患者服用中药汤剂依从性评价方法研究

康敏 张露蓉 江国荣

摘要：目的 建立以出现不合理现象的程度和权重赋分评价患者服用中药汤剂总体依从性的方法。方法 选取本院2010年7-12月服用中药汤剂的患者作为调查对象，采用自制量表进行问卷和访谈综合调查，以服用中药汤剂过程中出现不合理现象的程度和权重赋分作为评价依从性的指标（0：完全依从；0

关键词：中药汤剂；依从性；评价方法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.038

中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0124-04

Study on Establishment of Compliance Evaluation Methods for Patients Taking TCM Decoctions KANG Min， ZHANG Lu-rong， JIANG Guo-rong （Laboratory of Chinese Medicine Clinical Pharmacy， Suzhou Hospital of Chinese Medicine， Suzhou 215009， China）

Abstract：Objective To establish evaluation methods for compliance of patients taking Chinese medicine decoctions， according to the score of degree and weight for the unreasonable behaviors. Methods The patients taking TCM decoctions during July to December in 2010 were interviewed. Self-made scale was used for questionnaire and interview. The score of degree and weight for the unreasonable behavior were employed as evaluation indexes for compliance （0：complete compliance；0

Key words：TCM decoctions；compliance；evaluation method

基金项目：苏州市科技发展计划（社会发展）项目（SYSD2010174）

通讯作者：江国荣，E-mail：guorongjiang@hotmail.com

依从性是指一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度，包括用药、膳食、生活方式等方面。我们的研究显示，以服用中药汤剂过程中出现“不合理现象的个数”作为评价指标，服用中药汤剂总体依从性与自觉疗效呈显著相关[1]，表明患者用药依从性是影响中药汤剂临床有效性和安全性的一个重要因素。

本研究选用服用中药汤剂过程中常见不合理现象构成调查条目[2]，以不合理现象出现的频数高低作为各现象权重系数的设定依据，对每个不合理现象出现概率进行权重赋分，根据患者用药依从性的综合得分进行分析和评估确定其依从性，并观察其与自觉疗效和自觉不适症状的关系，以建立患者服用中药汤剂依从性评价的方法，为开展中药汤剂依从性的研究提供基础。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选取本院2010年7-12月服用过中药汤剂的患者共142名，年龄19～55岁，平均（32±9）岁，均为女性。

1.2 调查方法

采用自制量表进行问卷和访谈综合调查。量表根据文献和临床实践的总结[3-5]及前期研究分析结果[2]设计，包含“自行停止服用汤剂”“漏服”“不按时服用”“不按要求次数服用”“自行按方配药续服”“自行减少药量”“自行加大药量”7个服用中药汤剂过程中比较认可的“不合理现象”和“自觉疗效”“自觉不适症状”等评价选项。

1.3 评价项目权重系数的确定

计算每个现象选择的人次及其占总人次的比例（频率），将每个评价指标的选择频率确定为该指标的权重系数。

1.4 赋分

将每个“不合理现象”根据发生概率分成4个等级，分别赋予不同分值，即发生率>90%（A等级）计3分，>50%而≤90%（B等级）计2分，>10%而≤50%（C等级）计1分，≤10%（D等级）计0分。将被调查者每项得分和指标权重系数相乘，即得到其用药依从性的综合得分，最低为0分，最高为3分。得分越高依从性越差。

1.5 依从性分级方法

根据综合得分结果对用药依从性进行分级，即2级（依从性好与依从性差）和4级（完全依从、依从性较好、依从性较差与完全不依从）。

1.6 总体依从性评价方法的考察

以患者“依从性等级分布”“依从性与自觉疗效的相关性”“依从性与自觉不适症状的相关性”考察中药汤剂总体依从性评价方法。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。组间率比较采用卡方检验，等级相关采用Spearman等级相关分析法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不合理现象评价指标选择人群分布和权重系数

7个不合理现象中，按患者选择不合理现象的频率降序排列为“自行停止服用汤剂”“漏服”“不按时服用”“不按要求次数服用”“自行减少药量”“自行按方配药续服”“自行加大药量”，与临床现状和综合分析的理论结果基本一致。将每个评价指标的选择频率确定为该指标的权重系数。见表1。

2.2 用药依从性综合得分

在本次142名被调查对象中，用药依从性综合得分最高2.73分，最低0分，平均0.63分。平均分以下86名（60.56%），平均分以上56名（39.44%）。见表2。

2.3 按“综合得分”进行依从性分级考察

根据患者综合得分，将用药依从性分为4个等级，结果完全依从30名（21.13%），依从性较好43名（30.28%），依从性较差64名（45.07%），完全不依从5名（3.5%）。

2.4 自觉疗效等级分布

将自觉疗效设置“很好”“好”“一般”“差”4级进行问卷调查。结果显示，“很好”9名（6.34%），“好”58名（40.85%），“一般”73名（51.41%），“差”2名（9.16%）。

2.5 自觉不适症状等级分布

将自觉不适症状设置“有”和“无”2级进行问卷调查，结果有自觉不适症状34名（23.94%），无自觉不适症状108名（76.06%）。

2.6 依从性对自觉疗效的影响

2.6.1 依从性等级与自觉疗效等级相关性考察 将上述依从性划分的4个等级与自觉疗效4个等级进行等级相关分析。结果显示，依从性4级（人数）与自觉疗效4级（人数）呈等级相关（rs=0.9199，P=0.000003）。

2.6.2 依从性对自觉有效率的影响 将患者依从性分成完全依从、依从性较好、依从性较差和完全不依从4个等级，患者自觉疗效分为有效（包括很好与好）和无效（包括一般与差）2個等级，观察依从性对自觉有效率的影响。结果表明：依从性越好，自觉有效率越高，呈明显等级相关（rs=0.9951）；其中“依从性较好”与“依从性较差”相比，自觉有效率差异有统计学意义（P<0.05）；“完全依从”和“依从性好”，“依从性差”和“完全不依从”之间，自觉有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

将患者依从性分成“依从性好”（完全依从与依从性较好）和“依从性差”（依从性较差与完全不依从）时，2级比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

2.7 依从性对自觉不适症状的影响

将患者依从性分成“依从性好”（完全依从与依从性较好）和“依从性差”（依从性较差与完全不依从），观察依从性对自觉不适症状的影响。结果显示，“依从性好”不适症状发生比例要低于“依从性差”的人群，但二者差异无统计学意义。见表5。

3 讨论

本研究结果显示，以服用中药汤剂过程中出现不合理现象的程度和权重赋分作为评价依从性的指标，完全依从占21.13%，依从性较好占30.28%，依从性较差占45.07%，完全不依从占3.52%。可见，服用汤剂不依从性的现象普遍存在。这与化学药物的用药不依从性接近[6]。而且，依从性等级与自觉疗效等级呈正相关，依从性好的自觉疗效明显高于依从性差的患者，但依从性好坏对不适症状的发生比例无显著影响。提示用药依从性是影响疗效的重要因素之一。

根据预设的若干问题，采用问卷调查来测量患者的用药依从性，或选取与患者用药依从性密切相关的几个指标，给出各指标的权重，根据患者综合得分，进行分析和评估，确定其用药依从性均是目前研究用药依从性比较常用的方法[7]。前期我们选用比较认可的服用中药汤剂过程中8条不合理现象构成调查条目，以“出现不合理现象的个数”作为评估指标，初步建立了评价服用中药汤剂总体依从性的方法[1]。在进一步研究中，一是将自制量表中去除了“未遵照特殊要求服用”（包括未注意冷热程度、未注意饮食禁忌、未按特殊的调护要求、未按照特殊服法服用），经分析和重复验证，该不合理现象对依从性几乎无影响；保留了其余7条常见的不合理现象，精简量表，避免干扰，以保证调查的真实性和可信度，同时也是考察量表问题设置的敏感度。二是以出现不合理现象的频数高低作为各现象权重系数设定的依据，以出现不合理现象的程度和权重赋分，并以患者综合得分确定其依从性，从不同角度对同一批患者服用中药汤剂总体依从性进行了评价和方法考察，获得了一致结果。提示从药物共性和研究用药依从性的本质目的层面上，进行中西药研究方法的对接具有可行性。

中医药学与循证医学两者都强调整体观，重视“以病人为中心”的证据。两者都从方法学上忽略中间环节和指标，而关心考察终点指标——患者的整体疗效和整体感受。中医强调整体治疗，体现了生物-社会-心理医学模式；循证医学评价卫生决策的金标准应是改善患者的自觉感受，提高生命质量。证候疗效和生命质量只是形式不同，关注的都是患者的整体感受。另外，研究用药依从性主要是为了提高药品临床应用的安全性和有效性。因此，笔者在研究患者服用中药汤剂总体依从性时，选用“患者依从性程度与患者自觉疗效和患者自觉不适症状”的关联性作为依从性评价方法的主要内容效度考察指标。另一方面，尽管是小样本群体的调查，其结果也还有待进一步开放大样本严格调查的验证，但初步结果表明依从性程度对患者自觉疗效有明显影响，提示依从性好者自觉疗效好，且出现不适症状少的趋势。这进一步警示，要发挥中医药特色，保证中药汤剂临床运用的安全性和有效性，必须对影响中药汤剂质量的每个环节加以重视，协调监控和提高。因此，应积极开展药学服务，分析患者用药依从性差的原因，通过对患者及其家属的用药指导、咨询和宣传，使患者更好地掌握用药知识，提高患者用药依从性，以保证患者服用汤剂的安全性和有效性。

参考文献：

[1] 张露蓉，江国荣，宋如珺，等.142例护士服用中药汤剂的总体依从性与疗效的相关性研究[J].中国药房，2012，23（3）：265-267.

[2] 张露蓉，江国荣，俞红，等.我院142名护士服用中药汤剂存在的不合理现象的原因分析[J].中国临床药学杂志，2011，20（5）：299-302.

[3] 李翠萍.中藥汤剂煎煮的全方位药学服务[J].中国药业，2011，20（6）：70-71.

[4] 吴用琼.煎服中药汤剂应注意的事项[J].中国医药指南，2012，10（20）：280-282.

[5] 郭翠军.中药汤剂不良反应原因分析及使用建议[J].中医药信息， 2013，30（3）：168-170.

[6] 张庆团，覃善芳，黄忠.复治肺结核患者服药依从性临床影响因素研究[J].安徽医药，2013，17（4）：588-590.

[7] 余海琳，朱晚霞，骆晓敏.Morisky问卷测量甲状腺功能亢进患者用药依从性的信度和效度评价[J].安徽医药，2013，17（10）：1729-1731.

（收稿日期：2014-07-01；编辑：梅智胜）