丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉对老年胸外科手术后认知功能的影响

·外科与麻醉·

丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉对老年胸外科手术后认知功能的影响

谢峥嵘孟宪慧刘晓乐

(河南省胸科医院麻醉二科，河南郑州450000)

摘要〔〕目的研究丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉对老年胸外科手术后认知功能的影响。方法选择2010年5月至2013年5月在该院接受胸外科手术治疗的老年患者90例，根据数字表法随机分成观察组及对照组各45例，观察组使用丙泊酚+维库溴铵+芬太尼诱导，对照组使用七氟烷+维库溴铵+芬太尼诱导，对比两组手术相关指标、不同时间的简易智力状态评测表(MMSE)评分情况以及两组手术前后心率(HR)、血压及血清S100β蛋白等指标水平。结果观察组的术后睁眼时间及拔管时间均显著少于对照组(均P<0.05)，而两组手术时间和单肺通气时间差异均无统计学意义。观察组术后1、3 h的MMSE评分均显著低于术前，对照组术后1、3、6 h的MMSE评分均显著低于术前，且低于观察组(均P<0.05)，而两组术前和术后24、72 h的MMSE评分差异均无统计学意义；两组手术前后的HR、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)差异均无统计学意义；观察组术前的血清S100β蛋白水平与对照组差异不显著，但术后的血清S100β蛋白水平显著低于对照组(P<0.05)。结论丙泊酚与芬太尼的复合全麻对老年胸外科手术患者术后的认知功能具有一过性的影响，但与七氟烷相比，认知功能的恢复速度较快，且手术后患者血清S100β蛋白的含量水平较低。

关键词〔〕丙泊酚；芬太尼；全凭静脉麻醉；胸外科手术；认知功能

中图分类号〔〕R614〔文献标识码〕A〔

第一作者：谢峥嵘(1967-)，女，副主任医师，主要从事临床麻醉方面的研究。

外科手术麻醉对患者术后的认知功能具有一定影响〔1〕。全麻手术后患者的中枢神经系统相关并发症的产生已日益引发关注。研究发现，老年患者在接受胸外科手术后均有程度各异的认知功能减弱〔2〕。本文对比丙泊酚及七氟烷对于实施胸外科手术的老年患者术后认知功能产生的影响，从而为临床麻醉用药选择更加合理的使用方式。

1资料和方法

1.1临床资料选择2010年5月至2013年5月在我院接受胸外科手术治疗的老年人患者90例。美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。年龄60～78岁，平均(66.4±3.5)岁。纳入标准〔3〕：(1)均为胸外科手术患者；(2)符合相关手术的适应证者。排除标准〔4〕：(1)经过简易智力状态评测表(MMSE)评价后分值<23分；(2)有中枢神经疾病或心理疾病史者；(3)有严重的肝肾功能性不全者；(4)有心脏病史者；(5)服用过镇静类或抗抑郁药物者；(6)无法沟通交流者。根据数字表法随机分成观察组及对照组各45例。其中观察组男23例，女22例，年龄60～75岁，平均(65.9±5.4)岁。对照组男25例，女20例，年龄62～78岁，平均(65.5±4.9)岁。两组性别和年龄等方面对比差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2研究方法两组患者在进入手术室后给予心电图和无创血压以及脑电双频指数(BIS)水平监测。在麻醉诱导之前为患者输注剂量为6 ml/kg的乳酸钠林格液。观察组麻醉方案使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚及0.15 mg/kg的维库溴铵以及4 μg/kg的芬太尼进行快速诱导，对照组麻醉方案使用4%～6%的七氟烷和0.15 mg/kg的维库溴铵以及4 μg/kg的芬太尼进行快速诱导。在喉镜下经口插进35F型双腔支气导管，经纤维支气管镜定位，将呼吸参数设置如下：吸入氧浓度为100%，潮气量为8 ml/kg，吸气和呼气比为1∶2，呼气末CO2分压为35～45 mmHg，依照血气情况合理调整有关呼吸参数。在手术切皮之后阻断双腔管，行单肺通气，吸入氧浓度、潮气量、吸气和呼气比不变，呼气末正压为0 cmH2O。两组目标均为BIS40～60，依照患者的血压和心率以及手术进展调节七氟烷浓度及麻醉用药剂量。观察组静注丙泊酚剂量为6～8 mg·kg-1·h-1，对照组持续性吸入七氟烷，使最小肺泡浓度保持在0.8～1.2。术中间断性推注芬太尼和维库溴铵行麻醉维持，并根据失血量调节补液速度。手术结束前约30 min时停用维库溴铵，在缝合皮肤时停止吸入麻醉药物及丙泊酚。连接镇痛泵并待患者清醒后拔管。

1.3观察指标分别在手术前，手术后1、3、6、24、72 h为两组患者实施MMSE评价，并在麻醉诱导前及手术完成后1 h取患者的颈静脉球部血液，通过双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法测定患者血清S100β蛋白的水平。统计并对比两组手术时间和单肺通气时间以及术后睁眼时间(手术结束到睁眼的时间)和拔管时间(手术结束到拔除患者气管导管的时间)。

1.4效果评价〔5〕MMSE评分共19小项，总分0～30分。以24分作为分界值，≥24分为有认知功能缺损。

1.5统计学方法采用SPSS13.0软件进行χ2、t检验。

2结果

2.1两组手术相关指标对比观察组的术后睁眼时间及拔管时间均显著少于对照组(均P<0.05)，而两组手术时间和单肺通气时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1　两组手术相关指标对比

2.2两组患者不同时间的MMSE评分对比观察组术后1、3 h的MMSE评分均显著低于术前，对照组术后1、3、6 h的MMSE评分均显著低于术前，且显著低于观察组(均P<0.05)，而两组术前和术后24、72 h的MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组手术前后心率(HR)、血压及血清S100β蛋白等指标水平对比两组手术前后的HR、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组术前的血清S100β蛋白水平与对照组差异不显著，但术后显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2　两组患者不同时间的MMSE评分情况对比

与同组术前比较：1)P<0.05

表3　两组手术前后心率、血压及血清S100β蛋白等指标水平对比 ± s， n=45)

3讨论

临床发现，老年患者在接受手术时脑部氧代谢失衡和手术后的认知功能障碍联系紧密。近年来国外有报道称〔6〕，丙泊酚及七氟烷等麻醉药物用于单肺通气型麻醉时，均可能导致患者脑部氧代谢异常。然而关于二者影响患者手术后认知功能的报道则较为少见。

本研究表明丙泊酚与芬太尼复合全麻可使老年人接受胸外科手术后更易苏醒，从而更好地帮助其恢复认知，符合Kim等〔7〕的报道结果。究其原因，笔者认为这可能是因为为确保手术过程中的脑电双频指数，使用七氟烷的对照组在停药时吸入浓度相对更高〔8〕。丙泊酚主要通过增加γ-氨酪酸的A受体功能形成麻醉效果，通过使该受体的功能变强而抑制患者海马突触长时程强化表达〔9〕。七氟烷通过抑制患者N-甲基-D天冬氨酸的受体而产生麻醉效应，其可阻断患者突触后相关胆碱能神经元进行的突触传递，同时抑制其海马突触长时程强化〔10〕，而长时程增强与长时程抑制均为学习及记忆基础，这就导致了手术后患者认知功能减退。此外，本研究提示手术后观察组的血清S100β蛋白水平下降的更加明显，但由于血清S100β蛋白水平≥0.5 μg/L才有病理意义，本文两组患者手术后均未达到脑损伤程度，加之研究样本量相对较少，仍需后期大样本容量的深入研究。本次研究亦存在着一些不足之处，如不同时间的MMSE评分情况监测可能存在一些误差，虽然可能和重复性神经心理学评价形成的实践性效应具有一定联系，但仍需引起重视，今后可考虑使用多种评测量表规避误差。Wu等〔11〕亦有类似的结论可加以佐证。

综上所述，丙泊酚与芬太尼的复合全麻对老年胸外科手术患者术后的认知功能具有一过性的影响，但与七氟烷相比，认知功能的恢复速度较快，且手术后患者血清S100β蛋白的含量水平较低，值得临床关注。

4参考文献

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10秦新刚，蔡小丽，张希，等.靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在老年经输尿管镜气压弹道碎石手术中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(5):1170-1.

11Wu ZF，Jian GS，Lee MS，etal.An analysis of anesthesia-controlled operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared with desflurane anesthesia in ophthalmic surgery:a retrospective study 〔J〕.Anesth Analg，2014;119(6):1393-406.

〔2014-12-13修回〕

(编辑李相军/滕欣航)