用不同的手术方法治疗小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的效果对比

陈满华 樊建平

(修水县第一人民医院 江西 九江 332400)

肱骨踝上骨折是一种十分常见的肘部骨折类型。小儿是此类型骨折的高发人群。肱骨踝上骨折患儿的骨折端极易发生血管损伤和神经损伤，严重时还会出现前臂缺血性挛缩等情况，一旦处理不当或治疗不及时，就会导致患儿在发育过程中出现肘关节畸形的情况[1]。目前，临床上治疗小儿肱骨踝上骨折的方法主要有外固定法和内固定法，其中使用内固定法进行治疗的效果较为理想。但是，选择不同的手术入路会对治疗的效果产生影响[2,3]。因此，本文为了比较采用经肱三头肌两侧入路与经肱三头肌舌形瓣入路的方法治疗小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效差异，进行以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文的研究对象是2011年2月～2014年2月间我院骨科收治的105例小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿，其中男性患儿有68例，女性患儿有37例，其年龄为3～8岁，平均年龄为(5.3±0.6)岁，所有患儿均能够与医护人员进行正常的沟通和交流，其进行X线检查的结果均符合肱骨髁上骨折的临床诊断标准，均不存在开放性骨折、多发性骨折等情况。经检查，在这105例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿中，骨折类型为GartlandⅢa型的患儿有58例，为GartlandⅢb型的患儿有47例。我们将这105例患儿随机分为舌形瓣入路组（46例）和两侧入路组（59例），两组患儿在一般资料方面的差异均不具有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 为舌形瓣入路组患儿实施经肱三头肌舌形瓣入路切开复位交叉克氏针内固定术，具体的方法是：①为患儿进行臂丛麻醉或静脉复合麻醉。②在患儿的肘后正中作一个长度为10cm的纵向切口，然后逐层分离皮肤、皮下组织及筋膜，充分暴露鹰嘴及肱三头肌腱膜。③游离并小心牵拉尺神经，沿边缘切开腱膜，使肱三头肌腱膜呈舌形瓣状分离，然后将舌形瓣游离至远端，并清理血肿，以充分暴露骨折远端和骨折近端。④在牵引下撬拨骨折端，进行复位满意后用2枚直径为1.5mm～2mm的克氏针分别经肱骨内、外髁交叉钻入对侧的骨折端。⑤在C臂X线机的辅助下观察骨折端是否复位良好，然后冲洗并逐层缝合切口。⑥术后，用石膏托对患儿的患肢进行中立位外固定，并嘱其在1个月后来医院进行石膏拆除和复查，同时嘱患儿家属指导患儿进行肘关节的伸屈锻炼。为两侧入路组患儿实施经肱三头肌两侧入路切开复位交叉克氏针内固定术，具体的方法是：①为患儿进行臂丛麻醉或静脉复合麻醉。②在患儿的肘后作一个S形的切口，逐层分离皮肤、皮下组织及筋膜，将皮瓣朝两侧分开。③游离并小心牵拉尺神经，保留肱三头肌腱，然后从其两侧的边缘分离肱三头肌，以充分暴露肱骨内、外髁。④在牵引下撬拨骨折端，进行复位满意后用2枚直径为1.5mm～2mm的克氏针分别经肱骨内、外髁交叉钻入对侧的骨折端。⑤在C臂X线机的辅助下观察骨折端是否复位良好，然后冲洗并逐层缝合切口。⑥术后，用石膏托对患儿的患肢进行中立位外固定，并嘱其在1个月后来医院进行石膏拆除和复查，同时嘱患儿家属指导患儿进行肘关节的伸屈锻炼。

1.3 对比指标 ①两组患儿的各项手术指标(包括手术耗时、术中失血量、术后进行石膏固定的时间)。②采用视觉模拟评分(VAS)法评价两组患儿的术后的疼痛程度(分数越高表示患儿的疼痛程度越严重)。③采用Cassebaum法的评价标准评估两组患儿术后肘关节功能的恢复情况（评价等级分为优、良、尚可和差)。

1.4 统计学分析方法 将本次研究的数据录入SPSS19.0统计学软件中进行统计学处理，计量数据采用平均值±标准差（±s）表示，计数资料采用χ²检验，当P＜0.05时视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿各项手术指标的比较 两侧入路组患儿的手术耗时、术中失血量以及术后进行石膏固定的时间均明显少于舌形瓣入路组患儿，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详情见表1。

表1 两组患儿各项手术指标的比较

2.2 两组患儿VAS评分的比较 两侧入路组患儿的VAS评分为（4.72±1.69）分，舌形瓣入路组患儿的VAS评分为（5.68±1.54）分，两侧入路组患儿的VAS评分明显低于舌形瓣入路组患儿，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患儿肘关节功能恢复情况的比较 手术后，对两组患儿进行为期1～18个月的随访，结果显示，两侧入路组患儿肘关节功能的恢复情况明显优于舌形瓣入路组患儿，差异具有统计学意义(χ²=6.88，P＜0.05)。详情见表2。

表2 两组患儿肘关节功能恢复情况的比较

3 讨论

肱骨踝上骨折是肘部最常见的骨折类型，其发生率约占肘部骨折的65%，约占全身骨折的3%，好发生于年龄在5～7岁的儿童。该病患儿若未能得到及时有效的治疗，则会严重影响其肘关节的正常发育[4]。绝大多数骨科医师认为，治疗小儿肱骨髁上骨折的原则应以最大限度地恢复其肘关节的功能为主[5]。目前，临床上常采用手法复位联合闭合穿针术治疗肱骨踝上骨折。但对于手法复位失败或骨折类型为GartlandⅢ型的患者，多数学者主张采用切开复位内固定术对其进行治疗。然而，虽然这种疗法的临床疗效较为理想，但是采用不同的手术入路方式取得的疗效也有所不同。

目前，临床上常用的进行内固定手术的入路方式有很多种，比如肘前方横切口入路、肘后正中切口入路、内侧切口入路及内外侧双切口入路等[6]。但在对小儿肱骨髁上骨折患者进行内固定手术的过程中，如何选择合适的入路方式仍存在较大的争议。手术入路方式一旦选择不当，不仅会对患儿的骨生长板、神经及血管造成损伤，还会诱发肘内翻，严重时甚至会引发前臂缺血性挛缩等并发症，可对患儿的生长发育及生活质量造成严重的影响[7,8]。

采用肱三头肌舌形瓣入路的方式对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿进行治疗的优点是复位理想、固定牢靠，但该方法对患儿肱三头肌肌腱组织的损伤较大，严重时还会破坏其肘关节的屈伸装置，导致创口渗血、粘连及机化等并发症，十分不利于其肘关节功能的恢复[9,10]。而采用肱三头肌两侧入路的方式对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿进行治疗，不仅能保持其肱三头肌及伸肘装置的完整性，还能减低其肱三头肌挛缩和骨性关节炎的发生率[11]。此外，还有研究认为，采用肱三头肌两侧入路的方式对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿进行治疗能缩短手术的时间、减少术中的出血量、降低患儿的疼痛程度[12]。

本次研究结果显示，两侧入路组患儿的手术耗时、术中失血量以及术后进行石膏固定的时间均明显少于舌形瓣入路组患儿，两侧入路组患儿的VAS评分明显低于舌形瓣入路组患儿，两侧入路组患儿肘关节功能的恢复情况明显优于舌形瓣入路组患儿。这一结果与以往的研究结果基本一致[13,14]。

综上所述，与采用经肱三头肌舌形瓣入路切开复位交叉克氏针内固定术相比，采用经肱三头肌两侧入路切开复位交叉克氏针内固定术治疗小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床效果更为显著，值得在临床上推广应用。

[1]Chaudhary S, Patil N, Bagaria V, et al. Open intercondyl ar fractures of the distal humerus: Management using a mini-external fixator construct[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17(3): 464-470.

[2]刘亮. 两种不同手术方式治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果对比分析[J]. 中外医学研究, 20l2, 10(27): 30-31.

[3]张征石, 王晓东, 吕建元. 经皮克氏针固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2006, 14(18): 1427-1429.

[4]Harry N, Nado B, Zlatko T, et al. Bone remodeling after supracondylar humeral fracture in children.[J]. Coll Ant ropol, 2014, 38(38): 601-604.

[5]Green DW, Widmann RF, Frank JS, et al. Low incidence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pedi atric supracondylar humerus fractures using a mini-op en techniqu[J]. J Ort-op Trauma, 2005, 19(3): 158-163.

[6]孙铭谦, 樊金宝, 张绍唐. 儿童肱骨髁上骨折治疗方法临床分析[J]. 临床小儿外科杂志, 2006, 5(01): 57-58.

[7]余希临, 徐扬, 沈先涛, 等. 儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的手术治疗[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(2): 103-105.

[8]Aslan A, Konya M N, Özdemir A, et al. Open reduction and pinning for the treatment of Gartland extension type III supracondylar humeral fractures in children[J]. Stra tegies in Trauma & Limb Reconstruction, 2014, 9(2): 79-88.

[9]Chaudhary S, Patil N, Bagaria V, et al. Open intercondyla r fractures of the distal humerus: Management using a mini-external fixator construct [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17(3): 464-470.

[10]Wegmann H, Eberl R, Kraus T, et al. The impact of arteri al vessel injuries associated with pediatric supracondyl ar humeral fractures[J]. J TRAUMA ACUTE CARE, 2014,77(2): 381-385.

[11]郭翊, 李文刚. 肱三头肌两侧入路加AO双钢板治疗肱骨髁间骨折[J]. 临床骨科杂志, 2007, 10(3): 255-256.

[12]沈爱东, 杨惠光, 张云庆,等. 两种不同手术入路治疗小儿肱骨髁上骨折的比较[J]. 临床骨科杂志, 2009, 12(4): 428-430.

[13]吴刚, 杨自龙, 胡刚, 等. GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择[J]. 中国当代医药, 2010, 17(7): 36-37.

[14]刘喜平, 刘宏. 手术治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效分析[J]. 临床外科杂志, 2011, 19(7): 488-489.