国产醋酸亮丙瑞林在体外受精-胚胎移植超长方案的应用

王多静，李霞，腊晓琳

（新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心，乌鲁木齐 830054）

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）与促性腺激素（Gn）的联合应用是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗过程中最常用的促排卵方案。在控制性超排卵（COH）过程中，GnRH-a为超长方案常用的降调节药物。长效GnRH-a的使用能够使垂体完全降调节，显著抑制内源性早发黄体生成素（LH）峰的出现，改善子宫内膜环境、促进卵泡发育同步化、使获卵率增加，明显降低周期取消率，改善妊娠结局［1-2］。本文回顾性分析了267 例GnRH-a超长方案降调IVF-ET 周期，对国产亮丙瑞林与进口曲谱瑞林两种降调药物的临床效果进行比较，以期为选择更加合适的降调药物提供依据。

对象与方法

一、研究对象

选择本院生殖助孕中心2014年5月之前接受IVF-ET／ICSI超长方案治疗的不孕患者267 例进行回顾性研究。其中113例使用国产亮丙瑞林降调（亮丙瑞林组），154例使用进口曲谱瑞林降调（曲谱瑞林组）。

纳入标准：采用超长方案促排卵；年龄在25～40岁之间；基础卵泡刺激素（FSH）≤12U／L；不孕因素包括子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、多囊卵巢综合征（PCOS）、反复种植失败或男方精液因素。排除标准：女方染色体异常、宫腔粘连、男方性功能障碍及男方染色体异常者。

二、治疗方法回顾

1.垂体降调方案：两组患者在月经第2～5天皮下注射GnRH-a（醋酸亮丙瑞林，3.75mg／支，北京博恩特药业；或醋酸曲普瑞林，3.75mg／支，博福-益普生，法国）降调节；此后的第28天注射第2支，第56天注射第3支。在第3支使用后28～40d开始促排卵。

2.促排卵方案：两组患者达到降调标准后，使用重组卵泡刺激素（r-FSH，75U／支，雪兰诺，瑞士）或尿促性腺激素（HMG，75 U／支，丽珠医药）促排卵。根据患者的年龄、生殖激素水平及B 超监测到的窦卵泡情况决定Gn的启始用量，同时依据促排期间卵泡发育情况、血清雌二醇（E2）水平调整Gn用量及用药时间。当有3个或3个以上卵泡直径≥18mm时，停止Gn 使用，并于当晚皮下注射艾泽（r-HCG，250μg／支，雪兰诺，瑞士）。35～37h后行经阴道B 超引导下卵泡穿刺取卵，按照本中心常规IVF／ICSI方法进行操作。

3.胚胎移植：通过IVF／ICSI方法受精的胚胎在体外培养72h后，根据联合评级标准对胚胎进行评级：可移植胚胎为原核发育同步且胚胎形态评级Ⅲ级或Ⅲ级以上；优质胚胎为受精后第3天卵细胞分裂≥6个，形态评级为Ⅰ级或Ⅱ级［3］。视患者及胚胎情况在B 超引导下移植1～3 枚胚胎或全胚冷冻。

4.黄体支持方案及妊娠判定：取卵当日常规给予黄体酮（20mg／支，浙江仙琚药业）60mg／d肌肉注射和达芙通（10 mg／片，苏威制药，荷兰）10 mg，每8h一片口服。移植后14d测血HCG 水平确定是否妊娠，阳性者继续给予相同剂量黄体支持，移植后28～35d通过B超检测妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，若存在妊娠囊则定义为临床妊娠。

三、观察指标

Gn启动日血清FSH、LH、E2、孕酮（P）水平；阴道B 超检测卵泡及子宫内膜发育等情况；HCG 日血清E2、LH、P水平及内膜状态；统计Gn起始量、天数、总用量及获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率、卵巢过度刺激率及周期取消率等。

本中心对卵巢过度刺激综合征（OHSS）的定义是根据Rizk等［4］判定标准，将其分为2度5级，即中度1级～重度4级。因轻度OHSS的临床意义不大，故未统计在内。

四、统计学分析

所有资料采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料采用t检验，率的比较使用卡方检验或Fisher’s确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

两组患者共计267人，包括子宫腺肌病69人，子宫内膜异位症71人，子宫腺肌病与子宫内膜异位症并存46人，子宫肌瘤22人，子宫内膜息肉15人，PCOS 10人，反复种植失败34 人。两组之间病种分布无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

亮丙瑞林组113例，曲谱瑞林组154例，两组年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、窦卵泡数以及基础激素（FSH、LH、E2）水平均无统计学差异（P ＞0.05）（表2）。

亮丙瑞林取消移植周期30例，包括无可移植胚胎12例、卵巢过度刺激2例、因卵巢低反应未取到卵5例、未受精6例、内膜薄等其他原因5例；曲谱瑞林组患者取消移植周期44例，包括无可移植胚胎15例、卵巢过度刺激16例、因卵巢低反应未取到卵5例、未受精2例、内膜薄等其他原因6例。

二、两组Gn启动日激素水平及超促排卵情况

两组患者Gn启动日激素（FSH、LH、E2、P）水平，Gn启 动 量、Gn 天 数、Gn 总 用 量，HCG 日 激 素（E2、LH、P）水平及内膜厚度、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率均无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

三、两组临床结局比较

亮丙瑞林组卵巢过度刺激率低于曲普瑞林组（1.77% vs.10.39%），差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.05）；两组间移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率、周期取消率均无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表1 两组患者病例分布情况（n）

表2 两组患者一般资料及基础内分泌水平比较（±s）

表2 两组患者一般资料及基础内分泌水平比较（±s）

组 别 病例数 年龄（岁） 不孕时间（月）BMI（kg／m2）窦卵泡数（个）基础内分泌FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）亮丙瑞林组 113 34.45±3.88 60.38±45.22 22.34±3.14 8.10±5.27 8.55±3.64 4.65±5.20 163.79±128.05曲谱瑞林组 154 34.01±3.97 60.70±40.83 22.64±3.20 8.90±5.37 8.60±3.21 4.75±6.22 163.51±118.99

表3 两组患者Gn启动时血清激素水平比较（±s）

表3 两组患者Gn启动时血清激素水平比较（±s）

Gn组 别 病例数Gn启动启动日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 用量（U） Gn天数（d） Gn总用量（U）亮丙瑞林组 113 4.76±2.42 0.77±1.89 48.69±47.20 0.82±1.17 235.50±49.80 12.90±2.75 3 165.48±1 176.30曲谱瑞林组 154 4.90±2.74 0.85±2.32 47.48±52.46 1.07±2.35 233.65±53.99 12.83±2.88 3 108.37±1 182.73组 别 病例数 获卵数（个）受精率（%）卵裂率（%）优质胚胎率（%）HCG 日LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／l） 内膜厚度（mm）亮丙瑞林组 113 8.80±6.80 81.70 93.05 61.60 0.81±0.94 6 96 8.92±5 260.26 3.10±2.51 10.20±2.30曲谱瑞林组 154 9.00±6.23 80.03 94.78 58.54 0.84±1.10 7 24 3.09±5 093.55 2.88±2.02 10.34±2.10

表4 两组移植周期临床结局比较［（±s），n（%）］

表4 两组移植周期临床结局比较［（±s），n（%）］

注：与曲谱瑞林组比较，＊P＜0.05

组 别 移植周期数 胎数（个） 种植率 临床妊娠率 流产率 异位妊娠率 卵巢过度刺激率移植胚周期取消率亮丙瑞林组 83 1.42±0.88 52／132（39.39） 40／83（48.19） 3／40（7.50） 1／40（2.50） 2／113（1.77）＊ 30／113（26.55）曲谱瑞林组 110 1.41±0.94 70／189（37.04） 53／110（48.18） 5／53（9.43） 2／53（3.77）16／154（10.39） 44／154（28.57）

讨 论

在IVF-ET 治疗中，针对不同患者选择适合的控制性卵巢刺激方案非常重要。超长方案的使用为子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、PCOS及反复种植失败等难治性不孕患者带来了福音。其主要通过3 个月长效GnRH-a的使用，下调下丘脑-垂体-卵巢轴，降低促性腺激素水平，使卵巢处于完全被抑制状态（即药物性性腺切除作用），卵巢合成的甾体激素大大减少，E2水平降低，使子宫内膜异位病灶、子宫腺体及肌瘤吸收缩小，从而改善子宫内膜环境，同时其能够使对胚胎植入非常重要的子宫内膜胞饮突以及整合素β等的数量增加，还可以降低具有胚胎毒性的白介素-1以及肿瘤坏死因子的浓度，有利于胚胎植入，进而提高胚胎种植率及临床妊娠率［5-6］。

超长方案垂体降调节通过改善子宫内膜容受性及卵母细胞质量，显著提高了子宫内膜异位症患者的临床妊娠率［7-9］；在PCOS不孕患者中能够显著抑制超排卵过程中LH 峰，控制HCG 日P 水平的升高，使HCG 日子宫内膜厚度增加，从而提高种植率和临床妊娠率［10］；在反复种植失败患者中也可获得较高的临床妊娠率、胚胎种植率及解冻周期妊娠率［11］。这可能与GnRH-a长期使用使患者闭经一段时间从而提高了临床妊娠率有关［12］。我中心对子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、PCOS及反复种植失败等难治性不孕患者，采用超长方案降调节促排卵，临床妊娠率达48.19%，显著提高了这些难治性不孕患者的临床妊娠率，与报道［7，10-11］一致。

醋酸亮丙瑞林与醋酸曲谱瑞林同属于GnRH-a制剂。是视丘下部所产生的黄体生成素释放激素（LHRH），或称促性腺激素释放激素（GnRH）的高活性类似物（LHRH-A，GnRH-A），为合成的两端封闭的水溶性九肽，其氨基酸序列为5-氧代-L-脯氨酰-L-组氨酰-L-色氨酰-L-丝氨酰-L-酪氨酰-D-亮氨酰-L-亮氨酰-L-精氨酰-N-乙基-L-脯氨酰胺单醋酸盐 （5-oxo-Pro-His-Trp-Ser-Tyr-D-Leu-Leu-Arg-Pro-NH-C2H5）［13］，GnRH 上的甘氨酸被D-亮氨酸所代替，这是其结构特点。醋酸亮丙瑞林的药理作用与其给药剂量及给药途径密切相关：短期小剂量给药时可以刺激垂体分泌促性腺激素，可用于治疗性腺功能低下、青春期延缓等疾病；长期大剂量给药会使LHRH 受体脱敏，细胞膜上的LHRH 受体数量减少，使垂体生成和释放促性腺激素（卵泡刺激素及黄体生成素）受到抑制，同时降低其生物活性，导致性腺分泌激素能力下降，临床上常用来治疗或缓解多种性激素依赖性疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等疾病。使用国产亮丙瑞林在辅助生殖技术中进行垂体降调节的报道不多，国外相关报道亦少见。有报道称醋酸亮丙瑞林能够有效缩小子宫腺肌症患者子宫体积同时提高IVF／ICSI妊娠率［14］。进口曲谱瑞林也是GnRH-a的一种，是IVF-ET 治疗中最常用的垂体降调节药物。本研究中，对使用两种药物进行辅助生殖技术治疗的效果进行了比较，对于难治性子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、PCOS及反复种植失败等不孕患者，使用醋酸亮丙瑞林与醋酸曲谱瑞林进行超长方案降调节，两个处理组之间病种分布无统计学差异，其Gn使用天数、Gn用量、获卵率、受精率、卵裂率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率、流产率及周期取消率等均无统计学差异，且使用醋酸亮丙瑞林降调节后，卵巢过度刺激的发生率显著降低。证明在超长方案中国产醋酸亮丙瑞林可取得与进口曲普瑞林相似的临床效果。

在IVF-ET 的各种治疗方案中，因为患者的特殊性，超长方案的使用较其他方案少，所以造成本研究样本量偏小，需要在今后的临床工作中，不断积累病例并更多地开展亮丙瑞林的应用，以便更加准确地评判其临床效果。也有报道称，国产亮丙瑞林与曲谱瑞林降调节效果相似，在标准长方案治疗中具有相同的临床治疗效果［15-16］。

总之，在本研究中，同属于GnRH-a制剂的醋酸亮丙瑞林在超长方案中垂体抑制作用及临床结局与进口曲谱瑞林组相似，且卵巢过度刺激的发生率明显降低，我们认为在IVF-ET 治疗的超长方案中，国产醋酸亮丙瑞林可以成为垂体降调节药物的又一种理想选择。

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