听神经瘤的临床试验与检查[耳显微外科2007版(五十一)]

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科　上海　200032



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听神经瘤的临床试验与检查[耳显微外科2007版(五十一)]

王正敏

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200032

协助诊断听神经瘤的临床试验和检查有听力学试验、前庭功能试验、影像学检查和实验室检查。

1听力学试验

Johnson在500例手术证实的听神经瘤中作了比较完整的听力学检查，结果如下。

1)纯音测听听力曲线呈高频下降型占66%，平坦型13%，槽型12%，低频下降型9%。可见，每3例中有2例是高频下降型，1/10不到为低频下降型。

2)言语识别力试验听神经瘤患者单音节词识别力记分0者占35%，2～30分者占21%，32～60分者占16%，62～100分者占28%。可见记分0者稍多于1/3，30分以下者(称低记分)占56%。要注意记分低而纯音听力正常，或与之不相称的单侧感音神经性聋，有可能是潜在的听神经瘤患者。在短时期内单音节词记分明显下降者，更值得重视。

3)Békésy测听图听神经瘤Békésy测听图Ⅰ型占8%，Ⅱ型占35%，Ⅲ型占35%，Ⅳ型占22%。Ⅲ、Ⅳ型共占57%。Johnson早期(1964～1969年)报道听神经瘤Ⅲ、Ⅳ型高达70%。

4)SISI试验(短增量敏感指数试验)记分0～30分占55%，35～65分为11%，70～100分为34%。记分30以下为低分。Johnson早期报道SISI低分占70%。

5)音衰试验以2 min音衰30 dB或30 dB以上作为完全性音衰的指标，20～25 dB为部分音衰。听神经瘤患者无音衰现象占22%，部分音衰占38%，完全音衰为40%。合计有音衰者达78%。本试验方法简便，是一个较好的筛选听神经瘤的诊断方法。

6)双耳交替响度平衡(ABLB)试验听神经瘤患者复聪阴性占50%，部分复聪占27%，完全复聪占23%。由于复聪阳性和阴性者各占50%，因此，本试验缺乏对听神经瘤诊断的明确意义。

7)镫骨肌声反射试验利用镫骨肌反射作为客观指标观察音衰试验。由于听神经瘤患者音衰造成无反射及反射衰减者高达85%，是上述所有听力试验方法中最佳的一种。

Johnson认为听力学试验的结果符合是听神经瘤可能存在的有力佐证，但结果不符，不能排除其存在的可能。听神经瘤的大小，对听力学试验结果颇有影响，大听神经瘤听力学结果相符的可达66%～80%。

Clemis报道121例为手术证实的听神经瘤的听力学试验结果如下：SISI试验低记分占60%，ABLB试验复聪阴性为51%，Békésy测听图Ⅲ、Ⅳ型合计47%，言语识别力低记分有50%，音衰试验出现音衰现象者77%。上述单项试验符合率为44%～77%，综合试验则高达89%。

Sheehy等认为，镫骨肌声反射试验，是鉴别耳蜗和蜗后性损害的最简便有效的听力学诊断方法，反射消失和反射衰减者合计达82%。Hall报道听神经瘤镫骨肌反射消失者占61．9%，反射衰减者占19.1%，合计81%。镫骨肌声反射筛选试验和音衰试验可作为听神经瘤听力学诊断中的常规筛选试验。

8)听性脑干反应检查(ABR)听神经瘤在脑于电反应听力检查中的典型表现是非同步化和潜伏期延迟。非同步化或同步不良的原因是，肿瘤压力可使听神经中部分神经纤维的反应延迟，表现为V波的增宽。由于听系神经细胞的激发和再极化之间的不协调，可抵消来自神经纤维的电场。非同步化和电场抵消造成脑干电反应中波峰小的波消失。实际上，在一半以上的听神经瘤中，不论其听力如何，V波可小到难以察辨的程度。不过，波峰幅度变化的规律性不强，不能作为诊断听神经瘤的主要指标。脑干反应潜伏期的延迟才是诊断听神经瘤的重要标志。听神经瘤可使Ⅰ波延迟。由于Ⅰ波延迟，Ⅱ至Ⅴ波均相应推移。通常Ⅴ波的波幅比其他诸波的为大，便于记录，一般均以Ⅴ波潜伏期(T5)作为ABR测量对象。如Ⅲ波明显，也可用T3。Brackmann报道，20个正常听力者对83 dB HL嗒声(方波波宽160 ms，频率20 Hz。20例正常听力平均阈上83 dB)，两耳T5潜伏期差(IT5)≤0.2 ms，大多数为0。统一应用83 dB SPI嗒声作为声刺激标准。在266例单耳非肿瘤性聋的电测听中，4 kHz在55 dB以下的，其IT5保持在(0±0.2 sm)；4 kHz在>55 dB的，IT5开始增大，V波消失的2例(0.08%)。在94例被手术证实的听神经瘤患者中，一半患者不出现V波(非同步化和电场抵消的结果)，另一半患者的IT5绝大多数(98%)>0.2 ms。为了排除非肿瘤性的IT5增大对判断听神经瘤的影响，以尽可能减少诊断听神经瘤的假阳性率或假阴性率，IT5的标准除规定必须>0.2 ms之外，逢电测听4 kHz听阈在50 dB以上的感觉神经性聋时，每增10 dB听力损失要扣除0.1 ms。例如4 kHz听阈为60 dB，IT5值减0.1 ms，听阈70 dB减0.2 ms，以此类推。

应用这个标准校正后，假阳性率为8%(未作上述扣除的为24%)，假阴性率为2.3%。IT5值与肿瘤大小无明显比例关系。传导性聋也会造成V波潜伏期延迟，可利用潜伏期的强度曲线的斜率，鉴别传导性聋和蜗后占位性病变。

ABR曾作为听神经瘤诊断中的一项重要筛选试验。如镫骨肌声反射试验或眼球震颤电图ENG提示有听神经瘤的可能，而X线片内听道无扩大表现，可进一步用ABR筛选。由于ABR筛选效率大大高于镫骨肌反射试验和ENG，可直接应用ABR进行筛选。筛选阳性者进行CT检查或内听道造影。

9)耳声发射小听神经瘤或内听道外的较大听神经瘤可表现为畸变产物耳声发射(DPOAE)正常的感音神经性听力损失。当用简单的音叉试验初诊为感音神经性听觉障碍，宜常规同时作纯音测听和耳声发射。这是门诊防止漏诊早期小听神经瘤的可靠措施。不过，当听神经瘤位居内听道内，或是内听道外较大的听神经瘤，内听动脉多已受压，导致内耳血供不良，此时的DPOAE也会消失。

2前庭功能检查

据Linthicum报道，听神经瘤前庭功能的临床表现常不一致，可能与下述因素有关：

1)肿瘤生长速度各不相同，有较缓慢的，也有较迅速的。

2)肿瘤对神经元和神经纤维有刺激和麻痹2种作用。

3)肿瘤压迫静脉丛，使迷路回流受阻，出现末梢感觉器病变。

4)脑桥小脑三角处大肿瘤可压迫脑干或小脑，特别是外侧前庭神经核(Deiter核)，造成前庭神经中枢的功能障碍。

Torok认为前庭功能试验观察眼震，仅取时程进行比较是不够精确的，眼球震颤频率和慢相速度可以提供较可靠的依据。频率变低、慢相速度变慢是前庭功能减退的有力佐证。频率和速度可用ENG测知。经手术证实听神经瘤的眼震电图无一例表现完全正常。

Parker报道，旋转试验或温度试验诱发的眼震可被睁眼注视所抑制。抑制程度不能使眼震慢相速度减慢50%以上者，称为注视抑制功能减退。小脑小叶受损可出现注视抑制功能减退。Parker应用ENG分析150例颅后窝肿瘤，有66%出现这种减退现象，指出听神经瘤有注视抑制功能减退者，瘤体已大到压迫小脑的程度。虽然ENG在目前已成为耳神经学中的重要部分，但它的实际价值远不如EKG(心电图)在心脏疾病诊断中那样明显，据McCabe报道，通过ENG检查能有阳性发现的只占全体受检患者的15%。它的主要用途是鉴别眩晕的性质，确定眩晕是否属于前庭系疾患。一套完整的ENG检查系列包括仪器校正，观察和记录眼球位移的电势变化。具体检查项目包括自发性和潜伏期眼震、位置性眼震、摆迹(pendulum tracking)、颈性眼震和变温试验诱发的眼震等。完成一整套ENG检查是非常耗时的，实际上只能有选择地进行某些项目的试验。

3影像学检查

瘤体较大的听神经瘤在X线片(包括气脑造影和动脉造影)上的表现比较明显，容易作出明确诊断，小听神经瘤则需采用较特殊的影像学技术和造影方法。

3.1内听道平片内听道平片在早期曾作为听神经瘤的常规检查之一。在当时诊断听神经瘤内听道平片无疑是必须的，而且价格低廉。在平片中听神经瘤本身并不显影，只有在瘤体增大侵蚀内听道和使之膨大增宽时，才能在X线平片上见到内听道的上下边缘有部分吸收或破坏，以及上下距离增宽的现象。局限在内听道基部的听神经瘤可使内听道呈球形膨胀。如内听门已呈喇叭状扩大，则表明瘤体已增大并超出内听道的范围，向脑桥小脑三角延伸。为了确定肿瘤瘤体的大小和范围，仅凭内听道平片是不够的。

3.2分层摄片颞骨岩部的分层片出现以下情况，可认为是听神经瘤存在的异常表现。

1)内听道有骨皮质吸收。

2)与对侧比较，内听道扩大2.0 mm以上。

3)与对侧比较，内听道后壁至少缩短3.0 mm。

4)镰状嵴(内听道基部的横嵴)比较接近内听道下壁(正常应在内听道基部垂直线中点，与内听道上下壁等距)。

以下表现提示有异常可能性：

1)内听道皮质轮廓脱钙。

2)与对侧比较，内听道扩大1.0～2.0 mm。

3)与对侧比较，内听道后壁缩短2.0～3.0 mm。

4)镰状嵴较正常偏移1.0 mm。

如果出现以下情况，应作为颅后窝造影或CT的指征：

1)分层片指明内听道有异常表现，不管临床和前庭听力学检查结果如何。

2)不论分层片结果如何，所有听力学检查和前庭功能检查的结果一致表明有耳蜗后区病变。

3)分层片提示有异常表现，同时部分听力学检查有阳性结果。

3.3颅后窝碘苯酯造影平片在CT尚未发明之前，颅后窝碘苯酯造影平片，对诊断脑桥小脑三角肿瘤曾是极为有用的方法。Valvassori报道800例应用碘苯酯造影，无严重并发症(即时或延迟)发生。与注射空气造影的平片比较，脑桥小脑三角和内听道具有更清晰的轮廓，可显示内听道内的小听神经瘤。用碘苯酯造影还可正确显示邻近血管、肿瘤和内听道的相互关系。近年采用可吸收的水溶性造影剂甲泛葡胺(阿米倍克)来代替碘苯酯，因碘苯酯注入椎管后，极难吸收。目前已很少使用阳性造影剂作平片或分层片检查，而是有选择地用于CT扫描。

3.4CT扫描CT分层扫描(包括注射增强剂)诊断听神经瘤的阳性率为73%，假阴性率27%(Davis，1977年)。假阴性见于直径<2 cm的管内肿瘤。假阳性常是岩骨附近的赝像解释错误所造成的。在直径>3 m的肿瘤中，其中心区密度常较低，表明有坏死而非囊性变。大肿瘤的周边组织因水肿造成增强剂吸收力差，密度也可偏低。多发性神经纤维瘤性听神经瘤可有周边分叶现象。分层片内听道正常，而CT扫描可见脑桥小脑三角肿瘤，应作血管造影以与脑膜瘤鉴别。尤其是在瘤体伴有钙化灶，与岩骨接触面广，以及向天幕切迹高起时，脑膜瘤的可能性更大。血管造影还可识别岩骨内听道附近的动静脉畸形，转移癌或扭曲的椎-基底动脉。直径<2 mm肿瘤的CT检查可能阴性，可辅作碘苯酯或甲泛葡胺阳性造影。泛影葡胺效果较好，且可吸收无遗留，不影响下次CT检查。还能加强脑脊液吸收值，显示脑桥小脑三角处薄层交错层次比较完整，有助于辨认不显影的肿瘤，降低假阴性率。CT冠状切面对提高小听神经瘤的阳性率也有帮助，空气CT脑池造影能清晰透出肿瘤的轮廓和大小。如果具备高分辨CT(软件程序控制图像的电子放大)1～1.5 mm层次空气CT或脑池造影则效果最佳，能诊断管内小听神经瘤。在碘苯酯脑池和空气脑池CT中，内听道有时不能充盈，但并非听神经瘤之故。造成这种假阳性的原因可能有：先天性内听道狭小或内听道网膜下腔反照不足，神经炎性水肿，蛛网膜粘连或小脑前下动脉环阻塞内听门等。

CT造影的优点有：肿瘤轮廓清晰，可与脑膜瘤鉴别；从密度差异可与蛛网膜囊肿和胆脂瘤区别；判明有无脑干压迫或脑积水，结合高分辨率CT能诊断管内小肿瘤。

但CT造影也有一定缺点：0.5%患者对静脉造影剂就出现低血压过敏样反应，其中发生休克1%，死亡1/200 000(Thijssen，1984年)；仍有一定假阴性率和假阳性率。

空气CT脑池造影优点是能显示管内小听神经瘤及内听道内或脑池的神经血管束。缺点是大肿瘤可阻塞空气充盈，反使肿瘤的轮廓不清；对脑积水患者施行腰穿有严重危险，需选好适合对象；由于假象造成判断错误假阳性率为0～10%。3.5MRI检查MRI检查听神经瘤是十分可靠确切的。增强MRI检查可发现直径不到2 mm的微小听神经瘤。

MRI检查还可显示听神经瘤与脑干、小脑的关系，并能发现听神经瘤血供状态和囊性变程度。MRI检查听神经瘤提供如此多的信息,几乎达到十分完美的地步。MRI曾是十分昂贵的检查，只有初筛检查十分可疑的才考虑进行MRI检查。如今MRI诊断听神经瘤费用与筛选组合试验几乎相仿，而且耗时少。病史询查和初检疑有听神经瘤者可直接进行MRI检查。听力学和前庭功能试验是只用作听觉和前庭功能状态的评估，作为手术入路的参考和术后并发症的预测，不再作为筛选试验，更不以其作为诊断依据。

4实验室检查

4.1外淋巴液生化分析Silverstein报道采用诊断性迷路切开术，吸取外淋巴液进行生化分析。听神经瘤患者的外淋巴液蛋白质浓度有明显提高，为10.3～35.8 mg/人，平均值为18.0 mg/人。即使局限在内听道的小听神经瘤，蛋白质浓度也有显著升高，钠、钾含量则在正常范围之内。

诊断性迷路切开术方法有2种：一种是直接经镫骨底板穿刺吸取外淋巴液，另一种则在迷路入路手术时，磨开半规管吸取。2种方法所得的吸取量均极微，技术要求高，通常不列入听神经瘤的诊断步骤中，仅用在梅尼埃病外科手术时，排除听神经瘤的可能。

4.2免疫学检查Harker等研究患者新鲜淋巴细胞和听神经瘤抗原的相互作用。用白细胞移动抑制试验(LMI)和血浆效价试验(PE)，发现听神经瘤患者LMI及PE均较正常人为高，假阳性极少。至于IgG、IgM和IgA含量则无明显特殊性。

(未完待续)

(本文编辑杨美琴)

(收稿日期2016-01-19)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.025

通讯作者：王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)