下肢展筋法在腰椎间盘切除术后患者功能康复中的应用

黄英苗 李丽霞 林新源

·临床护理· 外科护理

下肢展筋法在腰椎间盘切除术后患者功能康复中的应用

Application of lower limbs tendon unfolding in the function rehabilitation of patients after lumbar intervertebral disc excision

黄英苗 李丽霞 林新源

目的 探讨下肢展筋法应用于腰椎间盘切除术后患者功能康复的效果。 方法 选取2015年1～12月行腰椎间盘切除术的腰椎间突出症患者60例，随机分为2组。对照组30例患者采用常规康复方案，观察组30例患者采用下肢展筋法结合常规康复方案。比较2组患者术前、术后2周、术后1个月、术后3个月视觉模拟评分法(VAS)评分、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分。 结果 观察组VAS评分低于对照组，而JOA评分高于对照组。 结论 下肢展筋法配合常规功能锻炼能够减轻腰椎间盘切除术后患者早期的疼痛症状，促进术后腰椎神经功能康复。

椎间盘突出；椎间盘切除术；下肢展筋法；康复

腰椎间盘突出症(lumbar disc disease, LDH)是临床最常见的疾病之一，手术治疗效果显著，但术后常因椎管狭窄、硬膜外瘢痕、腰椎失稳等原因导致患者术后出现腰椎手术失败综合征，表现为术后腰背部僵硬、疼痛和下肢乏力、疼痛、麻木等症状，其发生率为10%～50%[1-2]，患者需接受再次手术治疗[3]。早期、合理、系统地康复训练能够增加术后椎间稳定性，降低肉芽组织机化和神经粘连程度，刺激神经元突触，改善神经功能恢复过程[4]。下肢展筋法是全国名老中医张涛创建的骨伤科疾病手法之一，能在腰椎术后早期腰背部仍处于紧张、疼痛的情况下进行肢体锻炼，达到牵拉坐骨神经、松懈粘连神经根、促进炎症和水肿吸收的目的[5]。我科在腰椎间盘切除术患者中采用下肢展筋法进行功能康复，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1～12月在我科接受手术治疗的LDH患者为研究对象。纳入标准：①符合LDH诊断标准[6]；②行腰椎间盘切除术后患者；③自愿参与本项目研究。排除标准：排除合并其他慢性疾病、肢体活动功能异常、腰椎结核或肿瘤患者。将60例研究对象随机分为对照组和观察组各30例。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规护理方法，即围手术期给健康宣教，患者术后6 h内去枕平卧，观察切口局部红肿、渗出情况，及时更换伤口敷料；术后当天行踝泵运动锻炼，术后1 d行直腿抬高训练，术后3 d佩戴腰围等护具下床活动，术后1周行腰背肌功能锻炼等。

1.2.2 观察组

拔除引流管后无渗血的情况下，在常规护理基础上采取下肢展筋法。①患者仰卧，患肢屈髋、屈膝、下压5s，护理人员一手稳定患者的膝关节，另一手托住患者的小腿被动伸直膝关节做直腿抬高动作，待患者出现肢体疼痛、麻木症状时，稍降低高度，行主动背屈、外翻踝关节。②患者双腿屈膝、屈髋，护理人员一手按压患者膝下固定，另一手按患者两足前上方，让患者做髋关节的内收、内旋和外展、外旋活动；③双下肢伸直、膝关节抬起，护理人员将双下肢向身体方向下压，患者两手尽量触摸足趾。重复上述各项操作5～10次，2～5次/d，随着患者的康复逐步增加锻炼的次数，以患者能够耐受、出现抵抗感为度。

1.3 评价方法

分别于术前、术后2周、1个月、3个月采用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)[7]和日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[8]对2组患者进行评估。①VAS评分：让患者指出自觉疼痛所处的位置，由研究人员记录对应的分值。②JOA评分：对患者主观症状、临床症状、日常活动受限及膀胱功能4方面进行评价，评分范围0～29分，分数越高表明功能障碍越低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验及重复测量的方差分析。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较

随着锻炼时间增长，2组VAS评分逐渐下降，且观察组VAS评分低于对照组。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (分

注：F时间=98.21，P=0.00；F组间=0.59，P=0.00

2.2 2组患者JOA评分比较

随着锻炼时间增长，2组JOA评分逐渐升高，且观察组JOA评分高于对照组。见表3。

表3 2组患者JOA评分比较 (分

注：F时间=113.79，P=0.00；F组间=6.87，P=0.02

3 讨论

3.1 腰椎间盘切除术后行康复功能锻炼的意义

腰椎间盘切除术在解除神经压迫的同时，可引起椎管内静脉丛出血、骨性结构及软组织渗血，进而形成血肿，血肿在体内逐渐机化而被肉芽组织所替代，转化为神经根周围的纤维增生及瘢痕粘连[9]，限制神经根的活动，造成术后患者活动受限，可导致腰椎手术失败综合征。术后早期由于手术创伤及局部组织的变性、坏死，组织中的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放出大量具有强烈刺激和致痛作用的炎症介质，可引起术周局部及神经放射性疼痛[10]。围手术期卧床休息及手术对椎旁肌肌群的损伤，可引起腰背部肌肉萎缩、乏力，从而引起腰背部酸痛、无力，降低术后患者早期进行康复锻炼的依从性，影响手术治疗效果。有研究[11]表明，术后进行有计划地进行腰腿部功能训练能增强腰背部和腹部肌肉的力量，预防神经根粘连，提高手术效果。

3.2 下肢展筋法有利于促进腰椎间盘切除术后患者的功能康复

本研究采用下肢展筋法，在腰椎间盘切除术后腰背部仍处于紧张、疼痛的情况下进行患肢屈髋、屈膝、下压、伸髋和伸膝运动，并行背屈、外翻踝关节、增强下肢直腿抬高训练，达到牵拉坐骨神经、松解粘连神经根的目的。功能锻炼可促进血液循环和炎症介质的吸收，减少炎症刺激；腰部肌群的锻炼有利于腰部肌肉力量的维持与恢复，增强腰椎稳定性[12]。本研究结果显示，观察组术后JOA评分高于对照组。表明通过下肢展筋法配合常规功能锻炼可促进患者腰椎功能的恢复，这与神经根得到充分的牵引、改善局部循环、促进神经水肿消散及神经根周围炎症介质的吸收、避免神经根周围纤维粘连有重要的关系。除此之外，促进腰背肌群力量的恢复，减少其肌肉痉挛，对于术后需长期卧床的患者具有重要的意义[13]。

本研究结果还显示，观察组患者术后VAS评分低于对照组，考虑VAS是单纯反应疼痛的指标，而腰椎手术的主要目的之一是解除神经压迫，故手术后腰、腿痛情况均较术前有明显缓解。而手术创伤引起疼痛的炎症介质在术后2～3d会出现在手术局部并活化增殖，术后6～12 d开始在创面分泌大量的胶原纤维，可导致患者主观疼痛。而通过术后早期开展下肢展筋法锻炼，能够促进局部介质的吸收，降低患者的疼痛感，炎症介质在术后1～3个月逐渐消散，患者的主观疼痛感将逐渐减轻或消失[14]。

总之，手术仅仅是腰椎疾病患者治疗过程中的一个环节。恢复正常的生活功能和社会功能才是患者的目的。而术后功能锻炼是治疗过程中的一个重要环节。下肢展筋法可在术后患者中早期使用，可有效牵拉坐骨神经、松解神经根粘连、维持与恢复腰背肌力量、减少肌肉痉挛，促进患者的功能重建，且操作简单，无需借助其他的康复仪器或设备即可开展。

[1] Thomson S, Jacques L.Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome.Pain Pract,2009,9(3):206-215.

[2] Avellanal M, Diaz-Reganon G, Orts A, et al.One year results of an algorithmic approach to managing failed back surgery syndrome.Pain Res Manag,2014,19(6):3l3-316.

[3] Doth AH, Hansson PT, Jensen MP, et al.The burden of neuropathic pain:a systematic review and meta-anlaysis of helath utilities.Pain,2010,149(2):338-344.

[4] 黄素碧,刘康,陈柯,等.康复锻炼计划在腰椎间盘突出症手术患者中的应用.中华现代护理杂志,2013,19(22):2634-2637.

[5] 吕亚南.张涛研究员手法治疗膝关节损伤经验.陕西中医,2006,27(10),1259-1260.

[6] 段红光.腰椎间盘突出症的发病机制和诊断.中国全科医学,2012,15(36):4227-4230.

[7] 张春华，邹碧荣.疼痛评估.中国临床护理，2009，1(2)：158-163.

[8] 于洪德.椎间充分加压融合术治疗退变性腰椎滑脱症的JOA评定及可信性.沈阳：中国医科大学，2007.

[9] 张锦洪,曹晓建.腰椎术后硬膜外瘢痕的形成机制及其防治研究.实用骨科杂志,2013,19(6):533-536.

[10] 张新宇,匡正达,叶启彬,等.术中椎旁肌封闭对控制腰椎手术后疼痛的疗效观察.武警后勤学院学报·医学版,2013,22(6):492-494.

[11] 张美娟，莫朝媚，卢宗君，等.早期康复护理干预对腰椎间盘突出症术后恢复的效果分析.重庆医学，2013，42(35)：4247-4248，4251.

[12] 吕杭州,胡文清,曹建业,等.脊柱局部稳定肌训练对腰椎间盘突出症术后功能恢复的影响.中国康复医学杂志,2011,26(4):378-379.

[13] 丛培彦,张灵芝,于丽,等.整体护理干预腰腹肌肌力训练对腰椎间盘突出症患者腰椎功能的影响.中国现代医生,2015,53(21):143-146.

[14] 赵云刚.快速康复外科对胃癌手术效果及炎症介质释放的影响.中国医药导刊,2014,16(5):798-799.

珠海市医学科研基金项目(编号：2015J001)

519015 广东珠海，广东省中医院珠海医院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.013

2016-01-08)