取消定点资格审批不是取消定点管理

熊先军

中国医疗保险研究会副会长、秘书长

取消定点资格审批不是取消定点管理

熊先军

中国医疗保险研究会副会长、秘书长

专栏

10月14日，国务院发文取消了包括基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格审批在内62项行政审批事项。基本医疗保险这两个非行政性资格审批事项的取消，是中央简政放权的要求，也是贯彻《社会保险法》依法行政的要求。《社会保险法》第三十一条规定“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”。这条规定明确了基本医疗保险经办机构与医药服务机构的关系是协议关系，并没有授权医保行政部门对医疗机构承担医疗保险服务进行前置资格审批。“法无授权不可为”，两定管理中的非行政性资格审批环节被取消是必然的。但这是不是意味着两定管理制度也被取消了？是不是只要是医药机构都可以为参保人提供服务并得到支付呢？是不是参保人可以满天飞地看病并可以报销呢？

两定管理不是中国医疗保险的独创。德国对医生和医院分别实行定点管理。德国法定医疗保险法规定，取得行医资格的医生，需要向由保险医生协会和医疗保险协会设立的州一级医师许可委员会提出申请，获得许可后才能成为医疗保险医生。而获得为医疗保险服务许可资格的医院，则需要按不同要求与医疗保险基金会及其协会签订服务合同，并得到州主管机关的批准。日本健康保险法规定，医院、药店必须向厚生劳动省提出申请，如果经审查没有该法规定的六种不适合情况时，才能被指定为保险医院、保险药店；在保险医院、保险药店工作的医生或药剂师，才能是保险医师、保险药剂师。同样，健康保险机构要与保险医院、保险药店签订服务合同，一旦违背法律规定条款，保险资格亦可以被取消。

我国在建立基本医疗保险之初，对两定管理设置非行政性资格审批的环节，是由当时的客观历史条件决定的。一是市场经济体制还没有完全建立，符合市场经济体制的政府管理体系不完善，通过审批制度来管理的思维定势依然存在；二是基本医疗保险制度刚刚建立，医保定点管理中的问题和矛盾并没有充分暴露，医保机构尚缺乏必要的管理经验和技术支撑。回过头看，当初审慎地采取资格审批是正确的，也是有成效的。当前，我国进入深化改革的关键时期，转变政府管理方式，减少政府干预市场的职能，是头等大事。经过十几年医疗保险制度的运行，医疗保险对医疗服务的管理逐步积累了经验，管理能力和管理手段也逐步健全，为取消两定管理中的资格审批环节创造了条件。

取消两定资格审批，仅仅是取消定点管理中由政府部门审查和确定资格的环节，不是要取消两定管理，更不是要弱化两定管理，其他定点管理有效的政策和措施仍然要坚持，也要根据市场经济体制的要求和当前医药卫生体制改革的进展进一步完善和加强。要总结前一阶段两定管理经验，以定点协议为核心，转换定点管理的方式、细化定点管理的标准、优化定点管理的手段、强化定点管理的规则。第一，医疗保险行政部门要明确适合和不适合为医疗保险提供服务的医药机构的基本条件，由医保经办机构在签订协议前进行核查，行政部门在协议签订前、中、后都负有监管的责任，有裁决是否可以签署或撤销协议的权限。第二，要建立由医保经办、医疗机构、零售药店等各方利益代表人组成的协议核定委员会，对各类协议公正性进行审查。第三，建立多层次协议体系，既要有对所有医药机构通行的集体协议，也要有对单个医疗机构的协议，确保公正公平，也体现不同类别医药机构的特点。第四，要细化协议条款，特别是要明确违反协议的处罚和中止、终止、撤销协议的条款，并建立相应的争议仲裁机制。第五，要建立协议管理的公开透明机制，对符合签订协议的医药机构基本条件、签订协议的程序以及依据协议进行处置的依据和结果，应当向社会公开。

取消两定资格审批，不是要取消两定管理，更不是要弱化两定管理，而要以定点协议为核心，转换定点管理的方式、细化标准、优化手段、强化规则。