慢性病患儿糖皮质激素用药依从性及其影响因素的研究现状

张 艳，李 杨

(北京协和医学院护理学院，北京 100144)

【儿童健康研究】

慢性病患儿糖皮质激素用药依从性及其影响因素的研究现状

张 艳，李 杨

(北京协和医学院护理学院，北京 100144)

糖皮质激素仍是目前儿童慢性疾病治疗与控制的首要选择，由于慢性病患儿与家长的共同参与以及患儿自身的特殊性，导致其用药依从的难度较大。既往研究没有对慢性病患儿糖皮质激素用药依从性的现状进行综述报道，该文将通过文献回顾对慢性病患儿糖皮质激素用药依从性及其影响因素的现状进行全面综述。

糖皮质激素；用药依从性；患儿；文献回顾

糖皮质激素是临床上应用最广泛的抗炎药物和免疫抑制剂，长期服用糖皮质激素仍是某些儿童慢性疾病治疗的首要选择和主要手段，如儿童系统性红斑狼疮、肾病综合征、系统性血管炎等，对于部分患儿而言甚至需要终身服用，因此保持良好的用药依从性是此类疾病治疗及预后改善的关键。然而患儿认知功能发育不完善、自我管理能力较差，导致其用药状况与成人有较大的不同之处，用药依从的难度较大[1-2]。本文主要从用药依从性及其影响因素等方面来阐述慢性病患儿糖皮质激素用药依从性的研究现状。

1患儿用药依从性的概念及测量

1.1概念

患儿用药依从性(medication adherence)的概念与成人相同，即患儿遵从医嘱服药的程度，其概念内涵包括按时、按量、规律服药。患儿不依从性可表现为有意不依从与无意不依从，其中有意不依从是指因担心药物副作用、药效不明显等原因而故意不服或漏服药物；无意不依从多是因遗忘或误解用药方案而不服或漏服药物。

1.2主要的测量方法

患儿用药依从性的测量方法多种多样，但目前为止尚无“金标准”，可分为直接测量法和间接测量法。前者包括直接观察法、药物水平监测等；后者包括自我报告法、药片计数法、电子药物监测系统、生理指标的测量、药房药物补充记录、治疗效果评估法等[3-4]，其中自我报告法是临床上最常用的间接测量方法，包括问卷调查、访谈或日记等形式[5]。下面主要介绍自我报告法、电子药物监测系统在临床中的应用。

1.2.1自我报告法

自我报告法是最常用的测量方法，多采用问卷或访谈形式进行，在临床和研究中应用广泛。与成人不同，患儿用药依从性的自我报告包括患儿报告和/或父母报告。对于年龄较小(年龄<10岁)的慢性病患儿，多采用父母报告的形式来评价其用药依从性[6]，而对于年龄较大(年龄≥10岁)的患儿，可采用患儿报告和/或父母报告进行综合判断。

Sleath等[7]于2012年开展了对259名哮喘患儿及其照顾者用药依从性的调查研究，患儿年龄为8～16岁，在家庭访视时对患儿及其照顾者进行访谈。结果显示，患儿报告的用药依从率为72.4%，而照顾者报告的用药依从率为84.7%，高于患儿的报告结果，两者呈高度相关(r=0.64，P<0.01)。研究者指出，对于患儿与照顾者报告的差异，应结合患儿的年龄、照顾者的参与程度等因素进行分析。对于年龄较大的患儿(≥10岁)，如果照顾者在患儿服药过程中的参与程度较小、患儿用药自我管理能力较强，患儿自我报告的用药依从性可能会更准确、更可信；而对于年龄较小的患儿(<10岁)，在其用药过程中以照顾者参与为主，照顾者报告的用药依从性可能更接近真实情况。

1.2.2电子药物监测系统

近年来，电子药物监测系统在国外发展较快并得到广泛应用。该系统的载体为电子药盒，是指在药盒上安装电子监控设备，记录每次药瓶开启的时间及次数，待信息收集完毕后，研究者或临床医师将系统中的信息导入电脑，来分析用药时间、频次与医嘱的符合程度。例如Medication Event Monitoring System (MEMS)[8]，该系统由3部分组成，即瓶盖内安装有电子芯片的药瓶、转换器及数据处理软件。该软件的优点是可以及时记录每次药盒开启的日期、时间与开启次数，并随时下载信息进行分析处理，客观反应患者的用药状况；用药信息与血药浓度等实验室指标及药房药物补充记录均显著相关[9]；对于任意年龄的患儿均适用。鉴于上述特点，国外有学者指出可将此方式作为依从性测量的金标准。但是电子药盒本身价格昂贵，不适用于液体或粉剂药物，记录的信息是每次药盒开启的时间与次数而非患儿是否真正服药，因此可能会高估其依从性，目前这种方式在国内尚未开展。

不同的用药依从性测量方法都有其优缺点，在实际应用时应结合患儿年龄、参与程度等特点，选取较为准确的测量方式。目前临床上常采用两种或两种以上方式来评价患儿用药依从性，以提高测量的准确性。

2国内外慢性病患儿糖皮质激素用药依从性的研究现状

2.1国外慢性病患儿糖皮质激素用药依从性现状

Lawson等[10]于2011年开展了针对慢性风湿病患儿用药依从性及自我管理技能的调查研究。该研究选取的是美国加州大学旧金山分校儿童风湿科门诊的52名患儿，年龄13～20岁，其中有58%的患儿需服用糖皮质激素，运用自行设计的用药依从性问卷由患儿自我报告进行资料收集。结果分析表明，40%的患儿漏服药1～2次/周，6%的患儿漏服药≥3次/周。不依从的原因有遗忘、药物用尽、故意漏服等，其中遗忘是最主要的原因，占所有因素的54%。此外，在本研究中大多数患儿均采用至少一种方式提醒自己按时服药，包括药盒、定时器、手机闹钟、家长提醒等，但研究发现患儿的用药依从性与提醒方式并无关联，而可能与患儿在用药过程中的参与程度不同相关。Vasylyeva等[5]于2013年在美国德克萨斯州理工大学健康科学中心儿童肾脏病门诊开展了一项用药依从性研究，选取的研究对象是至少服用3种药物(其中包含泼尼松)且用药时间≥3个月的34名慢性肾病患儿，平均年龄为15±2岁，运用自行设计的儿童青少年用药依从性问卷(The Child & Adolescent Adherence to Medication Questio￣nnaire)调查其用药依从性现状。结果显示，41.2%的患儿用药依从性差，其中86%的患儿是因为遗忘而漏服药，大多数发生在家中，仅有2.9%的患儿是在学校时忘记服药；34%的患儿在周末易忘记服药。调查也指出泼尼松是患儿最不喜欢的药物之一，可能与激素导致的外在形象改变有关。

哮喘患儿吸入糖皮质激素依从性的研究也显示73%的患儿吸入激素的剂量未达到医嘱剂量的48%[11]，与多数研究[6,12]的结论一致，即哮喘患儿吸入糖皮质激素的依从性较差，导致疾病控制不良，患儿的死亡风险增加，同时患儿生活质量也随之下降，医疗资源的过度消耗也会增加。

从上述研究可见，慢性病患儿糖皮质激素用药依从性现状不容乐观，应予以关注。有研究者指出，对于患儿这一特殊群体而言，用药依从性与患儿的合作程度及家长的参与程度密切相关，而且随着年龄的增加，患儿的自主性逐渐突显、多项发展任务接踵而至，再加上知识的缺乏、父母支持的减少，均可导致患儿用药依从性下降。

2.2国内慢性病患儿糖皮质激素用药依从性现状

国内对于慢性病患儿糖皮质激素用药依从性的研究相对较少，主要集中于哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗依从性的调查。中国哮喘儿童家长知信行调查项目组指出，吸入糖皮质激素治疗的低依从性是我国哮喘患儿疾病控制欠佳的原因之一。王斐等(2015年)对36例轻、中度哮喘患儿吸入糖皮质激素的治疗依从性展开调查，4～6岁患儿22例，大于6岁的患儿14例。运用药物剂量计数法计算依从率，即实际应用药物的吸次/总计划使用的药物吸次)×100%，依从率≥80%为依从性好，反之为依从性差。结果显示有41.7%的患儿依从性差，与家长恐惧激素的副作用、遗忘、用药知识缺乏等因素有关。

综上可知，国内对于慢性病患儿糖皮质激素用药依从性的研究较少，以哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗的依从性研究为主，用药依从性状况与国外相似，不容乐观。国内尚缺乏慢性病患儿长期口服糖皮质激素用药依从性的调查，例如系统性红斑狼疮、皮肌炎、慢性肾病等。

3慢性病患儿糖皮质激素用药依从性的影响因素

3.1疾病相关因素

疾病病程及严重程度会对患儿的用药依从性产生影响。Reed-Knight等[13]于2011年对美国东南部一所大型儿科胃肠病中心90名11～18岁的炎性肠病患儿进行用药依从性及其影响因素调查，其中30%的患儿口服糖皮质激素。研究结果表明，疾病病程及其严重程度是青少年自我报告用药依从性的主要影响因素，其中病程与用药依从性呈负相关(r=-0.20，P=0.02)，即病程越长用药依从性越差；疾病严重程度与用药依从性呈正相关(r=0.26，P=0.03)，即疾病状况越严重，其用药依从性越好。

3.2用药相关因素

3.2.1用药知识

Mosnaim等[11]于2013年调查吸入糖皮质激素哮喘患儿用药依从性的影响因素，研究对象是93名11～16岁的青少年，均需吸入激素治疗。结果表明，用药依从率较高组(依从率≥48%)的患儿其吸入激素的用药知识水平高于用药依从率较低组(依从率<48%)的患儿(P<0.001)。Reed-Knight等[13]也指出，对于年龄较小的患儿，父母的用药知识水平越高，其用药依从率也越高，如果父母的用药知识缺乏，则患儿的用药依从率较低。

3.2.2用药方案

用药方案的复杂性往往以用药种类数或每天的服药次数来判断，同时服用的药物种类越多或每天的服药次数越多，其方案越复杂。Bugni等[14]对90名慢性风湿性疾病患儿的调查显示，20.2%的患儿用药依从性较差与服用3种及以上药物有关，即服药种类越多依从性越差。但Sleath等[7]的研究结果正好相反，服用1种以上药物的患儿依从性要高于仅服用1种药物的患儿。两个研究结果的差异可能是由于研究人群不同、疾病种类、病情控制状况以及患儿/家长对用药重视和参与程度不同有关。

Tab.2 The coefficient of variation and Theil index of economic difference in Fuzhou at town level from 2010 to 2016

3.3患儿因素

3.3.1年龄与性别

Desai等[12]对哮喘患儿吸入糖皮质激素用药依从性相关因素的调查中指出患儿年龄越大，用药依从性越差，吸入糖皮质激素的高年龄组(平均年龄为13.4岁)患儿用药依从性较低年龄组(平均年龄为12.4岁)患儿用药依从性差(OR=1.739，P=0.012)，可能与年龄较小的患儿，其照顾者在服药过程中的参与度较高有关。此外，调查还发现用药依从性较差组的男生所占比例为51.5%，而依从性较好组的男生所占比例仅为24%，有显著性差异(P=0.020)。

Klok等[15]对2～6岁哮喘患儿的依从性进行调查，结果显示该人群的依从性可达92%，相对其他年龄的患儿而言依从性水平较高。同时也有研究[10]指出随着年龄的增加糖皮质激素用药依从性的水平并没有增加，由于该研究中患儿年龄较大(年龄13～20岁)，已具备较稳定的自我管理能力，因此与上述结论并不冲突，也补充说明了青春期患儿自我管理能力差、用药依从性水平低的观点。

大多数研究指出慢性病患儿的用药依从性随着年龄的增加有下降的趋势。与年龄较小的患儿相比，青春期患儿要面临更多的发展任务，父母支持的减少及其对独立性、自主性的追求，均可能会导致其用药依从性下降。

3.3.2自我效能水平

患儿的自我效能会对其自我管理能力产生影响，而用药依从性是慢性病患儿疾病自我管理的重要内容之一。Sleath等[7]的研究显示自我效能得分高的患儿，其用药依从性较好。社会认知理论中也指出，自我效能较高的个体产生某种特定行为的可能性越高，在其他条件一致的情况下，自我效能较高的患儿更容易出现用药依从行为。

3.4.1父母婚姻状况及家庭月收入

Bugni等[14]的研究指出父母婚姻状况是患儿用药依从性的重要影响因素，父母婚姻状况稳定的患儿，其用药依从性要高于父母婚姻状况不稳定的患儿(P=0.006)。Celano等[16]的研究结果表明，低收入水平是患儿用药依从性较差的原因之一。父母婚姻状况稳定、收入水平较高的家庭在帮助患儿应对疾病压力时，可以为患儿提供坚实的情感支持和物质基础，从而对患儿的用药依从性产生积极的正向作用。

3.4.2患儿家长用药信念

糖皮质激素治疗慢性疾病的同时也会导致患儿生理及心理方面的诸多不良反应[17-18]，对服药必要性的感知及其对不良反应的顾虑构成了患儿家长的用药信念。Armstrong等[6]对43名2～5岁哮喘患儿家长开展用药信念与依从性的相关性调查。结果表明，患儿家长用药信念与患儿用药依从性呈显著正相关(r=0.33，P=0.03)，用药信念越积极，即服药必要性大于其对药物不良反应的顾虑，患儿的用药依从性越好。

3.4.3家庭支持

Hommel等[19]对16名炎性肠病患儿及其父母进行质性访谈，用药依从性较好的患儿均表示，感受到来自家庭的支持且与父母关系融洽。Rhee等[20]对126名哮喘患儿的家庭支持与哮喘结局进行追踪调查，结果表明家庭支持有助于降低患儿在用药过程中的负性情绪、减少影响依从性的阻碍因素，从而改善哮喘结局，提升患儿的生存质量。

4小结

综上所述，国外慢性疾病患儿糖皮质激素用药依从性现状不容乐观，国内研究以哮喘患儿吸入糖皮质激素的用药依从性研究为主，尚缺乏长期口服糖皮质激素患儿用药依从性的调查，尤其是对于年龄较大患儿，自我效能水平较高，具备遵医服药的自我管理能力，未来有必要全面开展此类特殊群体的依从性调查，为提高慢性病患儿的用药依从性水平及更好的控制疾病提供线索和依据。

[1]McGrady M E, Hommel K A. Medication adherence and health care utilization in pediatric chronic illness: a systematic review[J]. Pediatrics,2013,132(4):730-740.

[2]Koster E S, Philbert D, Winters N A,etal. Medication adherence in adolescents in current practice: community pharmacy staff’s opinions[J].Int J Pharm Pract,2015,23(3):221-224.

[3]Wu Y P, Hommel K A. Using technology to assess and promote adherence to medical regimens in pediatric chronic illness[J].J Pediatr,2014,164(4):922-927.

[4]Apter A J. Understanding adherence requires pragmatic trials: lessons from pediatric asthma[J]. JAMA Pediatr,2015,169(4):310-311.

[5]Vasylyeva T L, Singh R, Sheehan C,etal. Self-reported adherence to medications in a pediatric renal clinic: psychological aspects[J]. PLoS One,2013,8(7):e69060.

[6]Armstrong M L, Duncan C L, Stokes J O,etal. Association of caregiver health beliefs and parenting stress with medication adherence in preschoolers with asthma[J]. J Asthma,2014,51(4):366-372.

[7]Sleath B, Carpenter D M, Slota C,etal. Communication during pediatric asthma visits and self-reported asthma medication adherence[J]. Pediatrics,2012,130(4):627-633.

[8]Herzer M, Ramey C, Rohan J,etal. Incorporating electronic monitoring feedback into clinical care: a novel and promising adherence promotion approach[J]. Clin Child Psychol Psychiatry,2012,17(4):505-518.

[9]LeLeiko N S, Lobato D, Hagin S,etal. 6-Thioguanine levels in pediatric IBD patients: adherence is more important than dose[J].Inflamm Bowel Dis,2013,19(12): 2652-2658.

[10]Lawson E F, Hersh A O, Applebaum M A,etal. Self-management skills in adolescents with chronic rheumatic disease: a cross-sectional survey[J/OL]. Pediatr Rheumatol Online J,2011,9(1):35[2015-12-01].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3254592/.

[11]Mosnaim G, Li H, Martin M,etal. Factors associated with levels of adherence to inhaled corticosteroids in minority adolescents with asthma[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2014,112(2):116-120.

[12]Desai M, Oppenheimer J J. Medication adherence in the asthmatic child and adolescent[J]. Curr Allergy Asthma Rep,2011,11(6):454-464.

[13]Reed-Knight B, Lewis J D, Blount R L. Association of disease, adolescent, and family factors with medication adherence in pediatric inflammatory bowel disease[J]. J Pediatr Psychol,2011,36(3):308-317.

[14]Bugni V M, Ozaki L S, Okamoto K Y,etal. Factors associated with adherence to treatment in children and adolescents with chronic rheumatic diseases[J]. J Pediatr (Rio J),2012,88(6):483-488.

[15]Klok T, Kaptein A A, Duiverman E J,etal. High inhaled corticosteroids adherence in childhood asthma: the role of medication beliefs[J]. Eur Respir J,2012,40(5):1149-1155.

[16]Celano M P, Linzer J F, Demi A,etal. Treatment adherence among low-income, African American children with persistent asthma[J]. J Asthma,2010,47(3):317-322.

[17]Buehring B, Viswanathan R, Binkley N,etal. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update on effects and management[J]. J Allergy Clin Immunol,2013,132(5):1019-1030.

[18]Drozdowicz L B, Bostwick J M. Psychiatric adverse effects of pediatric corticosteroid use[J]. Mayo Clin Proc,2014,89(6):817-834.

[19]Hommel K A, Odell S, Sander E,etal. Treatment adherence in paediatric inflammatory bowel disease: perceptions from adolescent patients and their families[J]. Health Soc Care Community,2011,19(1):80-88.

[20]Rhee H, Belyea M J, Brasch J. Family support and asthma outcomes in adolescents: barriers to adherence as a mediator[J]. J Adolesc Health,2010,47(5):472-478.

[专业责任编辑： 史晓薇]

A review of glucocorticoid medication adherence of children with chronic illness and its influencing factors

ZHANG Yan, LI Yang

(School of Nursing, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)

Currently glucocorticoid is the first choice for therapy and control of pediatric chronic illness. Because of participation of children with chronic illness and their parents as well as the specificity of ill children, medication adherence is relatively low. Previous studies rarely reviewed medication adherence of children with chronic illness comprehensively. The article reviewed literatures to summarize glucocorticoid adherence of children with chronic illness and its influencing factors.

glucocorticoid; medication adherence; pediatric patients; literature review

2016-03-15

张 艳(1989-)，女，在读研究生，主要从事为儿科护理研究。

李 杨，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.043

R725

A

1673-5293(2016)11-1421-03