意大利医疗体系运行的特点及启示

何香芹



意大利医疗体系运行的特点及启示

何香芹

【摘要】通过总结在意大利锡耶纳大学医院3个月进修学习过程中的见闻，分析了锡耶纳大学医院及意大利全民医疗概况、医疗管理与服务体系及其具体特色等，并阐述了在锡耶纳大学医院学习中感受到的医院社会人文服务特点等。认为意大利的医疗服务体制不完全适合我国国情，但在医疗资源管理、专科医生的工作模式、人文关怀服务、理念等方面值得借鉴。

【关键词】意大利；医疗体系；分级诊疗；急诊急救医疗；人文关怀

作者单位:272011济宁市第一人民医院超声科

2015年9月～11月，受国际应急管理学会医学委员会的派遣，有幸进入意大利锡耶纳大学医院进修学习3个月， 从而对锡耶纳大学医院及意大利医疗管理与服务体系、分级诊疗、医院运营、急诊急救体系、慢病管理等异国医院管理特色和文化有了一定的了解和认识，尤其是对我国医疗管理工作带来一些有益的启示和借鉴。

1　意大利全民医疗及锡耶纳大学医院概况

1.1意大利全民医疗特点

意大利实施住院全免、门诊需支付挂号费的全民医疗付费形式。但牙科和整形为自费医疗，部分大区牙科只需支付挂号费。意大利医疗服务在2013年世界卫生组织（WHO）医疗服务质量排名中位列世界第二，持续改进、精益求精的理念，是其医疗体系获得成功的保障［1-2］。意大利国家有严格的问责机制，如果各医疗局或大学医院不能维持收支平衡，负责人会被严格追责。意大利大区医疗完全自治，由国家财政拨款，各省只需对所有公民提供平等医疗服务及保证收支平衡。

1.2锡耶纳大学医院概况

锡耶纳大学是世界上建校最早的4所大学之一，创建于1240年。锡耶纳大学医院原名圣玛利亚医院，起源于欧洲朝圣路上的教会医院，始建于1029年，位于意大利中部托斯卡纳大区的锡耶纳省省会锡耶纳市，坐落在锡耶纳古城郊外的一个小山丘上，规模只有600多张床位，却是一家有着近1000年历史的医院。锡耶纳大学医院有636张日夜住院床位、72张日住院床位、37张急诊急救观察床位及16个新生儿重症暖箱。2014年门诊量3 064 550例次，急诊50 971例次，收治住院患者30 352例次，平均住院天数6.7天。工作人员约3000名，医院年业务收入约1.35亿欧元。该院在神经科、心肺移植、皮肤科、神经放射、肿瘤免疫治疗、急危重新生儿重症监护、急症救治等方面独具特色。其中，免疫科、儿科、器官移植、风湿科等一直位于欧洲乃至世界的前列，是一所国家级高度专业化的医院。

2　意大利医疗管理与服务体系

2.1意大利医疗机构体系

意大利医疗机构主要分为地区医院和大学医院，其中地区医院相当于我国的一、二级医院，而大学医院相当于三级医院，仅在有医学院的城市，直接归大区管理。医院等级并不代表医疗水平的高低，部分常规诊疗可能在地方医院具有更好的诊治条件和就医流程。各级医疗机构之间既有竞争，又有合作，各地方医疗局以及大区医疗局对各级医疗机构既有监管，又有统筹安排，维持着整个国家医疗的高效运转。政府拨款到各地方医疗机构，地方医疗机构向大学医院购买相应的医疗服务，三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务，地区医疗机构之间维持在平衡状态。全大区唯一的心脏移植中心就设置在锡耶纳大学医院，其负责全大区心脏移植患者的治疗，如果其他地方医疗局有患者需要进行心脏移植，会由直升机转运至锡耶纳大学医院进行治疗。该诊疗方式避免了重复建设，保证了医院的高效运行。二级医院也会走差异化发展的道路，以保证自身的收支平衡，比如托斯卡纳大区的格罗塞托医院，为一家二级医院，就有全欧洲最大的机器人手术培训基地和手术室，负责全大区乃至全国的机器人手术。由于医疗资源的高度统一管理，各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作，例如整个托斯卡纳大区根据地理方位只有3所医院设有高压氧舱，如有需要，患者院间转运十分方便。先进的医疗体系设置使资源的使用配置合理有效，避免了资源的重置与浪费。

2.2意大利分级诊疗模式［3-4］

意大利居民患病后，由家庭医生负责首诊，如果因为患者病情需要，需要到医院进行检查或进一步治疗，家庭医生会开具处方，由患者自由决定选择哪家医院进行治疗或检查，家庭医生会全程跟踪患者的就医过程，根据实际情况还可负责协助患者与医生沟通。这促使各大学医院与各地方医疗局附属的医院必须不断改进医疗质量，提高患者的就医体验，以吸引更多患者，从而维持收支平衡。在家庭医生之间也存在着竞争，家庭医生的收入依据为所管辖的患者数量，由地方医疗局付费，患者可以自由选择家庭医生。家庭医生服务好、技术水平高，患者选择就会多。患者可以在各大区间自由就诊，享受同等的免费医疗服务，这可能导致部分地区能吸引更多的病源，从而得到更好的发展。

2.3意大利的医疗体系

意大利的医疗体系［5］是以家庭医生门诊为单位、社区医疗为基础、医院医疗为最后保障的卫生系统框架。全科（家庭）医生主要负责患者各科常见病的诊断及治疗，并担当健康卫生知识普及与咨询、疾病筛查等。全科医生需要在大学6年毕业后再接受3年的家庭医生培训，通过考核并获得大区卫生局的开业许可才能成为一名真正的家庭医生。而专科医生需在大学6年毕业后再上5年的专科硕士，通过一系列的考核获取相关资格，才可以受聘于医疗机构，成为国家公务工作人员。所有的专科医生都经过了高度专业的训练。

门诊实行预约制，即先全科、后专科模式，主要由家庭医生开具化验单、B超、X线摄片等申请单，然后去相关医院预约检查。家庭医生根据各项检查结果判断患者是否需要转至专科医院接受专科医生的治疗。家庭医生与各级医疗机构共享医疗信息，在社区医疗和医院之间扮演着承上启下的角色。通过首诊家庭医生和预约制度，节省了国家的财力资源，也减轻了专科医生的负担，让专科医生有更多的时间、更大的耐心提供给需要帮助的人群。意大利的多数公民在罹患普通疾病时会选择适合的医院，而不是盲目涌向大医院。

2.4急诊急救路径及医疗服务体系［6-7］

2.4.1急诊就诊路径

意大利公民就医途径主要包括常规路径和急诊路径。每位公民一般都有一名家庭医生，由家庭医生开具处方，进行住院或门诊治疗。意大利政府不允许患者随意到医疗机构看急诊，一般疾病如进入急诊，无优先权，还需交付35欧元挂号费。急诊科一般根据患者病情危重程度分为红、黄、蓝、绿、白5种颜色的号，由人工和电脑共同完成评估分诊，由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征，通过软件系统确定、区分相应级别，依次诊治。红、黄两色不用付费、不需等待，且优先处置；蓝、绿、白需要付费，且越向后越需要等待。此措施可大大减少“非急诊或假急诊”患者，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道畅通。

2.4.2急诊急救医疗服务体系

意大利具有较完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是急救指挥中心的分级调度。调度中心根据急救电话区分病情的轻、重、缓、急，经过初步判断后由系统做出重要的标注，并根据标注调用不同类型的急救站点和不同类型的车辆。该急救系统由大区急救中心、省急救中心和地方急救站组成，并与各级医院一级急诊、二级急诊及院内治疗形成急救体系一体化。

2.4.3意大利急诊急救体系的组成

意大利急诊急救体系包括志愿者、全科医生、护士、118急救中心、院内急救体系组成。意大利急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。救护志愿者协会始于14世纪，其所有救护运送工具均由志愿者中心自筹善款购买，并接受公共医疗体系的统筹调度。118急救中心负责接听急救电话，其工作人员是接受过5年制以上护理专业教育的护理人员；急救中心每个操作台前均设4台电脑，分别装有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格，可根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具，如急救车或直升飞机。在意大利的街道上，不同的街区随处可见救护车停靠点，车上有值班待命的志愿者和医护人员。急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都配有相关的设备，如便携式B超机、心电图机等，在救护途中就可把辅助检查结果传送给急救中心的医生，其负责从电脑网络上阅读并进行分析诊断，以便及时与院内急救中心或急诊科的医护人员联系沟通，做好院内急救准备。通常意大利的脑卒中患者可以在45分钟之内进行溶栓治疗。

2.4.4儿童急诊的特点

儿童急诊颇具特色，除了装修装饰突出儿童环境要求外，还设置了心理室、专门的警务室，前者可缓解儿童及其家长的紧张、恐惧心理，后者主要是随时处理“虐童”事件，从而充分保护及保障儿童权益。

2.5医院管理模式

医院实行企业管理，财政由政府全额拨款，要求医院做到收支平衡。医护人员是国家公务工作人员。医院管理实施医疗、行政两条线。院长分总院长、医务院长和行政院长。科室管理中，医疗质量由科主任负责，1名医务处工作人员协助管理科室医疗的收支平衡，并及时反馈给科主任和行政院长。总院长由大区任命，副院长则由总院长任命。对院长的考核及评价，除了医疗质量、医院建设、医疗成果、项目开展、科研发展等指标外，还有1项最重要、最直接的指标就是医院的收支平衡。医院财务管理实行层层负责制，如出现收支明显“赤字”，第1年警示警告，第2年辞退或换人。员工一般实行36小时/周的工作制，同时鼓励多劳多得，医务人员的地位非常高，且收入丰厚，尤其是妇科和儿科医生。

2.6医疗服务费用支付方式

意大利的医疗服务按单一病种的诊断相关分组（Diagnosis Related Group, DRG）付费，甚至包括住院患者入院后的5餐。其医疗服务改革包括对就医流程的简化、合理分析就医的每个步骤、尽量减少患者占床等。住院患者按照DRG进行费用结算，DRG则按照主要诊断类别（Major Diagnostic Categories，MDC）编码分类，共分为26类、579种。编码只是为了单一病种结算时方便，当患者出院时由软件按照患者接受的诊疗自动生成，编码与主要诊断、处置过程等相关，根据生产的编码打包付费。而门诊也有部分打包付费项目，除了患者支付的挂号费，差额由各大区支付给医疗机构。

2.7质量控制监管考核体系［8］

医院对质量的管理采用实时网络监控，使用专门的评估公司设计制作的软件，该软件包括600多项指标，其中对很多指标均会给出一个平均值，该平均值在年初计划时制定，如某种疾病的住院天数，软件根据患者实际住院天数与该平均值进行比较，若出入较大，立刻分析就诊的各步骤，找出原因并解决。但有些项目代表的是医院医疗的最高水平，会导致评分减低或收支失衡，经医院领导讨论，有可能继续实施，并从其他地方进行补偿。另外，还需对药品、消耗品、手术室、设备维修及人力资源等进行成本核算。对于医疗服务的投诉均通过专门的渠道和机构来解决，患者与医务人员不直接参与，所有投诉按标准程序处理，分管行政主管或院长在限期内亲自回复每一起投诉，并有社会工作者全程参与。规范、顺畅的医患沟通渠道避免了医患双方的直接冲突，营造了和谐顺畅的医疗关系。

2.8医疗志愿者服务体系

意大利的志愿者无处不在，并无偿提供各种急需的帮助。全国共有52个志愿者协会，如自愿献血、捐脐带血、捐胎盘、协助教学、母乳库母乳捐献等志愿者协会。意大利的每个社区都设有1个志愿者中心，中心的运作完全靠慈善捐款。在参加志愿者服务之前，须根据不同的岗位要求，经过志愿者协会的培训并取得资格证后才能从事志愿者服务活动。其完善的志愿者体系为各项社会事务的顺利运作节约了大量的成本，也极大地体现了人文关爱。

3　意大利医疗管理与服务特色

3.1精细化管理的实施

医院专门安排了一堂精益理论学习课程，让我们感触颇多。医院配备了专门的精细化管理［9-10］团队，从管理人员的角度对医院进行精细化管理，如以下3个案例：①减少住院患者平均住院时间的管理内容如下：精细化管理团队随机跟踪10例患者，从其进入急诊室就诊，到最后出院的全部流程，绘制出患者的移动路径以及在每一步骤消耗的时间，并与相关临床科室讨论，确定哪些路径或时间是必须的，哪些是可以精简的，哪些不是必须但又不能精简的，最后确定患者住院期间的流程，从而制定措施，降低平均住院日。②为了提高急诊室医生的工作效率，精细化管理团队随机跟踪10名急诊室医生，观察他们在每班的移动距离，绘制出移动路径，最终通过改进急诊室的物品摆放等，减少急诊室医生在值班期间的移动距离，提高其工作效率。③为了优化每个临床科室的库存管理，避免库存不足或过多的问题，精细化管理团队协助临床科室改进了库房摆放，使每种物品占据一格，并在格子底部划上不同的警戒线，这样当物品库存量减少到警戒线以下时，医护人员可一目了然，便于及时进行补充，且补充过程中会按要求将效期近的物品摆放在前列，以尽早使用，避免浪费。

3.2质量考核系统中的持续改进［11］

托斯卡纳大区医疗局设计了一个医疗考核系统，该系统包括600多项指标，对全大区的地方医疗局和大学医院进行考核。每项指标无及格线，也没有满分，而是将全部医院单项得分进行排列，分布到一个靶向图上，这样每家医院就会知道自己这项指标在全大区的位置，既可一目了然，还可了解自己的努力方向。在其中一次考核中，锡耶纳大学医院在住院患者等待时间这一指标上，为全大区垫底医院，甚至差于某些二级医院。医院立即分析原因，发现主要原因为患者预约前的检查不完善、医院床位过于紧张等。为此，医院立即制定了如下改进措施：①与转诊的二级医院协商，针对每类患者，告知二级医院在安排患者预约进入锡耶纳大学医院前需要完善的检查，并在完善检查后再进行预约；②成立预住院中心，帮助预约的患者尽快完善未完成的检查；③成立出院中心，尽快腾出床位接受新患者。上述改善措施实施后，极大地提高了医院效率，解决了患者住院等待时间过长的问题。

3.3院前管理的优化

医院将手术分为门诊手术、日间手术、住院手术及复杂手术4个等级，在住院前或手术的前1天，麻醉师会根据不同的手术对患者进行评估，再按等级不同实施不同标准的临床路径，进行打包式术前检查，所有检查项目均在1天之内完成。院前管理的目的是为了降低患者的住院天数、加强患者合适的术前评估、确保患者安全统一的临床路径、优化择期手术安排、拟定最优化的床位时刻表等。

3.4严格的住院与“日住院”管理

住院途径分为急诊入院和流动性入院两种，两种途径必须有家庭医生、专科医生或118急救中心的值班医生确诊后的住院处方，住院手续由院前预住院管理中心的护士长根据各专科住院床位情况进行安排。常规或日住院的术前检查均集中在预住院中心完成，检查结果发送到相关住院科室。“日住院”就是在院时间不超过12小时，还称“日间服务”或“日手术”，一般是上午入、下午出，或者是下午入、次日早出。通常流产、化疗、肾透析等只需要“日住院”，这样既减少了医院及患者负担，节省了医疗资源，又缩短了住院时间。

3.5库房物品及药物储存的合理管理

医院采用不同颜色的色标和不同类型的条带将物品进行分类，并根据科别、种类，安全合理地对物品进行分区。这种精准的管理方式既有利于患者也方便了医护人员，其价值为：让患者在最正确的地方、用最少的时间、付最合理的钱、享受最优质的服务，而工作人员则可花最少的时间提供最快速高效的服务。

3.6老年病及慢性病的专项服务管理

意大利政府将老年病和康复治疗作为专项服务，逐步减少综合性医院的床位和人员，相应增加老年病护理院和康复医院的数量与规模。锡耶纳大学医院从1500张床位逐步减少至636张床位，人员分流到康复医院或中心，这样有效调整和合理配置了医疗资源，使得初级医疗保健及社区医疗得到进一步发展，住院管理得到进一步加强。这为我国当前进行的医药卫生体制改革带来了一些启示。

3.7社会人文服务特色鲜明

3.7.1对儿童权益的保护与关爱服务

医院处处体现了以人为本和对生命的呵护。医护人员对患者极有耐心，且充分尊重患者的权利，并对其隐私、疼痛给予关注，特别是对儿童及新生儿的疼痛与心理更为关注，并采取了一系列措施：①住院期间，各种诊疗均不让患儿感到疼痛、恐惧，避免使用任何措施限制自由。②选择适合儿童的环境布置，如整个医院及科室的设计、配置、病房布置都充分考虑到儿童的心理特点；采用乐园式的建筑风格，选择明快多变的色彩和具有创意的各色墙面；医院为不同年龄阶段的儿童设置了不同的娱乐室、图书室、电脑室等；另外，医护人员卡通图案的工作服也有利于减轻患儿与工作人员沟通交流的障碍。③在儿科住院期间，母亲可定期进来进行肌肤接触，若母亲不能过来，护士需定期进行抚摸拥抱。④儿童手术前，父母中可有一人在术前准备室陪伴。⑤每周二还有扮作小丑医生的志愿者陪患儿做游戏、玩魔术，以减轻其紧张、恐惧心理。

3.7.2锡耶纳大学医院内的人文关怀

人文关怀呈现于医院的每个空间。为了满足患者心理及信仰的需求，医院门诊大厅旁设置有一个小教堂；教堂旁边为小商铺，以满足医患需求；在门诊大厅中央是一个早餐吧，从早晨7：30一直营业到下午；餐厅的一角设立了小图书馆，有志愿者服务，可以随时借阅图书。

科室文化浓厚，参观医院时可以看到，在走廊的大厅内有不同行业的患者赠送的作品，也有医生团队的合影和医生与家人的合影，据说这样可以减轻医患之间的压力，让患者更加信赖医生，有利于医患和谐。

医院还非常重视对职工的职业防护，包括放射防护、化疗药物防护、医疗废物防护。医院还有自己的托儿所，以照顾职工入学前的子女，因为他们觉得一个民族的整体素质主要决定于妇女和儿童。

4　体会

4.1意大利的医疗服务体制不完全适合我国国情

意大利的医疗服务体制有些并不符合我国国情，但其医疗服务模式中有很多地方是值得我们学习和借鉴的，如按病种结算、社区家庭医生负责首诊的分级诊疗等，这些问题我们也正在进行和探索。

4.2意大利对医疗资源实行高度统一管理

这种对医疗资源的统一管理可使各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作，让资源配置使用合理高效，从而有效避免了重置和浪费。其对我国的借鉴意义为：我国应当强化国家对医疗资源的刚性规划和宏观管理。

4.3意大利专科医生的工作模式及理念等值得借鉴

意大利专科医生的工作模式、人文关怀服务 、和谐的工作氛围、良好的医患关系令人感动，值得我们借鉴。此外，学习后印象最深刻的是理念，意大利医生们对工作和生活的积极态度值得学习，他们热爱自己的工作，治学严谨，乐于交流，善于团队协作，医患之间如同朋友，此外，他们的病例资料保存非常完整，以上种种均值得我们学习和坚守。

参考文献

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·医院评价·

Characteristics and revelation of the operation of medical system in Italy

He Xiangqin. Ultrasonography Department of Jining No. 1 People’s Hospital, Jining 272011,China

【Abstract】The paper analyzes the overview, medical management and service system and the features thereof of Siena University Hospital and the universal health care in Italy based on the knowledge summarized in the 3-month further studying in Siena University Hospital, Italy. It also describes the characteristics of the social and humanistic services of the hospital that the author learnt during her study in Siena University Hospital. It is believed that Italy’s medical service system is not entirely suited to Chinese conditions. However, it is worth learning from the medical resource management, the working modes of specialist physicians, the humanistic services and concepts.

【Key words】Italy; Medical system; Hierarchical medical system; Emergency and first-aid medical service; Humanistic care

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.009

收稿日期：（2016-02-29）