经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床观察

孔玉英

(吉林省吉林中西医结合医院，吉林 132012)

经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床观察

孔玉英

(吉林省吉林中西医结合医院，吉林 132012)

腰椎间盘突出症一种常见的病症，其发病的主要原因是纤维环破裂、椎间盘变性、压迫神经根或马尾神经或者髓核突出刺激等。一般以腰痛为主要症状，伴随单侧或两侧肢体疼痛，此病分型方法很多，一般按髓核突出的程度分为：膨出型、突出型、脱出型、游离型。传统的腰椎间盘突出症微创手术包括经皮穿刺射频、激光消融术及经皮髓核切吸术、胶原酶消融术、臭氧消融术等。此手术后联合骶管滴注的治疗方法仍是一种有效的疗法。我医院在2012年5月—2015年12月开展经皮椎间孔镜手术(PELD)，已完成并随访27例，随访率为100%，平均随访时间3个月，最长随访时间10个月。观察其术后临床疗效，现报道如下。

一般资料

我院骨伤科于2012年5月应用PELD治疗腰椎间盘突出症患者27例，男18例，女9例，年龄40～55岁，平均(47.4±4.3)岁。节段为L4～5椎间盘。所有患者经体征检查及影像学资料确定为腰椎间盘突出症，无腰椎不稳、腰椎滑脱及骨性椎管狭窄，经正规医院保守治疗3个月以上无效。

治疗方法

手术器械为脊柱椎间孔内镜系统(德国Joimax公司)及双极射频机(美国Ellman公司)。患者俯卧于手术床，腹下垫枕，标记进针点。常规消毒铺巾后，取脊柱后正中线旁开8～10 cm为进针点(按身高计算)，用1%利多卡因做穿刺部位皮肤麻醉，将穿刺套管按照指定位置穿刺，在正、侧位透视上确定穿刺针位于盘内。沿穿刺套管插入装有造影的注射器，造影剂为碘海醇注射液加亚甲蓝。同时静脉给予镇静及止痛剂，使患者保持清醒状态。进行椎间盘造影及疼痛复制试验，可看到造影剂经椎间盘流到椎管，并可诱发患者原有的腰腿痛症状。经穿刺针置入导丝，沿导丝在穿刺处皮肤切开一个0.7～1 cm大小的切口，并沿导丝逐级插入扩张导棒，扩大椎间孔。插入椎间孔镜，用含庆大霉素 (32万U/3000 mL)的生理盐水持续冲洗。看到被蓝染的髓核组织，用髓核钳夹出，仔细探查纤维环破口、后纵韧带、硬膜囊及下行神经根和出口神经根，清除残留的髓核碎块，可见到硬膜囊搏动，用双极射频止血并修复部分纤维环。退出椎间孔镜，缝合皮肤。

术后卧床7～10 d，给予静脉滴注0.9%生理盐水250 mL+七叶皂苷钠15 mg进行5～7 d脱水等对症治疗，术后3 d间断性练习直腿抬高试验，防止神经根粘连和检测直腿抬高试验恢复状况。术后3～5 d后配合骶管治疗，每周1～2次。术后5～7 d可适当在床上行腰背肌锻炼。下床活动时佩戴腰围，术后3个月内避免重体力劳动。

治疗结果

疗效评估标准：随访所有患者。分别于术前、术后1周及术后1个月和3个月对患者进行疼痛视觉模拟评分(VAS评分)和Oswestry功能障碍(ODI)指数评定。术后3个月应用改良Macnab 标准评价患者的临床疗效[1,2]。

结果：经皮椎间孔镜的手术时间为55～100 min，平均(65.1±10.5)min；术中出血量为10～20 mL，平均(14.3±3.9)mL；术后下床时间为7～10 d，平均(8.0±1.0)h；住院时间为10～15 d，平均(13.4±1.0)d。无1例患者发生硬脊膜破裂、血管损伤、肠管损伤等。有2例患者手术后第2天出现腰椎突然无明显诱因剧烈疼痛2 h，后未经任何治疗缓解。未出现感染等其他并发症。术后3个月时复查MRI，可发现原突出的椎间盘消失或缩小。术后1周及术后1、3个月的VAS评分分别为(2.1±0.4)分、(2.0±0.3)分、(1.9±0.2)分，均低于术前的(8.1±1.1)分(P<0.05)。术后1周及术后1、3个月ODI指数分别为(41.2±8.9)%、(25.4±5.6)%、(15.3±6.9)%，均低于术前的(73.3±12.4)%(P<0.05)。术后3个月根据改良Macnab标准评价疗效，优17例，良3例，可5例，差2例，优良率为90%。

讨论

腰椎间盘突出症是多发病与常见病，传统微创治疗多将导针插入椎间盘内消融，使髓核回缩，椎间盘内负压增大，从而使不压迫神经根，减轻疼痛，但是对于保守治疗效果不佳，椎间盘突出较大的患者，建议使用椎间孔镜技术。传统开放手术如小开窗对韧带组织损伤较大且破坏腰椎后柱结构，有可能造成潜在的腰椎失稳和长期下腰痛[2]，椎间孔镜技术现已成熟，所以此技术优越性较大。

骶管滴注疗法作为治疗椎间盘源性腰腿痛的一种保守方法，治疗腰椎间盘突出的主要原理为：①压力作用：随压力进入骶管的药液起到液压刀原理，剥离神经和椎间盘的粘连。②药物作用：利多卡因可阻断神经刺激，激素可以缓解神经根的水肿。

PELD采用的是经过腰部后方肌肉进入，不破坏椎体的稳定性，随时可以同患者交流和沟通，直接反馈相关信息，不会损伤神经，切除后给予创面双极电凝止血，修复创面。术中再用庆大霉素冲洗，大大降低感染几率。但对于侧隐窝狭窄和高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症患者，是否可行PELD，还待进一步的临床研究[3]。

总之，PELD具有不破坏腰椎骨质及韧带稳定性、出血少、创伤性小、恢复速度快、疗效佳、组织创伤轻和术后恢复快等优点，视野清晰，配合双极射频止血。术后联合骶管滴注治疗是一种安全、简便的微创治疗方法，尤其是可迅速改善椎间盘源性腰腿痛的临床症状，提高和巩固近期疗效，具有极大的应用前景。

[1]侯树勋，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23(9)：513-516.

[2]Kambin P，Savitz M H.Arthroscopic microdiscectomy：an alternative to open disc surgery[J].Mt Sinai J Med，2000，67(2)：283-287.

[3]Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy：a prospective，randomized study comparing full endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision[J].J Spinal Disord Tech，2009，22(2)：122-129.

2016-04-15)