“医院－社区网络化”健康教育模式对脑卒中患者日常生活活动能力的影响

侯贝贝，王清华，朱玉娟，储照虎

(1.皖南医学院附属弋矶山医院神经内科，安徽 芜湖 241001;2.康复医学科)

脑卒中是一组老年常见病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200 万人，其中70%～80%脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法之一，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节［1－2］。本研究旨在探讨“医院－社区网络化”教育路径对脑卒中患者日常生活活动能力恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科2011年8 月至2012年11 月收治的244例脑卒中初发病患者，随机分为康复组和对照组，其中康复组124例，对照组120例。2 组患者年龄、性别、受教育程度差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 脑卒中患者根据1995年全国第四届脑血管疾病标准，并经颅脑CT 或MRI 确诊初发病者:(1)患者意识清楚，无言语障碍;(2)生命体征稳定48 h 后;(3)有肢体功能障碍;(4)年龄≤80 岁;(5)签署知情同意书;(6)芜湖市区及周边三县患者。

1.3 排除标准 (1)合并有严重心、肝、肾等脏器疾病者;(2)合并恶性肿瘤者;(3)恶性进行性高血压病者;(4)既往有脑血管疾病且遗留功能障碍者;(5)既往有痴呆、精神病史及聋哑者;(6)外地居住无法随访者。

1.4 方法

1.4.1 康复方法 2 组患者均接受常规的脑卒中治疗与护理，康复组患者采用“医院－社区网络化”健康教育路径模式，对照组患者采用传统健康教育模式，即随机口头宣教或书面条文式健康教育。康复组患者护理方法如下:

第一阶段:入组第1 天:与患者及家属进行沟通交流，了解患者对疾病的认知以及心理接受程度。确定1 名或数名患者家属为主要照顾者，取得认可与配合。向患者以及照顾者介绍脑卒中疾病的病因、病情进展及转归。详细讲述健康教育路径内容，提高康复信心。利用发放脑血管疾病康复的健康知识手册、播放DVD等方式对患者进行相关知识宣教，如主要检查目的、目前用药情况、康复治疗技术等。建立康复治疗档案，进行MBI 评分。

第二阶段:康复阶段:入组第2 天至出院前，继续与患者及照顾者保持并加强沟通，根据患者及家属的要求和脑卒中各期康复指南，采用观察与实践相结合的方法，进行一对一的训练指导，使其康复的手法标准、规范。并组织观看有关康复训练指导的DVD，2～3 次/周，30～60 min/次。再次进行MBI 评分，继续完善健康教育网络。

主要采取的康复方法:软瘫期:(1)指导患者正确的体位摆放，早期的良好姿位摆放可防止长期保持同一姿势使得各大小关节活动功能障碍以及肌肉痉挛或萎缩带来的足下垂、上肢内勾、下肢僵直等的病理体姿［3］。用米袋垫于患肢膝关节及踝关节下，穿丁字鞋。(2)卧位的转换:从仰卧位到侧卧、俯卧位的互换，从仰卧位到健侧卧位可2 h 一次相互变换，若需患侧卧位每次不超过1 h。在帮助患者变换体位时动作要轻稳，避免损伤皮肤。(3)肢体被动功能锻炼则应在关节可活动范围的1/2 内进行，以后逐渐增大较为安全。肩关节进行前屈上举、外展内收运动，肘关节屈伸运动，腕关节掌屈背屈运动，指关节屈曲伸直运动;髋关节内收外展运动，髋膝关节屈曲伸直运动以及踝关节的背屈跖屈运动等。(4)每天进行30～50 min/次的按摩。(5)患者健侧保持经常主动运动，尽量让患者自己进行自理活动。(6)早晚用温热水浸泡手脚及擦身，促进血液循环。(7)进行口面肌及言语功能的训练。(8)配合适当的针灸、理疗治疗。

痉挛期:(1)在各种活动中采取抗痉挛体位。(2)继续进行被动运动，同时加强主动运动，利用自身健侧肢体带动患肢运动，如上肢采用Bobath 握手，下肢进行桥式运动。(3)指导进行体位变换，必须掌握时机，一般从卧位到坐位变换是在患者急性期后，患下肢肌力达到2 级，则可抬高床头使患者上半身与水平面呈30 度、45 度、60 度到80 度，进行四个阶段的坐位练习，1～2 周达到最高坐位80度，每次坐30 min，每天练习1～2 次。通过坐位练习，坐位平衡功能基本恢复，患下肢肌力达3 级，髋膝关节能主动屈伸时，说明患肢已有下床站立、行走能力，每次站立10～30 min，每天练习3～4次，从扶持站立到独立站立。期间要注意避免足内翻，防止足部畸形。(4)进行口面肌及言语功能的训练。(5)配合适当的理疗治疗。

恢复期:(1)患者自己进行被动功能锻炼。(2)患者自己进行主动功能锻炼。(3)患者的自我按摩。(4)根据患者自身情况进行语言、记忆能力，洗脸、刷牙、饮水、进食、梳头、穿脱衣、排便等日常生活活动训练。

第三阶段:出院时:再次评估患者的MBI 评分，根据患者当时的恢复情况详细的向患者及家属指导康复锻炼手法。确认出院后患者、照顾者或其所在社区康复员的联系方式及地址，确保康复信息能够即时准确反馈。

第四阶段:出院后:与社区卫生服务中心取得联系，充分发挥“医院－社区”网络化健康教育途径的作用，协助患者坚持正确的康复锻炼，在照顾者及社区康复员的督导下保持良好的生活习惯，戒烟限酒、低盐脂饮食、保持生活环境空气流通，养成定期排便习惯，并且按时用药，积极参加课题小组定期举办的康复指导讲座或联谊会［4］。其间通过上门家庭回访为主［5］，加上定期复查，举办座谈会，电话回访，网络交流等方式进行康复信息的互换，督促、指导继续进行康复训练。对遗留后遗症的患者进行有选择有针对性的矫正治疗。出院后3个月及6个月时分别再次对患者进行MBI 量表评估。

1.4.2 评定方法 2 组于入组第1 天、入组第2天、出院时、出院后3个月、出院后6个月时由同一护士采用改良巴氏指数(modified Barthel index，MBI)量表评定2 组患者的日常生活活动能力［6］。对2 组评分结果进行比较分析。

1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，使用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计学处理，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组间MBI 改善程度:2 组患者与入组第1 天比较，MBI 评分均有改善，康复组脑卒中患者出院后3个月和6个月时MBI 评分较对照组改善明显。其中右侧脑梗死患者在出院时、出院后3个月及6个月时MBI 康复组优于对照组 (P ＜0.01);左侧脑梗死患者在出院后6个月时康复组优于对照组(P ＜0.01);右侧脑出血患者在出院后3个月、6个月时康复组优于对照组 (P ＜0.05);左侧脑出血患者在出院后6个月时MBI 康复组优于对照组(P ＜0.05)。见表1、表2。

表1 2 组脑梗死患者MBI 评分比较(分，)

表1 2 组脑梗死患者MBI 评分比较(分，)

注:同一时间段与对照组比较，1)P ＜0.01

表2 2 组脑出血患者MBI 评分比较(分，)

表2 2 组脑出血患者MBI 评分比较(分，)

注:同一时间段与对照组比较，1)P ＜0.05

3 讨论

我国每年新发脑卒中患者约为200 万人，死于脑卒中的患者约为150 万人，存活的脑卒中患者约为(600～700)万人。在存活的脑卒中患者中，约3/4 不同程度的丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。脑卒中患者病程迁延时间长，经济负担重，再加上个人家庭等因素，患者常常无法完全在院内完成康复治疗。而患者出院后往往失去了正确的康复训练指导，中断了康复锻炼或者使用了错误的锻炼手法，使卒中后恢复程度受到限制［7］。脑卒中患者需要得到一个持续性的康复护理，最大程度的减轻卒中后遗症对患者日常生活的影响。临床上使用的一般健康教育模式，基本上是随机的对患者进行笼统的康复指导，出院后就无法对患者的康复状况进行跟踪，患者住院期间可能受到了正规的治疗而康复情况尚可，但在出院后乃至出院后3个月、6个月时患者即缺失了正规治疗或康复，个体生活活动能力恢复情况并不理想。

本研究从患者住院开始就规范治疗，规范康复护理，根据患者个人情况制订相应的健康路径进行规范化的康复指导，结合患者情况进行动态连续的康复训练，增加了患者及家属对患者病情、康复状况的了解，也提高了他们对康复的信心。同时在患者出院后继续保持与家庭、社区的互动联系，继续进行与患者相适应的康复训练，使患者能够最大限度地恢复生活自理能力，体现自身价值。脑卒中患者康复的健康教育路径通过网络途径要求康复专业人员按路径流程进行有计划、有目的、预见性和系统性的康复教育，并且及时评价，不断修改和完善教育内容，保证了康复的连续性、动态性、规范性和完整性。不仅可使患者的照顾者及患者本人逐渐掌握、丰富康复知识和技能，确保患者出院后不出家门仍能得到规范、系统的康复，还可将康复的“三级网”有机地联系在一起，确保康复的持续性和有效性［8］。

“医院－社区网络化”健康教育路径可以作为脑卒中患者的健康教育路径应用到临床中，作为综合医院及社区一个联系沟通的桥梁，使脑卒中患者得到更全面的治疗康复。

［1］中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011 完全版) ［J］.中国康复理论与实践，2012，18 (4):301－318.

［2］苏弦.神经内科护理中对脑卒中康复护理的临床观察［J］.当代医学，2013，19 (24):125－126.

［3］王丽，谢文香.脑卒中患者早期功能康复的体位护理［J］.内蒙古中医药，2013，32 (32):161.

［4］闵凡云.脑卒中照顾者健康路径的设计与应用［J］.齐鲁护理杂志，2009，15 (11):26－27.

［5］左惠榕，杜雅玲，王彤.不同随访方式对脑卒中康复患者遵医行为的影响［J］.中国康复理论与实践，2013，19 (4):381－383.

［6］闵俞，吴媛媛，黄臻，等.多所院校康复专业本科实习生应用改良Barthel 指数的信度分析［J］.中国康复医学杂志，2010，25 (4):374－376.

［7］高淑凤，孙培云，焦丽琴.不同社区康复模式对脑梗死患者日常生活能力与神经心理的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11 (7):826－827.

［8］郭丽光.规范三级康复治疗对脑卒中患者的影响［J］.山西财经大学学报，2012，34 (4):250.