等方面的自我预防和自我治疗能力[3]。穴位按摩可调整患者内环境，激活胰岛细胞功能，可以使糖的吸收降低,加速糖的利用,稳定血糖水平，改善微循环，预防并发症的发生。2014年1～12月，对我院2型糖尿病患者采用自我护理模式配合穴位按摩促进患者康复，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1～12月我院2型糖尿病患者120例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各60例。所有患者均符合1999年WHO制定的2型糖尿病相关诊断标准，排除严重肝功能不全、肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤患者。对照组60例中，男性33例，女性27例，平均年龄(54.7±6.2)岁，病程4.2～12.6年，身体质量指数(BMI)21.9～31.7。观察组60例中，男性34例，女性26例，平均年龄(54.8±6.1)岁，病程4.3～12.5年，BMI值21.6～31.5。2组性别、年龄、病程、BMI值比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，即定时定量进餐，控制饮食；严格遵医嘱用药，定时测量血糖；预防及控制、低血糖、酮症酸中毒的发生；预防感染等。观察组在常规护理基础上，采用自我护理模式配合穴位按摩的方法，由专科护士每月对患者进行自我护理模式培训。自我护理模式培训内容包括：①评估患者心理状况、家庭状况、文化层次、经济状况等，深入、细致地做好患者的心理护理，使患者保持积极、乐观态度面对治疗和护理，提高患者对治疗的积极性和主动性；②饮食指导，教会患者或家属食物换算方法，介绍食物成分、热量及三大营养素的配合比例，控制糖类的摄入，制定家庭食谱，指导患者进食时定时定量，控制能量摄入；③健康宣教，详细讲解血糖监测的方法、注意事项及临床意义，告知患者遵医嘱服药的注意事项、药物不良反应及不遵医嘱服药的危害性；④预防感染，嘱咐患者保持皮肤清洁，勤洗头、洗澡及勤换内衣，保持床铺清洁、平整；注意口腔卫生；⑤运动疗法，让患者认识到运动治疗是治疗糖尿病的基本措施，以快走、慢跑为宜，1次/d，10～30min/次。穴位按摩的主要穴位为手三里、足三里、肺俞、胃俞、三阴交、肾俞、中脘、合谷、气海、内关、外关。按揉胃俞、肺俞、手三里、足三里、三阴交各3 min；揉 、擦肾俞、气海3 min；按摩中脘3 min；拿合谷、内关、外关各34次，每日按摩1次，15次为1个疗程。烦渴多饮、口干舌燥、尿频且量多者加点按大椎，拿、按尺泽；多饮易饥、体型消瘦、大便秘结者加拿、揉丰隆、承山，点、按太冲，掐、揉内庭；尿频量多、浑浊如脂膏、腰膝酸软、脸色灰暗者加擦大椎、涌泉，按揉命门，拿、按昆仑、太溪[4]。

1.3 观察指标

护理干预4周后，比较2组空腹血糖控制情况、干预前后汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分和抑郁自评量表(HAMD)评分及干预后治疗依从性。空腹血糖理想控制范围为(4.10～5.13)mmol/L、控制良好<7.11 mmol/L、控制较差≥7.11 mmol/L。患者心理状态分值越高，患者的焦虑或抑郁程度越重。通过问卷调查方式，针对按时服药、按时运动、饮食控制、定时复查等方面，综合评估患者对治疗的依从性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者空腹血糖控制情况比较

观察组空腹血糖控制情况好于对照组。见表1。

表1 2组患者空腹血糖比较 例(%)

注：2组比较，Z=-2.834,P=0.005

2.2 2组患者干预前后HAMA、HAMD评分比较

干预前，2组患者HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义，干预后HAMA、HAMD评分较干预前降低；观察组干预后HAMA、HAMD评分降低。见表2。

表2 2组患者干预前后HAMA、HAMD评分比较(分，±s)

注：*与干预前比较，P<0.05

2.3 2组干预后患者治疗依从性比较

观察组患者按时服药、按时运动、饮食控制、定时复查的依从性高于对照组。见表3。

表3 干预后2组患者治疗依从性比较 例(%)

3 讨论

糖尿病作为慢性、终身性疾病，患者往往伴有不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪，由于长期负面情绪影响，患者机体处于应激状态，继而导致皮质醇、生长激素分泌增加，或者胰岛素敏感性降低，诱发胰岛素抵抗的发生，导致血糖水平升高或者血糖水平控制不理想，加速糖尿病病情的恶化[5]。

对患者进行饮食指导调配，严格控制患者每日摄入的食物总量及总热量，做好三餐的合理搭配。指导患者进餐定时、定量，戒烟、戒酒，控制体质量[6]；指导患者遵医嘱服药，详细讲解服药方法、注意事项和可能出现的不良反应及胰岛素种类、注射方法，使患者意识到遵医嘱服药的重要性，根据自身病情特点，选择合适强度的运动量及频率，逐步增加运动强度，餐后30 min～1 h运动[7]；指导患者定时检测空腹血糖、餐后2 h血糖及血压、体质量，建立自测记录，掌握自身病情变化; 对患者进行心理疏导，使患者主动配合治疗和护理，减轻情绪应激对内分泌系统的影响，有利于血糖水平的控制，同时做好患者家属的工作，为患者营造良好的家庭氛围[8]。穴位按摩安全、有效,无不良反应,患者易接受,对稳定血糖水平、糖尿病的防治有一定作用。本研究中，观察组患者空腹血糖水平控制理想率较对照组提高，干预后HAMA、HAMD评分较对照组降低，患者按时服药、按时运动、饮食控制、定时复查的依从性较对照组提高，表明自我护理模式配合穴位按摩能够较好控制糖尿病患者的血糖水平，改善患者的心理状态，提高患者对治疗的依从性及康复效果。

综上所述，在常规治疗和护理基础上，自我护理模式配合穴位按摩能够更好地提高糖尿病患者的生活质量，有效抑制病情的发生、发展，促进患者康复。

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(收稿日期：2015-04-24)

表2 2组患者治疗前后BUN、SCr、UA比较 (±s)

注：2组患者治疗前后BUN比较，t=20.632,P=0.002；SCr比较，t=9.117,P=0.012；UA比较，t=37.129,P=0.001

450016 郑州，郑州市第七人民医院

·临床护理·

内科护理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.005

2015-06-16)