妊娠合并骨髓异常增生综合征1例

吕小慧，郭 欣，李 佳，周福兴，刘朵朵，刘淑娟，陈必良

(1.第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032；2.解放军第451医院腔镜外科，陕西 西安 710054)

妊娠合并骨髓异常增生综合征1例

吕小慧1，郭 欣2，李 佳1，周福兴1，刘朵朵1，刘淑娟1，陈必良1

(1.第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032；2.解放军第451医院腔镜外科，陕西 西安 710054)

骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，病理学表现为髓系细胞分化及发育异常，临床表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。MDS治疗主要集中于两类问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。对于不同的患者而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。

妊娠；骨髓异常增生综合征；病例报告；

骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)为一组恶性造血干细胞克隆增生异常性疾病，以骨髓无效造血、成熟障碍、外周血细胞数量减小及形态功能异常为特征，临床以严重、难治性贫血、血小板减少为主要表现，严重者伴有感染或出血。妊娠合并MDS为一种罕见的、危重并发症，孕期需严密监测。本文报告我院收治的妊娠合并MDS 1例，并复习相关文献，旨在探讨妊娠合并MDS的治疗处理原则，提高对该病的认识。

1病历摘要

患者，女，24岁，汉族，已婚，主诉为“31+3周，头晕、乏力3月”，于2015年12月22日首次入院。既往月经规律，经期30天，周期3天，量中，无痛经，末次月经2015年5月16日，停经30余天，尿妊娠试验阳性，孕40余天，B超提示宫内早孕。早孕反应不明显，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕期外院不规律产检。孕4月余始觉胎动，腹渐隆。患者于2015年10月12日无明显诱因出现头晕、乏力、耳鸣、眼花，于当地医院就诊，血常规示血红蛋白50g/L，血小板41×109/L。骨髓穿刺提示骨髓增生异常综合征。当地医院给予补充铁剂、叶酸、维生素B12，白介素11升血小板治疗，治疗20天后病情无明显好转。于2015年11月5日在当地省总医院再次住院，给予输入红细胞悬液纠正贫血、白介素11升血小板等对症治疗。治疗2周后复查血常规示血红蛋白59g/L，红细胞1.97×1012/L，血小板11×109/L。患者为进一步诊治，于2015年12月22日急诊就诊本院，以“①孕31+3周孕2产1；②骨髓异常增生综合征；③妊娠期高血压”收住。既往史：无特殊。婚育史：23岁结婚，妊娠2次，引产1次，系2014年因孕6月，妊娠期高血压、死胎，行引产术。家族史：父亲健在，母亲高血压病史，1弟1姐2妹健在。入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压145/70mmHg。发育正常，营养不良，贫血貌，脸色苍白，略浮肿，神志清楚，查体合作。心肺阴性，双下肢浮肿。专科查体：宫高31cm，腹围100cm，胎方位左枕前(left occiput anterior，LOA)，胎心音155次/分，无宫缩，先露部衔接度浮，宫口未开。辅助检查：产科B超(2015年12月22日本院)：LOA，双顶径7.8cm，腹径7.9×7.1cm，股骨长5.5cm，胎心搏动规律，150次/分左右，胎盘位于后壁，I+级，羊水指数11.8cm。 血常规(2015年12月22日本院)：血红蛋白37g/L，血细胞比容0.109，白细胞4.56×109/L，红细胞1.21×1012/L，血小板22×109/L。骨髓穿刺(2015年11月6日当地省总医院)：难治性贫血伴原始细胞增多(refractoryanemia with excess blasts，MDS-RAEB II)。入院诊断①孕31+3周孕2产1；②骨髓异常增生综合征；③妊娠期高血压；④胎儿生长受限。

入院后予完善相关检查，严密监测血压及胎心，请心内科会诊，患者入院血压145/70mmHg，入院后复测血压146/72mmHg，给予严密监测血压，必要时口服硝苯地平控释片治疗。请血液科会诊，给予小剂量多次输入红细胞悬液9.5IU，血浆400mL，血小板5IU，补充铁剂、叶酸、维生素B12等对症支持治疗，患者精神状态明显好转，各项检验指标逐渐纠正。复查血常规(2016年1月13日本院)血红蛋白105g/L，血细胞比容0.298，白细胞4.69×109/L，红细胞3.57×1012/L，血小板38×109/L。于2016年1月13日在全麻下行子宫下段剖宫产术，顺利取出一活女婴，出生时、产后5min、产后10min Agpar评分均为10分，体重2 190g，转新生儿科治疗。手术顺利，术中出血200mL，术后出血不多，给予预防感染、促宫缩等对症治疗。术后3天，患者恢复可，出院至血液科继续治疗。

2讨论

骨髓异常增生综合征是一种起源于造血干细胞的克隆性疾病，以骨髓无效造血、外周血细胞生成障碍、外周血细胞数量减小及形态功能异常为特征，恶性克隆具有一定分化能力，且增殖比较缓慢，绝大多数进展为急性髓性白血病，偶有转化为急性淋巴细胞白血病[1]。

妊娠合并MDS，非常罕见，国内外文献病例报告不足百例，部分患者孕前以明确患有MDS，但大部分为孕期诊断，因MDS起病隐匿，孕期诊断MDS常是妊娠中期。MDS以贫血为最常见的临床表现，可伴有感染、出血，部分出现肝、脾、淋巴结轻度肿大。妊娠本身因血容量的改变进而引起血液系统的改变，经常合并缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。因此，产检发现贫血，会首先考虑造血原料如铁、叶酸、维生素B12缺乏等情况。若贫血严重，补充造血原料后仍难以纠正，应行骨髓穿刺、外周血涂片、骨髓染色体等检查，明确有无MDS、再障等疾病。妊娠对MDS的影响，妊娠是否会加重MDS，目前尚无定论，有文献报道，大部分患者在妊娠结束后病情稳定，并未进展为白血病，甚至有人提出妊娠过程中的免疫耐受，部分MDS可能好转[2-3]。

MDS常造成严重的贫血、感染及出血倾向，有报道认为，由于贫血患者易合并妊娠期高血压、胎儿生长受限、早产、死胎等严重的产科并发症[4]，正如本例患者，出现重度贫血、血小板减少，合并妊娠期高血压，胎儿生长受限。妊娠合并MDS，患者孕期应该严密产检，监测血常规、血压、胎心胎动等情况，除补充铁剂、叶酸、维生素B12等外，必要时应输血，保证胎儿氧供，输血时可以少量、多次、间歇输入红细胞悬液。血小板减少者可应用免疫球蛋白、地塞米松等药物提升血小板，必要时输入血小板治疗。

MDS患者的分娩方式，除了产科因素，还需根据患者的血常规情况而定，若患者贫血纠正，血细胞指标均正常，可以考虑经阴道分娩。若患者仍有贫血、血小板减少，为减少颅内出血、内脏器官出血、产后出血等风险，以剖宫产为宜，术中必要时输入血小板、冷沉淀等改善凝血功能，预防产后出血。本病例中，患者贫血、血小板减少，且有妊娠期高血压，既往不良孕产史，最终以剖宫产终止妊娠，母子平安，结局满意。

[1]Gangat N, Patnaik M M, Tefferi A.Myelodysplastic syndromes: Contemporary review and how we treat[J].Am J Hematol,2016,91(1):76-89.

[2]许鸣,陆嘉惠.骨髓增生异常综合征发病机制研究进展[J].中国实验血液学杂志,2015,23(6):1800-1807.

[3]Li W, Morrone K, Kambhampati S,etal. Thrombocytopenia in MDS: epidemiology, mechanisms, clinical consequences and novel therapeutic strategies [J]. Leukemia, 2016,30(3):536-544.

[4]Zhang Y,Liang M Y,Wang S M,etal. Pregnancy and myelodysplastic syndrome: an analysis of the clinical characteristics, maternal and fetal outcomes[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(18):2155-2159.

[专业责任编辑：马良坤]

Pregnancy associated with myelodysplastic syndrome: one case report

LYU Xiao-hui1, GUO Xin2, LI Jia1, ZHOU Fu-xing1, LIU Duo-duo1, LIU Shu-juan1, CHEN Bi-liang1

(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710032, China;2.People’sLiberationArmy451stHospital,ShaanxiXi’an710054,China)

Myelodysplastic syndrome (MDS) is a group heterogeneous of clonal myeloid disorders derived from hematopoietic stem cells. The pathological manifestations are abnormalities of myeloid cell differentiation and development. The clinical manifestations are ineffective hematopoiesis, refractory cytopenia, hematopoiesis failure and high-risk conversion to acute myeloid leukemia (AML). The treatment of MDS mainly focuses on two points: bone marrow failure and complications as well as AML transformation. For different patients, the natural disease course and prognosis of MDS varies widely and the treatment should be individualized.

pregnancy; myelodysplastic syndrome (MDS); case report

2016-05-25

国家自然科学基金资助项目(编号：81402133)。

吕小慧(1986-)，女，主治医师，博士研究生，主要从事围产医学、妇科肿瘤的研究。

陈必良，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.040

R744

A

1673-5293(2016)11-1414-02