1例药物中毒患者困难撤机的护理

杨 阳 方秀花

1例药物中毒患者困难撤机的护理

Nursing of a drug poisoning patient with weaning difficulty

杨 阳 方秀花

药物中毒；机械通气；困难撤机；护理

ICU 机械通气患者应用咪达唑仑镇静能有效减少人机对抗，减少非计划性拔管的发生，保证患者安全[1]。患者撤离呼吸机时撤机失败或撤机时间延长(超过48～72 h )，称为困难撤机[2]。我院2014年8月收治1例药物中毒患者，出现撤机困难，通过一系列护理干预措施，使患者成功撤离呼吸机，最终痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，55岁，2014年8月18日被发现意识不清2 h余入院。患者入院时中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射消失。查体：T 36.5℃，P 114次/min,R 15次/min，BP 143/95 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),口鼻可见白色泡沫样液体流出，追问病史，患者有轻生念头，疑药物中毒，立即给予洗胃、吸氧等对症治疗。2014年8月20日患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降，血气分析示PaO250 mmHg、PaCO231 mmHg、pH值7.49，紧急行气管插管，接呼吸机以同步间歇指令通气(SIMV)模式辅助呼吸。机械通气过程中，患者出现人机对抗，给予咪达唑仑镇静。8月21日将呼吸机改为持续正压通气(CPAP)模式，并逐步调整呼吸机参数。8月24日，患者病情平稳后开始试撤机，但患者对呼吸机产生依赖，出现撤机困难。试撤机3 min后患者出现血氧饱和度下降、呼吸急促，重新连接呼吸机辅助呼吸后，每天逐渐延长试撤机时间，8月29日通过自主呼吸试验后，给予地塞米松10 mg静脉推注，30 min后拔除气管插管，根据患者情况间断应用无创呼吸机辅助呼吸及面罩吸氧。9月2日停用无创呼吸机，面罩吸氧，流量10 L/min,逐渐下调氧流量。9月4日双鼻导管吸氧，流量5 L/min,患者病情平稳后转急诊内科继续治疗。患者于9月20日痊愈出院。

2 护理

2.1 停用镇静药物时的护理

在患者应用镇静药物时，遵医嘱每日清晨7∶30暂时停止应用镇静药物，便于医生8时查房时评估患者有无自主呼吸。由于镇静药物的停用，患者出现人机对抗、应激性高血压，在此期间严密监测患者的神志、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、肢体活动及感觉情况，每30 min进行镇静评分；观察呼吸机工作情况及人机协调性；调整呼吸机参数及模式后观察分钟通气量及有无呼吸困难现象。停用镇静药物期间，对患者专人守护，并行有效约束，同时给予针对性心理护理，向患者反复强调应用各类管道的重要性，介绍成功撤机病例，帮助患者树立信心。本例患者住院治疗期间未出现意外拔管等不良事件。

2.2 自主呼吸试验的观察

自主呼吸试验前充分吸净气道内分泌物，避免气流以湍流的形式在气道内流动，增加呼吸肌做功，导致自主呼吸试验失败。选择呼呼机以低水平CPAP模式或分离气管插管与呼吸机连接鼻导管吸氧行自主呼吸两种方式，观察30 min～2 h。8月25日调节呼吸机为低水平CPAP模式，40 min后患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降，将呼吸机调回SIMV模式。8月27日采用低水平CPAP模式2 h后，患者未诉不适，分离气管插管与呼吸机，3 min后患者自觉呼吸费力，立即连接呼吸机辅助呼吸。自主呼吸试验过程中观察患者呼吸及意识情况，如患者烦躁、出冷汗、呼吸浅快、发绀、出现腹式呼吸等，立即连接呼吸机，避免患者呼吸肌疲劳。自主呼吸试验30 min后行动脉血气分析，观察其变化。如呼吸试验失败，立即返回试验前通气模式及参数，重新给予患者镇静治疗，镇静药物起始用量为停药前药量的0.5倍，每4h进行镇静评分。患者于8月29日通过自主呼吸试验。

2.3 心理护理

患者机械通气时间较长，精神负担重，且数次自主呼吸试验失败，情绪紧张。试验前告知患者选择的撤机方法，让患者了解自主呼吸试验过程及自主呼吸功能锻炼计划。自主呼吸试验阶段，责任护士在患者床边实时监测，并将患者实时呼吸指标情况告知患者，缓解其紧张情绪，指导其有效咳嗽、咳痰，倾听患者主诉。与患者家属沟通，了解患者自杀的原因，针对患者思想上的顾虑，进行疏导、解释、安慰，使患者树立生活勇气。

2.4 呼吸机相关性肺炎的预防

呼吸机相关性肺炎可造成发热、氧耗增加及通气负荷增加，使病情延长，导致机械通气时间相对增加，造成呼吸机依赖，应积极预防呼吸机相关性肺炎发生[3]。具体方法：应用0.05%洗必泰溶液每6h清洁口腔1次，以减少患者口腔细菌定植，预防口腔定植菌传播到患者肺部；抬高床头30～45°；每7天更换一次呼吸机管道；及时倾倒冷凝水，防止冷凝水倒流入呼吸道；交接班时严格交接气管插管气囊充盈度，每4h监测1次气囊压力，保持气囊压力25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。鼻饲肠内营养应用肠内营养泵匀速滴入；肠内营养灌注期间每4 h监测1次胃残留量，检查是否出现胃潴留，避免出现返流、误吸；正确选择吸痰时机，如每次鼻饲前吸痰，尽量避免鼻饲后30 min内吸痰；吸痰前高浓度吸氧3 min，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰负压保持在40.0～53.3kPa; 吸痰后高浓度吸氧1～5 min，直至患者心率、血压和血氧饱和度恢复至吸痰前水平。该患者住院期间未发生呼吸机相关性肺炎。

2.5 拔管的护理

拔管前彻底清除患者口、鼻腔内分泌物，更换吸痰管，将吸痰管插入气管插管深部，确保吸痰管头端超出气管插管1～2 cm,充分吸除气道内分泌物，然后再更换1根吸痰管，将吸痰管插入气管插管末端，迅速抽尽气囊内气体，于患者吸气末边吸痰边顺气道自然生理弯曲度迅速拔出气管插管。拔除气管插管后，立即协助患者侧卧位，指导患者进行有效咳嗽、咳痰。拔除气管插管2 h后喂患者少量温水，患者未出现呛咳，可拔除胃管。

2.6 无创呼吸机辅助呼吸的护理

拔除气管插管后，患者自觉呼吸困难，给予无创呼吸机辅助呼吸。告知患者无创通气的目的和注意事项，指导患者用鼻进行深而慢地呼吸，取下面罩让患者自主呼吸数次后，为患者重新扣上面罩，并用头带固定面罩。嘱患者不可张口呼吸，以免造成胃胀气。向患者讲解排痰的重要性，鼓励患者自主咳痰，指导并协助患者进行有效咳嗽、咳痰。患者痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱给予雾化吸入。选择大小合适的面罩，避免固定过紧，在患者鼻梁、鼻翼两侧及下颌用康惠尔泡沫敷料保护，每2 h移动面罩位置1次，防止局部长期受压形成压疮。观察患者局部皮肤情况，倾听患者主诉，尽可能根据患者要求调整面罩位置与松紧度，提高患者的舒适度。

3 小结

针对患者每日行自主呼吸试验，加强心理护理及气道管理；在患者自主呼吸试验结束后，给予患者适当的镇痛，保证患者安全和舒适[4]。一系列护理干预措施在困难撤机患者撤机过程中起关键作用，医护双方如何更好地合作完成困难撤机患者尽早撤机，还需要进一步临床经验积累。

[1] 高娟玲.ICU机械通气患者应用镇静治疗的安全护理分析.临床护理杂志，2015，14 (1)：11-13.

[2] Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al.Role of noninvasive positive-pressure ventilation in postextubation respiratory failure:ameta-analysis. Respir Care,2007,52(11):1472-1479

[3] 孔祥伟，黎子杰，熊志刚. 机械通气撤机困难的临床分析和对策. 临床肺科杂志,2009,14(4)：515-516.

[4] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学,2006,18(12)：706-710.

246000 安徽安庆，安庆市立医院

个案护理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.034

2015-06-15)