血瘀证本质研究及在骨科疾病中的应用※

任兰群 通讯作者：王少杰

1.北京中医药大学，北京 100029 2.北京中医药大学东方医院

※基金项目：北京中医药大学2015自主课题(2015-YJB-XS174)

血瘀证本质研究及在骨科疾病中的应用※

任兰群1通讯作者：王少杰2

1.北京中医药大学，北京 100029 2.北京中医药大学东方医院

瘀血是指人体内血液流行不畅而停滞，包括离经之血停积于体内形成病理产物，以及血液运行不畅而阻滞于脏腑经络之中的病理变化。血瘀证是指由于瘀血所产生的各种临床表现的概称。血瘀证理论发源于先秦时期，经历代医家发展日臻完善。又经现代医家陈可冀等人的研究，血瘀证理论更加客观化，并在临床中得到了广泛应用。

血瘀证本质

1.血液流变学。血液流变学主要研究血液及其组成成分的流动与变形规律，临床常用的指标有红细胞压积、全血黏度、血液凝固性、血小板的黏附性、聚集性及凝血因子释放功能等多个方面。各种亚型的血瘀证，血液流变学改变具有共同特征，即血液的“浓、黏、凝、聚”状态。“浓”主要是指血液中红细胞压积、胆固醇及甘油三酯含量的增加；“黏”是指血浆黏度及全血黏度等指标升高；“凝”是指血液凝固性增高，血浆纤维蛋白原增加，血浆复钙时间缩短；“聚”是指血小板的黏附、聚集能力增强。研究发现[1]，冠心病血瘀证患者凝血酶原及其他凝血因子的含量增多，可造成血小板聚集能力增强。

2.血小板活化。血小板由骨髓中成熟巨核细胞的胞质裂解脱落而成的胞质小体，血小板的主要功能是止血和凝血。在正常机体中，血小板处于未活化状态，血管内皮细胞损伤等因素可激活血小板，血小板发生形变，产生黏附、聚集和释放等反应。血小板活化与血瘀证形成有关，尤其在气滞血瘀亚型中更为明显。血小板α-颗粒膜蛋白是目前能反映血小板活化的特异性指标，在血栓形成中有重要意义。石志芸等[2]研究发现，血瘀证患者的血小板α-颗粒膜蛋白明显高于健康人组，证明血小板活化与血瘀证有明显相关性。

3.血管内皮细胞损伤。血管内皮细胞能够合成和分泌多种血管活性物质，对血管功能及血液流动具有调节作用，对维持血液的正常流动具有重要的意义。血管内皮细胞结构及功能的改变与血瘀证的形成密切相关。王华强等[3]研究发现，血瘀证患者相比非血瘀证患者，内皮细胞形态发生了显著变化，主要表现为细胞体积变大，轮廓不清，颗粒增多及细胞间隙增宽。该研究从形态学上直接证明了血瘀证与血管内皮细胞损伤具有关联性。袁肇凯等[4]通过研究发现，血瘀证患者血浆内皮素、一氧化氮、血管紧张素Ⅱ等血管内皮因子升高。上述内皮因子变化可引起动脉痉挛及微小血栓的形成，该研究从分子角度说明了血瘀证与血管内皮细胞损伤相关。

4.炎症反应。各种损伤因子引起机体组织和细胞损伤，此时机体发生一系列复杂的反应，以消灭和局限损伤因子，清除和吸收坏死组织，并修复损伤，机体这种以防御为主的反应过程称为炎症。研究发现，在不同疾病的发生过程中，炎症反应与血瘀证有着密切的关系。血瘀证相关的炎症因子主要包括C反应蛋白、血清白介素-6、肿瘤坏死因子、黏附分子等。杨威等[6]认为热毒血瘀证与血清白介素-6、肿瘤坏死因子及干扰素等炎性因子相关联。通过对脑梗死患者血瘀证与炎症因子相关性研究发现，脑梗死患者血瘀程度与其血清C-反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素-6、白介素-10等炎症因子呈多重线性相关，以上各种炎症因子有可能是血瘀相关炎症因子的物质基础。

5.微循环障碍。微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。微循环障碍时血液流速减慢、微血管管腔狭窄、血液理化性质改变，导致局部组织、细胞变性坏死。通过多年的研究，诸多学者通过对各科疾病血瘀证患者的甲襞、球结膜、舌及唇微循环研究，证明血瘀证与微循环障碍有密切关联。李伶俐等[7]通过观察不同疾病血瘀证的球结膜微循环变化，证明血瘀证患者的球结膜微循环血管形态发生了诸多变化，主要表现为血管迂曲、颜色改变、血流缓慢等。近年来通过对家兔血瘀证模型球结膜微循环观察[8]，各种血瘀证亚型的球结膜微循环均发生了改变，且各种血瘀证亚型的球结膜微循环血管的形态及功能改变各有特点。

6.纤溶活性。止血过程包括小血管收缩、血小板及凝血系统激活及凝血栓形成三个过程。在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白网，并网罗大量的血细胞形成血凝块。同时纤溶系统激活，防止血凝时间延长或扩散到出血局部以外。纤溶酶是一种特异性蛋白水解酶，能够降解纤维蛋白。纤溶酶原(PLG)是其前体，纤溶酶原激活剂(t-PA)能够激活纤溶酶原，使其转化为有活性的纤溶酶。纤溶酶原抑制物-1(PAI-1)可与血液中的纤溶酶原结合，抑制纤溶酶原转化为纤溶酶。因此，纤溶酶、纤溶酶原激活剂、纤溶酶原抑制物是反映纤溶系统的常用指标。林雪娟等[9]通过对心病患者研究发现，心病血瘀证组的t-PA低于心病非血瘀证组和健康组，PAI-1高于心病非血瘀证组和健康组。戴军有等[10]研究发现，在糖尿病肾病患者中，血瘀证组患者的PAI-1高于非血瘀证组。上述两组试验表明，不同疾病血瘀证患者的t-PA降低，PAI-1升高，从分子水平证实了血瘀证与纤溶活性降低具有正相关性。

血瘀证理论在骨科中的应用

1.血瘀证与骨质疏松。骨质疏松症属于中医学骨萎、骨痹、骨枯等范畴。以往对骨质疏松症多从虚论治，随着血瘀证理论的发展，逐渐发现血瘀证是骨质疏松发生和发展的病理机制之一。眭承志等[11]通过对照研究发现，绝经后骨质疏松患者的血瘀证综合评分、甲襞微循环、血液流变学等指标均高于健康人。证明绝经后骨质疏松症与血瘀证有一定相关性。刘志坤等[12]对绝经后骨质疏松患者的血管内皮功能和血小板活化功能进行研究，发现绝经后骨质疏松患者的相关分子生物学指标和血瘀证积分高于健康女性，从分子生物学指标证明血瘀证与绝经后骨质疏松症具有相关性。学者通过对血瘀证与绝经后骨质疏松症的量化关系研究发现，绝经后骨质疏松女性的内皮素、雌二醇水平与血瘀证积分呈正相关，骨密度与血瘀证积分呈负相关。证明血瘀证是绝经后骨质疏松的重要病理因素之一。任之强等[13]通过研究原发性骨质疏松与血瘀证的关系，发现血瘀证指标与骨密度和骨代谢标志物具有显著相关性，血瘀证指标越高，骨转换越快，骨量丢失越多。血瘀证是骨质疏松症发生的重要病理基础。活血化瘀中药在治疗中能够缓解疼痛，同时还能够改善内分泌及骨代谢。如红花、益母草等活血药都具有类雌激素作用，能够减少骨量丢失。具有活血化瘀作用的单方或者复方，在治疗骨质疏松时，不仅能缓解疼痛症状，而且能够改善骨质疏松患者的骨代谢和内分泌调节，能够从根本上缓解骨质疏松。

2.血瘀证与骨折愈合。根据骨折三期辨证，活血化瘀法常用于骨折初期。对于骨折愈合，多使用补肾健骨药。通过将血瘀证的研究方法应用于骨折愈合，发现血瘀证与骨折愈合具有相关性。活血化瘀法能够改善骨折断端的血供，提高成骨细胞的活性，刺激骨生长因子的分泌。张俐等[14]研究指出，一定剂量的活血化瘀汤能够增加成骨细胞的数量，提高碱性磷酸酶的活性，增强血清骨钙素和I型胶原的表达，起到加速骨折愈合的效果。但活血化瘀汤对骨细胞的矿化作用影响不明显。武永娟[15]通过观察锁骨、尺桡骨、股骨、胫骨等骨折术后的愈合过程，利用活血化瘀中药能够有效缓解疼痛，提高骨折部位骨密度，缩短骨折愈合时间。王勇刚等[16]通过动物实验发现，活血化瘀中药能够增加实验大鼠骨折断端的骨痂厚度，有利于骨折愈合，其机制可能与活血化瘀中药能够增加骨形态发生蛋白有关。李桂兰等[17]从分子生物学角度研究发现，活血化瘀类中药能够促进骨折愈合。源于活血化瘀类中药能够刺激数种生长因子的合成与释放，而这几种生长因子能够影响骨折愈合。卢建华等[18]利用大鼠骨折断端为模型，通过骨折断端X线、骨形态发生蛋白及生物力学等多个指标，检测活血化瘀类中药对骨折愈合的作用，发现使用活血化瘀中药能够增强骨痂质量，增加骨形态发生蛋白量，提高骨组织的力学载荷。

3.血瘀证与腰椎间盘突出症。血瘀证是腰椎间盘突出症的常见证型，许建文、韦贵康[19]等运用蛋白质组学研究血瘀证型腰椎间盘突出症的本质，发现相比非血瘀证型腰椎间盘突出症，血瘀证型腰椎间盘突出症与11种血清蛋白指纹有关，可作为血瘀证型腰椎间盘突出症的血清诊断模型。活血化瘀法对腰椎间盘突出症的治疗作用包括改善微循环、减少炎症介质、促进神经功能恢复及缓解神经根水肿等多个方面。杨景德等[20]研究发现，桃红四物汤运用于气滞血瘀型腰椎间盘突出症，能够有效缓解疼痛，提高治愈率。其机制是由于桃红四物汤能够抑制炎症因子，改善受压神经根局部的血液循环，缓解神经根水肿。蔡青等[21]利用和营通气片(当归、郁金、丹参、沉香、砂仁、三七、川芎、香附等)治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症，能够有效缓解疼痛，改善神经症状。进一步研究发现，该药能够降低全血黏度及血浆黏度等血瘀证微观指标。宋蕾等[22]通过对照研究发现，丹参热蒸疗法能够有效改善血瘀型腰椎间盘突出症的临床症状，并能够改善红细胞变形指数、全血黏度等血液流变学指标。

近几十年通过中西结合研究，将血瘀证理论推上了新高度，使血瘀证成为中西医结合研究成果最为丰富、涵盖范围最广的领域之一。血瘀证的研究方法具有普遍性，值得借鉴及推广，将有助于中医药研究的规范化、客观化。

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