关注特殊人群结核病的治疗

伏志杰 刘凤丽 朱永杰

·综述·

关注特殊人群结核病的治疗

伏志杰 刘凤丽 朱永杰

在结核病标准方案治疗过程中,由于肝肾功能损伤、药物过敏反应、胃肠道反应、糖尿病、老年及儿童结核病而影响治疗,通过本所长期工作经验积累及相关文献复习,总结关于结核病特殊人群治疗办法,现综述如下。

结核病；标准方案；特殊人群；治疗办法

作为一种全球性传染性疾病,结核病的化学疗法(化疗)一直倍受人们关注,自标准化方案问世以来,结核病的发病率、患病率、死亡率均呈下降趋势［1］,几十年大量实践证明,标准化初治方案2HRZE/4HR和复治方案2HRZES/6HRE(数字代表月数)能使患者治愈率达90%以上,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素,但是由于治疗中出现肝肾功能损伤、过敏反应、胃肠道反应、老年及儿童用药的局限性及耐药情况的出现,结核病的化疗方案要重新调整和药物重新选择,实际上标准化疗方案并不能适用于所有病例［2］,结核病临床医生要根据患者的具体特点制定出具体的治疗方案,采取合理的治疗措施,保证患者的治疗方案顺利完成。

1 肝功能损伤

抗结核药物常见的反应为药物性肝损伤(DILI),我国的DILI发生率为 l8%～30%,全球DILI发生率高达13.9/10万［3］,DILI大多发生在治疗的前2个月内,其中重度DlLl是抗结核最危险因素,病死率达22.7%［4］,据报道使用呲嗪酰胺DlLl发生率最高,其次是利福平、异烟肼,当DlLI丙氨酸转氨酶(ALT)超过正常值2倍以上时标准化治疗方案己经不能再使用,只能选择喹诺酮类、乙胺丁醇、氨基糖甙类等肝损伤小的药物重新组织治疗方案并增加护肝药物,待肝功能恢复重新再调整治疗方案逐步加入相应药物,适当延长治疗时间达到治愈标准。

2 肾功能损伤

肾功能损伤多由基础疾病引起,如肾小球肾炎、肾脏综合征等,治疗方案中尽量避开肾损伤大的药物,美国FrancS·J·Curry国家结核病中心、英国胸科协会、中国防痨协会对肾功能不全结核病患者治疗意见［5］: ①肾功能不全者需延长服药间隔时间而不是减少剂量;②吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星主要经肾脏代谢,如肾功能损伤或不全根据肾小球滤过率增加服药间隔时间3次/周;③异烟肼、利福平、莫西沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸主要经肝脏代谢可以常规使用。

3 过敏反应

结核药物的过敏反应多发生在用药后数日内,由于药物过敏因素在体内蓄积也少见数月后,一线药物常见的不良反应为利福平,其次为异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺,主要表现为皮疹、发热,部分患者可出现一过性肝功能异常,如果出现过敏反应首先抗过敏治疗,经验性停用可疑药物,或者采用Ross、岛尾脱敏方法脱敏,停用过敏药物后根据不同情况运用喹诺酮类、氨基糖甙类重组方案,保证有效地抗结核治疗,原则上利福平、链霉素过敏禁止脱敏治疗。

4 胃肠道反应

如果患者出现恶心、厌食、呕吐等症状时可在标准方案治疗基础上改变服药方法及途经减轻不良反应,如饭后或睡前服用药物,或者用多潘立酮、甲氧氯普胺、健胃消食片、木香顺气丸等对症治疗,如果出现严重呕吐、腹胀不能进食,在排除肝、肾损伤药物小剂量开始服用,如吡嗪酰胺可0.25 g/次,3次/d开始逐渐加至正常剂量,如果不能耐受可用左氧氟沙星代替,利福平如果不能耐受可用利福喷丁代替。

5 结核病合并糖尿病

糖尿病最容易罹患结核病,糖尿病可延长肺结核的诊断时间并使病情加重［6］,糖尿病患者感染结核菌后发展为活动性肺结核是非糖尿病的2～4倍［7］,如果血糖控制不好或波动可影响治疗效果,容易形成耐药或治疗后复发,应视患者疗效适当延长疗程。

6 老年及儿童结核病

老年结核病在采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺治疗时不良反应率高于年轻患者［8］,老年人更易发生肝损伤,老年患者随年龄增加治愈率显著降低,病死率显著增加［9］,含左氧氟沙星与含吡嗪酰胺治疗老年肺结核近期疗效相当,但含左氧氟沙星方案不良反应明显少于含吡嗪酰胺方案且安全性好［10］,高龄患者在药物选择上应减少药物的种类,可以选2～3种药物组成治疗方案,老年患者肝、肾功能衰退药物代谢减慢故药物血药浓度高,治疗上适当减少药物剂量,高龄老人尽量不使用吡嗪酰胺,警惕无症状肝损伤,吡嗪酰胺治疗老年患者时刻密切监测肝肾功能每2周监测1次［11］,治疗上可用左氧氟沙星代替吡嗪酰胺,利福喷丁代替利福平。儿童指年龄＜10岁的群体,易患血型播散型肺结核、淋巴结核、结核性脑膜炎,所以治疗方案应当延长,不能执行标准方案,5岁以下儿童由于药物代谢较快应选择剂量范围的上限［12］,儿童不能指示出视神经炎的症状乙胺丁醇慎用。喹诺酮类影响儿童软骨发育,临床慎用。

7 小结

结核病治疗中提倡标准化方案的前提下,应重视特殊人群在治疗药物及治疗方案的特殊性,合理运用药动学、药效学、细菌学及临床经验中的总结,制定出合理的化疗方案,减少和消除结核病的传染源。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.223

2016-01-18］

476000 商丘市结核病防治所