“十三五”医保基金压力不可小觑

文/董朝晖

“十三五”医保基金压力不可小觑

文/董朝晖

党的十八大提出社会保障要“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”，要求到2020 年全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。十八届三中全会进一步提出要建立更加公平可持续的社会保障制度。“十三五”时期是我国社会保障制度走向成熟、发挥重要作用的关键时期。理清“十三五”时期医保事业发展将面临的问题与挑战，有助于完善医疗保障制度、维护其平稳运行。

制度政策尚存完善空间

城乡医保制度处于分立状态，与城乡社会一体化发展不相适应。尽管2012 年的国务院政府工作报告已经提出建立统筹城乡的医保制度，但是在国家层面至今尚未出台整合城乡医保制度的可操作的政策。到2014 年底，只有8 个省级地区、30 多个地市和部分县级统筹地区已经进行了城乡医保制度的整合，并由人社部门统一管理，另有少数地市和县级统筹地区的城乡居民医保制度整合后由卫生计生部门管理。城乡分立的医保制度导致了一系列问题：城乡医保待遇不平衡、政策不统一、基金抗风险能力较弱，与日益发展的城乡一体化进程不相适应。

多层次医疗保障体系有待进一步完善。大病保险被定位为基本医疗保险的扩展和延伸，应该覆盖原来没有被基本医保和医疗救助覆盖的风险，形成无缝衔接。但是在具体实施过程中，出现了大病保险与基本保险、补充保险和医疗救助的部分功能交叉重叠，同时也留下了一些空白。造成这一问题的主要原因：一是大病保险作为一项新的保险待遇，嵌入到原来多层次的保障体系中，需要对原来的保障待遇结构进行调整；二是大病保险、基本保险和医疗救助分别由商业保险公司、社会保险机构和民政部门经办，可能会在政策制定和操作上出现一些摩擦。

医保关系转移接续不够顺畅，与日益频繁的人口流动不相适应。《社会保险法》规定了“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”，但尚没有相关的实施细则规定统筹基金如何在转入地区和转出地区之间转移。由于医保关系转移接续牵涉到不同地区的利益，但没有相关政策来平衡这种利益关系，在实际工作中医保关系异地转移接续很不顺畅，相当一部分流动人员的医保缴费年限无法累计。这直接损害了参保人的保险权益，打击了流动人员的参保积极性。

居民医保筹资机制尚不完善，影响制度的平稳运行和长远发展。居民医保人均筹资水平从2007 年的119 元增长到了2014 年的409 元，财政补助的比例从47.9%上升到了79.22%。由此可见，居民医保缴费的增长主要依靠财政补助来拉动。在财政收入增速大幅度下降的情况下，以上的筹资增长方式将难以持续。

基金运行风险加大

医保基金运行风险加大，受人口老龄化冲击，医保基金面临严峻压力。尽管从全国来看，“十二五”时期医保基金每年有一定的结余，但是部分地区出现了基金赤字。2014 年分别有185 个统筹地区的职工医保和137 个统筹地区的居民医保基金出现了当年赤字。统计数据显示，职工医保的次均住院费用从2010 年的8413元增长到2014 年的10095 元，增长了20.0%；居民医保的次均住院费用从2010 年的5468 元增长到2014 年的6653 元，增长了21.7%，总体上看次均住院费用的年增长率为5%左右，比较温和。然而，住院率增长过快，2010—2014 年，职工医保人群住院率从11.69%上升到了15.37%，居民医保人群住院率则从4.53%上升到了8.91%，上升了将近1 倍。住院率的快速上升一方面反映了医保制度完善后，参保人的医疗需求进一步释放，但是另一方面也提示存在医疗服务的滥用。

另外，人口老龄化将成为“十三五”时期医疗保障制度面临的最大挑战，2010 年我国60 岁以上人口占比为13.3%，2015 年达到了15.9%，预计到2020 年将达到17.8%。人口老龄化将对职工医保造成严重的冲击，据测算，到2020 年全国职工医保基金的当年结余将降到几乎为零，可以预期有相当一部分统筹地区将出现医保基金赤字。2020年以后，人口老龄化造成的基金赤字几乎是不可逆转的，在“十三五”时期必须建立基金预警机制和常规化的财政支持制度。

经济和财政收入增长降速，筹资难度加大。 2012 年以来，我国经济增长进入了“新常态”，国内生产总值（GDP）增长率从21 世纪第一个十年的10%左右，下降到7%左右，这种相对较低的增长率会在“十三五”时期持续。全国财政收入增长率的降幅更为明显，已从21 世纪初超过20%以上的增长率下降到了2014 年的个位数，部分地区更为困难。这意味着今后医保基金收入也将进入相对较低的增长期，部分地区可能出现筹资困难和财政补助困难。

社保基金积累起庞大的社会财富，同时也将承担巨大的社会风险。随着社保覆盖面的扩张和待遇的提高，社保基金的收入快速增长，同时公众积累起了庞大的社保权益。2010 年，社保基金收入占GDP 的比例为4.7%，到2014 年达到了6.3%，而社保基金收入占居民总收入的比例已达到13.9%。在“十三五”时期，随着社保制度的进一步完善，这一比例还会继续升高。社保基金规模的扩大一方面增强了社保制度调节收入分配的能力，另一方面也对社保经办服务质量以及社保待遇的兑付能力提出了更高的要求。待遇兑现能力不足或服务不到位将可能会酝酿严重的社会风险。

创新管理优化服务

“十三五”时期医保事业发展应稳固“十二五”时期取得的成效，解决好“十二五”时期出现的问题，同时要积极应对“十三五”时期将面临的新挑战。

进一步完善多层次医疗保障体系，优化保障待遇结构，做好基本保险、大病保险、医疗救助以及补充医疗保险的衔接。界定法定医疗保障与补充保险的边界，统一规划并调整基本保险、大病保险、医疗救助的待遇，避免功能交叉重叠，做到无缝衔接。

坚持保大病为主，优化待遇结构，提高保障效率，避免因病致贫。通过医保与医疗机构和药品供应商的谈判，把临床必须、疗效较好、费用昂贵的创新药品和医疗技术纳入医保报销。做好门诊大病、慢性病保障，促进慢性病管理，降低患者负担，同时提高治疗的效果。

规范医疗保险委托管理，明确委托方与受托方之间的责权关系，促进社保经办机构与商业保险机构之间的协作，在此基础上，促进补充医疗保险和商业医疗保险的发展。

积极推进城乡医保制度整合，适应城镇化发展。在“十三五”时期，整合城乡医保制度应该成为医保制度建设的一项重要工作。根据大部分已经实现城乡医保制度整合的地区的经验，由人社部门统一管理城乡医保制度有许多优势：一是按照各部委的职能分工，人社部负责包括医疗保险在内的各项社会保障工作；二是经过近20 年的探索，人社部门已经在政策制定和经办管理上积累了大量经验，并且已经形成了覆盖城乡的社会保障经办体系；三是从医疗服务提供方与购买方分开的原则来看，目前卫生计生部门负责医疗服务提供，人社部门负责筹资与购买的格局是合理的。

加强基金风险管控，确立社保待遇兑付在政治上的优先性。在“十三五”期间，人口老龄化造成的医保基金赤字将开始出现，仅依靠医保部门本身的力量难以避免基金赤字、难以避免医保待遇兑现的危机。医保部门应加强开源节流防范基金风险，做好医保基金预算管理，加强预测预警。更重要的是，为提高医保体系的可持续性，维护社会稳定，应该明确把及时兑现医保待遇的重要性提到政治的高度。国家应明确通过财政投入倾斜、国有资产划拨、发行国债等方式保证社保待遇的兑现，并且与其他财政投入相比，保证社保待遇的兑付具有优先性。

完善居民医保筹资机制，建立筹资水平与居民收入同步增长的机制，明确个人缴费与财政补助的比例。目前，居民医保筹资的增长机制尚未建立，主要依靠大量财政补助吸引参保。为了提高制度可持续性，应建立筹资水平与居民收入同步增长的机制，同时应明确个人缴费责任，把个人缴费与财政补助保持在适当的比例。

建立吸引参保人长期参保的机制，依托全民参保登记系统，加强参保监督和征缴力度，达到应保尽保。第三产业的发展将促进劳动力流动，灵活就业人口增加，将大大增加社保参保监督的难度。为巩固全民医保，应建立吸引参保人长期参保的机制，对于长期缴费参保的参保人可以在待遇上给予一定的优惠，同时经办机构应该改善服务质量，方便参保人办理保险业务。社保部门可依托全民参保登记系统加强参保监督，并依法征缴保费。

完善经办体系，提高对医疗服务的监督能力，提高对参保人的服务能力，把因经办服务能力不足导致的社会风险降到最低。应确立经办机构作为保险人的地位，明确其责权，建立激励机制，促进其努力提高对医疗服务的监督能力，并提高对参保人的服务意识。政府财政应根据服务量配备医保经办机构经费，做到财权与事权相匹配，允许医保经办机构通过购买服务的方式充实经办队伍。医保部门应推广医保信息系统，提高医疗服务审核的智能化程度，建立医生信用系统，加大对医生的监督力度。

在全民医保的新形势下，公众拥有庞大的社会保险权益，经办服务质量能否保证参保人的满意度，并及时兑现参保人的应有权益，将成为医保管理中最重要的风险点。医保经办应致力于服务质量的提高，使得参保人能够便捷地获得应有的保障待遇。参保人的权利义务关系应有明确的界定，并且让参保人能够随时掌握其参保状态、缴费状况、保险权益积累情况、可享受的待遇标准等。

完善支付方式，促进支付标准制定的科学化和透明化，积极应对医药价格改革。2011 年，人社部的文件已明确了推进医保支付方式改革的目标任务：在实行总额控制下，实行以“预期付费”为主的多种付费方式组合。这是控制医疗费用增长、促进医疗服务行为改变、优化医疗资源配置的重要措施。在推进付费方式改革的方向已明确的情况下，促进支付标准制定的科学化和透明化是取得改革成功的关键，也是应对当前医药价格改革的重要措施。

在“十三五”时期，应建立医保支付标准制定的协商机制。根据国际和我国台湾地区的经验，可以由医保部门牵头搭建协商平台，相关利益主体通过行业组织派代表参加，通过协商就医保支付标准达成共识。然后，由医保部门和专业机构对协商结果提出意见和建议，取得各方共识后，再由政府文件的形式加以确认。

多部门合作，推进医疗服务体系改革，优化资源配置，缓解医疗服务供求缺口。医保制度在提高医疗服务利用公平性的同时，也促进了医疗服务需求的增长，只有推进医疗服务体系改革，吸引更多的社会资源投入、优化资源配置，才能真正解决“看病难”的问题。

为缓解“看病难”问题，医保部门应通过支付方式和支付标准的杠杆作用引导患者就医、引导医疗资源配置。在国家层面，应协调各个与医疗机构准入相关的部门，扫除社会办医中的各种障碍，同时应落实公立医院的独立法人地位，授予其独立的决策权，促使其对医保支付的经济杠杆作出反应，自觉根据市场需求调整资源。

作者单位：人社部社会保障研究所