医疗保险支付制度改革对医院医保应收款管理的影响探讨

朱优红　李培　刘帆

摘要：医院可以通过医疗保险应收款的分类和分层级细化核算与管理、完善定期对账机制以及建立全过程管理的信息系统来加强应收款管理。本文采用实例研究，以某医院参与试点的管理实践为基础，分析医疗保险支付制度对医院医保应收款的影响及改善对策，探讨医疗保险支付改革对医院医保应收款管理的影响及应对策略。

关键词：医疗保险 支付制度改革 医保应收款

近年来，医疗保险基金支付金额在医疗机构收入中的占比呈现逐年上升的趋势，2011年已达到56%。医疗保险支付制度改革对医疗质量管理和成本控制起到了积极影响的同时，也对医院医保应收款管理带来了前所未有的挑战。

20世纪80年代起，美国、德国和英国等国家均不同程度地开展按照总额预付等形式进行医疗保险基金与医院之间的结算，并通过这种支付形式将费用控制与管理的责任转嫁到医疗服务提供方（罗伯特·A·麦克莱恩，1997）。国内相关方面的研究主要关注于医疗保险支付方式改革对医院管理的影响（郑大喜，2013），较少从医院财务管理角度研究如何应对医疗保险支付方式变革。

一、医疗保险支付制度改革

近年来，医疗保险支付制度改革打破了传统相对单一的支付模式。其中，对医院医保应收款管理产生较大影响主要包括三个方面：单病种付费、总额预付制和按病种分组付费。

（一）单病种付费

单病种付费采取针对特定病种设立“规定支付额”的结算方式，区别于传统的按照实际发生的医疗费用结算的支付方式。单病种费用“规定支付额”分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分，参保人员负责自付部分费用后结算出院，医疗保险基金支付部分由定点医疗机构记账后向医疗保险经办机构申报结算。无论该病人住院期间发生的实际费用高于或低于“规定支付额”，医疗保险机构均按“规定支付额”计算其负担金额。

（二）按病种分组付费

2011年，我院作为第一批的6家医院参与按病种分组（DRGs）付费试点工作。试点病种选择了组内差异较小和病例数量相对集中的108个病种组，对在试点医院住院治疗的纳入试点病种组的本市医疗保险覆盖人员进行试点，对试点病种组进行定额支付。根据测算的医疗保险基金给付金额，当月支付给付金额的90%，其余待年终根据试点医院当年实际医疗服务量等情况予以清算。

（三）总额预付

2011年8月3日，北京市人力资源和社会保障局发布《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》，开启了总额预付的试点工作。总额预付制是指医疗保险机构在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上，探索总额预付，建立控制指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制，结余奖励超支分担。试点的原则为“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”。

二、医疗保险支付制度改革对医院医保应收款管理的影响分析

（一）传统按项目后付费模式下的应收款管理

传统的按项目后付费模式下，医院医保应收款的管理主要分为两个步骤：确认与收回。

1.应收款的确认

医疗保险病人出院结算时，医院按照医疗保险中心审核结果，由病人支付自付部分结算出院。医院将应向医疗保险机构申报的金额确认为应收款。

2.应收款的收回

医院定期向医疗保险经办机构申请结算，在收回款项的同时冲减应收款。

在传统的医疗保险支付方式下，应收款的管理主要包括：回款核销、拒付登记和月末对账等。应收款的核算、回款与对账管理均按照统一的按项目据实核算费用的取费方式进行，相对比较清晰。

（二）医疗保险支付制度改革后医院医保应收款的管理

医疗保险支付制度改革后，多元化的医疗保险费用支付体系逐步建立。这种多元化的医疗保险费用支付体系，在减轻参保人员的负担和合理控制医疗费用的同时，却加大了医院医保应收款管理的难度。这种挑战主要来自于两方面的变化。

1.从后付制转向预付制

总额预付制在支付时间上，从审核后付制转为基金预付的形式。医疗保险机构按月将部分指标金额预付给定点医疗机构，其余费用指标则根据当年定点医疗机构医疗服务质量考核结果年度结束后予以结算。对于未纳入总额预付范围的应收款仍按照传统的模式进行回款核销、拒付登记和月末对账管理。对于纳入总额预付范围的基本医疗保险统筹基金等，则需要在传统的管理模式上进行优化，针对预付制特点，制定有针对性的精细化的应收款管理对策。另外，对于总额预付部分，医院按项目确认的实际费用与医疗保险支付金额的差异分析也是总额预付制下应收款管理的研究内容之一。

2.从按项目付费转向按定额付费

与传统的按项目支付医疗费用的结算方式不同，总额预付制、单病种付费和按病种分组付费均采用了按定额付费的形式。总额预付制采用“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”原则实施，单病种付费制采用“规定支付额”的形式进行定额付费，按病种分组付费的各病种分组的医疗费用支付采用社会平均成本法实行定额管理。不同病种分组均确定特定的定额支付标准。这种按定额付费的支付方式会产生医院按项目计算医疗费用与医疗保险基金实际支付金额的绝对性差异。对于病人在医院治疗期间实际发生的费用低于定额部分均采用结余奖励的方式，然而对于病人实际发生费用超过定额的部分，总额预付制采用“超额分担”，单病种付费和按疾病组付费制则采用“超额由医院自行负担”的形式。

三、医疗保险支付改革后医院医保应收款的管理改善对策

医疗保险支付改革给应收款管理带来的挑战，医院主要从以下几个方面开展应对。

（一）医疗保险应收款的分类和分层级细化核算与管理

1.传统的按项目后付费的医疗费用结算

对于目前仍然按照传统的按项目后付费的医疗费用结算的医疗保险基金类型，可以继续沿用传统的应收款核算与管理模式，在准确核算记账的同时，及时进行回款核销、拒付登记及月末对账工作。

2.总额预付制下的应收款管理

总额预付制下医院一方面需要清楚地核算总额预付款的收入及使用情况，另一方面需要定期对总额预付款与相应的实际发生的医疗费用进行收支情况分析。因此，对于总额预付制病人的应收款核算与管理包括以下几个方面：收到总额预付款时，按照实际收到金额确认预收医疗款；医疗行为发生，病人结算出院时，确认收入和医保应收款；月底，对总额预付制下相关费用的收支情况进行分析，按照分析结果进行会计处理；年底，根据医疗保险机构年度清算文件，进行对账处理，对于差额部分，确认当期损益。

3.按病种付费和按疾病组付费制

病人发生费用时，按照病人实际发生的医疗费用确认收入，按照实际费用与定额之间的差额确认结算差额。

月末，在做好常规的回款核销及月末对账的同时，需要将病种的盈亏情况进行细化分析，将分析结果反馈给科室管理员，并细化奖惩方案，督促科室在保证医疗质量的同时，合理节约医疗成本。

（二）完善定期对账机制

完善定期对账机制主要包括两个方面：财务部门与医保部门等的及时沟通与对账和医院与医疗保险机构的对账。

1.医院财务部门与医保部门等的及时沟通与对账

医疗保险支付方式多元化的情况下，医院需要建立一本适合自身管理特点的应收款明细账。由于医保应收款的核算与具体的管理分属不同的部门，因此容易因为信息不对称或传递不及时导致回款出现问题。因此，医院财务部门负责往来款的工作人员，需要及时了解和学习医疗保险政策和常识，按照医疗保险不同的特点细化核算和管理方案。财务处与医保办定期通过碰头会的形式，沟通医保相关政策及医保应收款管理情况。

2.医院与医疗保险机构的对账

对于非总额预付款医保基金支付部分，医院可以通过“收账通知”等资料与医疗保险机构进行对账，对于总额预付款医疗保险基金支付部分，医院与医疗保险机构的对账不仅仅局限于应收款与总额预付款的比较。除此之外，医院还需要分析医疗费用超支或节约造成的影响：实际医疗费用超支情况下，增加下年度总额预算额度的同时需要医院分担部分超支金额；实际医疗费用结余情况下，在形成奖励性留用金额的同时，将会相应缩减以后年度的总额指标。同时，医院需要根据分析结果以及医院自身的实际情况，制定相应的应对策略。

（三）建立全过程管理的信息系统

医院通过集成平台的建设等形式，建立一套能全过程管理医保应收款的形成及回收的信息系统。在该管理系统中，详细的数据可追溯，监控指标可以实时提供预警，并能够通过该系统建立反馈机制，方便管理人员对于应收款管理的薄弱环节进行重点管理。

参考文献：

[1]罗伯特·A·麦克莱恩（著），李曙光（译）.医疗机构财务管理[M].北京：北京大学医学出版社，2005.

[2]张振忠.我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考[J].中华医院管理杂志，2010，（10）：725-728.

[3]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2013，（2）：55-58.

[4]刘忆，贾向媛，陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析[J].中国医院管理，2013，（5）：61-63.

[5]邵菲，邓涛.医院潜在财务风险的分析和探讨[J].中国卫生经济，2011，（9）：83-84.

（作者单位：北京大学人民医院）