交叉韧带胫骨止点骨折的微创手术治疗

黄春华 向龙京

(湖北省荆门市京山县人民医院，荆门市 431800)

交叉韧带胫骨止点骨折的微创手术治疗

黄春华 向龙京

(湖北省荆门市京山县人民医院，荆门市 431800)

目的 探讨交叉韧带胫骨止点骨折的微创治疗效果。方法 30例交叉韧带胫骨止点骨折患者，其中17例利用关节镜对骨折部位利用Ethibon缝线进行固定复位治疗，13例通过后内侧小切口切开复位骨折，再用空心螺钉固定的方式进行治疗。术后通过支具进行外固定，有计划地进行膝关节功能康复训练。结果 术后随访3～12(6.32±2.44)个月，复位效果均比较满意，骨折部位均于术后3个月左右愈合良好，Lachman试验与前抽屉试验均为阴性，膝关节活动度在0°～130°，膝关节稳定性恢复较好。术后ACL胫骨止点骨折患者Lysholm评分与IKDC评分分别为(92.43±4.37)分、(92.63±5.68)分，显著高于术前的(43.65±5.66)分、(46.77±6.21)分，差异均有统计学意义(P均<0.01)。结论 应用微创手术方式对交叉韧带胫骨止点骨折患者进行治疗，具有手术创伤小、操作简单、安全性能好、预后效果佳等临床优势，值得推广应用。

前交叉韧带；后交叉韧带；胫骨止点骨折；微创手术

交叉韧带胫骨止点骨折主要分前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点骨折与后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点骨折，是临床骨科常见的一类膝关节损伤，临床治疗多通过微创手术方式进行复位固定治疗[1]。笔者回顾性分析因交叉韧带胫骨止点骨折而入院治疗的30例患者的临床资料，总结交叉韧带胫骨止点骨折微创治疗方式与其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2013年1月至2015年5月因交叉韧带胫骨止点骨折而入我院治疗的30例患者，男20例，女10例，年龄19～67岁，平均(41.64±4.63)岁，患者均因膝关节活动受限、肿痛入院检查，临床Lachman试验与前抽屉试验显示阳性，经影像学检查确诊17例患者为ACL胫骨止点骨折，13例患者为PCL胫骨止点骨折，其中因车祸致伤21例，运动损伤9例。患者受伤至接受手术治疗时间为 5～12 d，平均(7.12±1.66)d。

1.2 方法

1.2.1 ACL胫骨止点骨折 通过关节镜对骨折部位利用Ethibon缝线进行固定复位治疗。患者取平卧位，接受腰麻或硬膜外麻醉，驱血处理后上气囊止血带，常规置入关节镜后观察患膝关节情况，特别注意探查半月板与韧带情况，清理关节内增生滑膜，并将骨床内凝血块与游离碎骨屑清除干净，对骨折复位并对ACL张力情况进行检查，若ACL张力不足，可通过打磨骨床，将Ethibon 2号缝线导入，依据骨片实际情况选择合适的捆绑打结方式，然后由骨块钻出导出缝线，再对骨折块位置进行调整，打结固定结束手术。

1.2.2 PCL胫骨止点骨折 通过后内侧小切口切开复位骨折，再用空心螺钉固定的方式进行治疗。患者取俯卧位，接受腰麻或硬膜外麻醉，驱血处理后上气囊止血带，于膝后内侧做4 cm长纵形小切口，沿腓肠肌内侧头与半肌腱之间进行钝性分离，将膝关节后关节囊充分显露，将部分关节囊做纵形切开后详细探查PCL胫骨骨折情况，清除血肿，屈曲膝关节并将骨折部位复位，用空心钉进行固定处理后，将关节囊进行加固缝合。

1.3 术后处置 术后通过支具进行外固定，并在术后第1周、第2周接受股四头肌、腘绳肌等部位收缩训练，在术后第3周进行屈膝训练与股四头肌肌力强化训练，在术后第4周在支具保护作用下接受负重训练，循序渐进有计划地进行膝关节功能康复训练。

1.4 观察指标 术后随访复查患者骨折愈合情况，统计临床检查结果，评估膝关节稳定性，通过Lysholm评分法[2]与IKDC评分法[3]对患者膝关节功能恢复情况进行评估，得分越高表示膝关节功能恢复情况越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料以x±s表示，采用t检验进行组间比较；计数资料采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后30例患者均接受3～12个月随访，平均随访时间(6.32±2.44)个月，术后复查X线平片发现30例患者复位效果均比较满意，患者骨折部位均于术后3个月左右愈合良好，临床Lachman试验与前抽屉试验，30例患者均为阴性，膝关节活动度在0°～130° ，患者术后膝关节稳定性恢复较好，经过Lysholm评分法与IKDC评分法对患者术前、术后膝关节功能情况进行评估，术前ACL胫骨止点骨折患者与PCL胫骨止点骨折患者Lysholm评分与IKDC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过微创手术治疗后，Lysholm评分与IKDC评分均有明显提高，前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 患者术前、术后Lysholm评分与IKDC评分情况 (x±s，分)

3 讨 论

3.1 手术适应证与治疗手段的选择 ACL胫骨止点骨折属于关节内骨折，无法直接进行手法复位，且创伤后关节腔内容易出现积血，对骨折复位产生不利影响。对于ACL胫骨止点骨折移位不超过5 mm患者，临床上可通过伸膝位固定的方式进行复位修复，对于ACL胫骨止点骨折移位超过5 mm者，多通过关节镜对骨折移位部位进行复位固定处理[4]，经过影像学技术探查韧带、周围软骨与半月板损伤情况。ACL胫骨止点骨折的修复治疗，有传统开放手术与关节镜下复位固定处理方式，开放式手术因对患者创伤较大，术后疼痛明显，同时延长患者术后康复时间，容易出现关节僵硬、粘连，影响膝关节功能恢复。而关节镜下复位固定属于微创技术范围，通过空心螺钉、钢丝或者Ethibon缝线进行固定缝合，临床效果不一[5]。应用空心螺钉进行固定虽然临床操作简单，但在螺钉旋入的过程中会使骨折块随之旋转，容易造成骨片撕脱，使ACL缠绕于空心螺钉上，此时需要重建ACL，增加了手术难度。此外，术后骨折愈合后取出螺钉时，常因纤维组织包裹于螺钉尾部而出现ACL止点损伤。采用钢丝固定时常因钢丝具有较大脆性、不易弯转牵拉，在关节内常因牵拉弯转而断裂。所以，此种方式已逐渐被淘汰。Ethibon缝线通过“8”字缝合方式对 ACL胫骨止点进行固定，弥补其他固定方式不能固定粉碎小骨块的弊端，具有较好的固定效果，还可以通过戳创激惹处理方式松弛韧带体部，增加韧带张力，同时不会影响关节活动度，逐渐成为临床关节镜下复位固定的首选方式。

3.2 PCL胫骨止点骨折手术选择与优势 PCL胫骨止点骨折患者多因部分骨折处于关节囊外，使局部软组织出现嵌夹情况，导致临床保守治疗复位效果并不理想，临床多通过外科手术方式进行复位治疗。通过关节镜下缝线固定或骨锚缝合固定常因操作复杂或术后拔钉现象对骨折复位固定效果产生不良影响[6]。行膝关节后内侧做切口复位并通过空心螺钉固定的方法在诸多临床研究中已有肯定疗效，具有操作简单、切口小、术后并发症少、预后效果佳等临床优势，在治疗PCL胫骨止点骨折方面具有重要疗效[7]。朱新辉等[8]在交叉韧带胫骨止点骨折的微创手术治疗研究中，应用关节镜下缝线固定复位与后内侧小切口切开复位空心螺钉固定，取得较好的临床疗效 。本研究中17例ACL胫骨止点骨折患者通过关节镜下缝线固定复位治疗，13例PCL胫骨止点骨折患者通过后内侧小切口切开复位骨折空心螺钉固定治疗，术后随访3～12(6.32±2.44)个月，复查X线平片显示复位效果均比较满意，骨折部位均于术后3个月左右愈合良好，临床Lachman试验与前抽屉试验均为阴性，膝关节活动度均在0°～130°，膝关节稳定性恢复较好，术后Lysholm评分与IKDC评分均有显著提高(P<0.05)。这与朱新辉等[8]的研究结果基本相符。

由此可见，应用微创手术方式对交叉韧带胫骨止点骨折患者进行治疗，具有手术创伤小、操作简单、安全性能好、预后效果佳等临床优势，值得临床推广应用。

[1] 孙君然.交叉韧带胫骨止点骨折的微创手术治疗[J].中国医学工程,2014,22(9):81.

[2] 陈 萌.用微创手术治疗累及前交叉韧带止点的胫骨平台骨折的效果分析[J].当代医药论丛,2015,13(16):256-257.

[3] 张发元,段广斌,董勇勇,等.膝后内侧入路手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折22例[J].临床医药实践,2014,23(9):664-666.

[4] Boody BS, Omar IM, Hill JA.Displaced Medial and Lateral Bucket Handle Meniscal Tears With Intact ACL and PCL[J].Orthopedics,2015,38(8):e738-e741.

[5] Kropf EJ, Shen W, Van Eck CF, et al.ACL-PCL and intercondylar notch impingement: magnetic resonance imaging of native and double-bundle ACL-reconstructed knees[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(3):720-725.

[6] 许永康,张 羽.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术治疗[J].中国伤残医学,2014,22(15):33-34.

[7] Zampeli F, Ntoulia A, Giotis D, et al.The PCL index is correlated with the control of rotational kinematics that is achieved after anatomic anterior cruciate iigament reconstruction[J].Am J Sports Med,2014,42(3):665-674.

[8] 朱新辉,刘 巍,严建军.交叉韧带胫骨止点骨折的微创手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(7):629-630.

Clinical study of minimally invasive surgery in the treatment of tibial plateau fracture of cruciate ligament

HUANGChunhua,XIANGLongjing

(JingshanPeople′sHospital,Jingshan,Jingmen431800,China)

Objective To explore the clinical effect of minimally invasive surgery in the treatment of tibial plateau fracture of cruciate ligament. Methods 30 cases with cruciate ligament fracture were enrolled in this study, among them, 17 cases were treated by arthroscopic fixation of the fracture site using Ethibon suture fixation, another 13 cases were treated with open reduction and internal fixation with a hollow screw fixation. After the operation, the knee joint function rehabilitation training was carried out by means of the external fixation. Results Patients were followed up for 3-12 (6.32±2.44) months; reset effects are satisfied; all the fractures healed well after 3 months of operation; Lachman test and anterior drawer test both were negative; the activity of the knee joint was 0 degree to 130 degrees; the stability of the knee joint recovered well after surgery, The Lysholm score and IKDC score of the patients after operation were (92.43±4.37)points, (92.63±5.68) points, significantly higher than (43.65±5.66) points, (46.77±6.21) points of preoperative, the difference were statistically significant (P<0.01). Conclusion Application of minimally invasive surgery in the treatment of tibial plateau fracture of cruciate ligament has the advantages of small surgical trauma, simple operation, good safety performance and good prognosis, which is worthy of popularization and application.

ACL; PCL; Tibial fractures; Minimally invasive surgery

黄春华(1981～)，男，学士，主治医师，研究方向：骨科临床。

R 683.42

A

1673-6575(2016)06-0870-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.18

2016-08-23

2016-10-20)