脑梗死恢复期与后遗症期中医社区综合康复模式研究*

王嘉麟，邢佳，贺立娟，朱晓晨，郭蓉娟，张允岭，薛斐然，金香兰，张志辰，刘世军，王玲玲，孟宪慧，张志军，胡　皓，张　岩，吴业清，池学洋，高明超，吴　浩，段锦秀，符海燕，王　蕊，赵　斌，张　迎，李麒豫，王椿野，史华伟，刘　旭，贾　蓓，董洪坦

脑梗死恢复期与后遗症期中医社区综合康复模式研究*

王嘉麟1，邢佳1，贺立娟1，朱晓晨1，郭蓉娟1，张允岭1，薛斐然1，金香兰1，张志辰1，刘世军2，王玲玲2，孟宪慧2，张志军3，胡皓3，张岩3，吴业清4，池学洋4，高明超4，吴浩5，段锦秀5，符海燕1，王蕊1，赵斌1，张迎1，李麒豫1，王椿野1，史华伟1，刘旭1，贾蓓1，董洪坦1

（1.北京中医药大学东方医院脑病二科，北京100078；2.北京市右安门社区卫生服务中心中医科，北京100054；3.北京市蒲黄榆社区卫生服务中心中医科，北京100075；4.北京市丰台区兴隆中医医院中医科，北京100141；5.北京市方庄社区卫生服务中心中医科，北京100078）

［目的］探讨中医康复措施治疗脑梗死恢复期的临床疗效。［方法］选择129例脑梗死恢复期患者，平行对照分为治疗组68例、对照组61例。对照组采用内科基础治疗和现代康复；治疗组在内科基础治疗上，加用针灸、按摩、中医心理、中药泡洗等中医康复治疗方案，两组均采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）评定神经功能缺损程度和生活能力，疗程为3个月。［结果］全分析集（FAS）、符合方案集（PPS），治疗组的NIHSS、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）程度与对照组相当，ADL评分优于对照组（P＜0.05）。［结论］中医社区综合康复方案治疗脑梗死恢复期与后遗症期患者的疗效与传统西医康复方法相当，能改善患者神经功能缺损程度及抑郁情绪，提高患者生活质量，其生活质量改善程度优于西医康复。

脑梗死；中医康复；临床疗效

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.04

脑梗死是一个危害严重的全球性问题，给患者及其家庭、乃至社会带来沉重的负担，寻求有效的防治方法一直是脑梗死研究领域的热点课题。现代康复因其疗效确切，一直是脑梗死主流治疗方法，笔者在临床工作中发现中医康复治疗，如针灸、推拿等对脑梗死的肢体功能恢复同样有效，中医的针刺、推拿等非药物疗法在康复治疗中有很广泛的应用空间。因此，笔者欲观察中医康复治疗脑梗死恢复期与后遗症期患者的疗效，以期在基层医院推广应用。

1　研究对象与方法

1.1研究对象选择2012年1—12月来自北京中医药大学东方医院、北京市右安门社区卫生服务中心、北京市蒲黄榆社区卫生服务中心、北京市丰台区兴隆中医医院、北京市方庄社区卫生服务中心5家研究中心的脑梗死恢复期患者129例，包括治疗组68例，对照组61例。

1.2纳入标准1）选用1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑梗死诊断标准［1］。2）年龄在60～80岁，男女均可。3）脑梗死发病1～6个月。4）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）在5～14。

1.3排除标准1）短暂性脑缺血发作（TIA）、蛛网膜下腔出血。2）无高血压病、糖尿病、血脂异常等危险因素。3）合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病或骨关节病。4）智能障碍，或精神病患者，或严重耳聋，或昏迷，检查不能合作者。

1.4剔除标准1）纳入后发现不符合纳入标准者。2）未按试验要求治疗。

1.5脱落标准经知情同意、并筛选合格进入试验的受试者，因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期，作为脱落病例。

1.6中止标准1）出现严重不良事件。2）出现其他影响试验观察的病证，根据医生判断应该停止临床试验者，作无效病例处理。

1.7伦理要求本试验遵循赫尔辛基宣言和中国临床试验的相关法规。临床试验方案经研究负责单位北京中医药大学东方医院伦理委员会审批后实施［京东方（伦）审批号：2013011505-2］。

1.8随机分组方法随机分组编码由SAS统计软件包生成，随机方案由独立的数据管理中心负责控制，按照患者就诊顺序发放随机号及分组方案。

1.9干预方法治疗组：内科基础治疗联合中医非药物疗法综合干预（针灸、按摩、中医心理、中医泡洗等）。对照组：内科基础治疗联合现代康复治疗，由专门康复医师操作，具体包括良肢位摆放、定时变换体位、关节活动度维持训练、Bobath方法，肢体随意运动易化训练、坐位平衡、站立平衡、步行训练，每次45 min，每日1次。每周5次。

1.9.1针灸治疗1）治疗法则：醒脑调神、调理肝肾、通经活络。2）主穴：百会、神庭、四神聪、合谷、三阴交、太冲、太溪、足三里、丰隆。软瘫：上肢：肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、八邪；下肢：梁丘、风市、阳陵泉、解溪、昆仑、八风；硬瘫：上肢：肩前、曲池、手三里、外关、合谷；下肢：血海、曲泉、阴陵泉；伴言语不清、吞咽困难者加廉泉、风池；伴睡眠倒错加申脉、照海；伴口眼歪斜加太阳、地仓、夹承浆。3）操作方法：（1）患者取仰卧位，暴露腧穴，用75%乙醇消毒穴位；（2）肩髃、曲池、手三里、足三里、阳陵泉、丰隆、悬钟、三阴交、风市、血海、三阴交、外关等穴垂直进针刺入1.5～2.5寸（同身寸，下同），百会、四神聪：向后平刺入0.5～1寸，风池：针尖微下，向鼻尖斜刺入0.8～1.2寸，八风、八邪：垂直进针针尖略向下刺入0.5～1寸，各穴中等刺激，行针3 min，使患者出现酸胀感；（3）留针30 min。针具：选用云龙牌无菌1～3寸针灸针（吴江市云龙医疗器械有限公司）。4）疗程：隔日1次，每周针3次，每个疗程为3个月。

1.9.2推拿按摩疗法治疗原则：平肝熄风、行气活血、舒筋通络、滑利关节；取穴及部位：大椎、肩井、臂臑、曲池、手三里、合谷、环跳、殷门、承扶、委中、承山、昆仑、血海、足三里、阳陵泉、风市、梁丘、肾俞、大肠俞、命门。手法：法、一指禅推法、按法、揉法、拿法、摇法、捻法、配合患肢关节的被动运动。操作：1）患者取俯卧位：医者先以法于背部脊柱两侧，约5～8 min，接着臀部及下肢后侧及跟腱，约3 min，然后按揉大椎、膈俞、肾俞、命门、大肠俞、环跳、委中、承山，诸穴以酸胀为度，擦腰骶部以热为度。2）患者取侧卧位：医者施法于居髎、风市、阳陵泉3 min，并按揉上述穴位以酸胀为度。3）患者取仰卧位：医者施法于大腿前侧、小腿前外侧至足背部，并对患侧膝关节作极度屈曲，然后按揉伏兔、梁丘、膝眼、足三里、等穴以酸胀为度。4）患者取坐位：医者施法于肩井和肩关节周围到上肢掌指部5 min，做肩关节上举、外展等被动运动，做腕关节的屈伸被动运动，以及摇掌指关节，捻指关节，最后搓肩部及上肢。5）患者取坐位或仰卧位：医者施一指禅推法于下关、颊车、地仓、人中、承浆穴5～8 min，拿两侧风池、肩井穴结束治疗。按摩治疗每周3次。

1.9.3心理治疗进行适当的言语疏导、情志相胜、移情悦志等方法心神并调。

1.9.4中药泡洗以温阳活血通络为主，方药为附子50 g，红花30 g，桃仁30 g，肉桂30 g，吴茱萸30 g，鸡血藤30 g，水煎泡洗，每次泡15～20 min，每周3次。

1.9.5电蜡疗可促进血液循环，缓解肌肉的痉挛，降低纤维组织的张力，对于脑梗死恢复期与后遗症期患者肢体肌张力有一定改善作用。每次20 min，每周3次。

1.10评价指标1）病残程度评定［2］：采用NIHSS，NIHSS分数越高表示神经损伤越严重，神经功能缺损评分减少率=［（治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分）/治疗前NIHSS评分］×100%。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：减少46%～90%；进步：减少18%～45%；无效：减少＜17%或增多18%以上。

2）生活质量评定［3］：评价生活质量的日常生活能力量表（ADL），治疗后总分下降≥6分为显效，下降≥3分为有效，下降＜3分或上升者为无效。

3）情绪评价：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），计算HAMD减分率。HAMD减分率=［（治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分）/治疗前HAMD评分］×100%。痊愈：HAMD减分率＞75%；显著：HAMD减分率50%～75%；进步：减少25%～50%；无效：减少≤25%。

4）终点指标：计算累积复发率=（治疗期与随访期复发的总人数/观察总人数）×100%、心脑血管事件，终点寿命等。

1.11数据整理及统计

1.11.1数据整理采用Epidata3.1软件，根据调研表项目，构建Epidata数据库，由数据管理员采用两人双机独立录入数据，避免数据输入时可能出现的错误。

1.11.2统计方法采用国际通用的数理统计SPSS18.0统计软件包进行数据的描述性分析、t检验、χ2检验等。符合正态分布的计量数据以均值±标准差（x±s）表示，计数资料以例数（百分率）表示；组间比较时，计量资料采用t检验，计数资料采用四格表的χ2检验或R*C表格的cmhχ2检验，以上均以P＜0.05为差异有统计学意义。两组均作意向性分析，FAS数据集中失访患者按照无效处理。

2　结果

2.1基线资料比较本研究共纳入试验129例（全分析集，FAS）。其中治疗组68例，对照组61例。试验过程中治疗组脱落2例，对照组脱落4例，脱落原因均为失访，患者未再就诊。纳入PPS数据集123例，其中治疗组66例，对照组57例。见表1。

表1　病例资料比较Tab.1　 Comparision of the cases reports例（%）

两组患者性别、年龄、身高、体质量、体重指数、脑梗死病程、治疗前NIHSS总分、ADL总分、卒中后抑郁程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2～表5。

表2　两组性别构成比较Tab.2　Comparison of gender between two groups例（%）

表3　两组年龄、身高、体质量、体重指数、病程比较（±s）Tab.3　 Comparison of age，height，weight，body mass index，course between two groups（±s）

表3　两组年龄、身高、体质量、体重指数、病程比较（±s）Tab.3　 Comparison of age，height，weight，body mass index，course between two groups（±s）

病程（月）治疗组167.81±7.5172.07±8.10 24.45±2.31 3.62±8.55对照组168.74±7.3770.56±8.15 24.73±1.91 4.59±3.45组别身高（cm）例数体质量（kg）体重指数（kg/m2）68 61年龄（岁）69.19±6.58 67.25±6.02

表4　两组治疗前NIHSS、ADL总分比较（±s）Tab.4　Comparison of NIHSS，ADL total score before treatment between two groups（±s）分

表4　两组治疗前NIHSS、ADL总分比较（±s）Tab.4　Comparison of NIHSS，ADL total score before treatment between two groups（±s）分

组别治疗组对照组例数68 61 NIHSS总分11.82±5.88 12.98±6.02 ADL总分54.68±15.69 52.75±9.880

表5　两组治疗前卒中后抑郁程度比较Tab.5　Comparison of post-stroke depression degree between two groups 例（%）

2.2两组疗效比较

2.2.1两组治疗前后病残程度比较无论FAS数据集，还是PPS数据集，两组神经功能恢复程度无统计学差异（P＞0.05）。见表6。

表6　两组神经功能恢复比较Tab.6　 Comparison of the nerve function recovery between two groups例（%）

2.2.2两组生活质量评价比较无论FAS数据集，还是PPS数据集，两组生活质量改善程度差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组高于对照组。见表7。

表7　两组生活质量改善比较Tab.7　Comparison of the improvement in quality of life between two groups 例（%）

2.2.3两组情绪评价比较对于合并抑郁情绪的脑梗死患者，无论FAS数据集，还是PPS数据集，两组情绪的改善程度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表8。

表8　两组抑郁情绪改善比较Tab.8　Comparison of the improvement in depression between two groups 例（%）

2.2.4两组终点指标评价两组在观察周期尚未有1例脑梗死复发，未有新发心脑血管事件病例。

3　讨论

脑梗死的康复在脑卒中的治疗体系中占有举足轻重的地位。发病2周内的早期康复被大量研究证实其有效性，可明显减低脑卒中患者的致残率，提高生活质量，而脑卒中发病1个月至6个月康复治疗的研究相对较少，此类人群往往在急性期过后，回归社区，得不到继续康复治疗，一项最新的研究［4］表明，在北京、上海和成都3个城市社区中，仅有8.3%的患者出院后在社区接受继续康复治疗。74.3%的患者表示如果社区医院能够提供康复治疗服务，愿意在社区接受康复治疗。因此，在社区人群中建立康复宣传措施以及康复治疗计划迫在眉睫。为构建中医社区防治模式，使脑梗死患者仍能得到行之有效、方便简单的综合治疗，尽可能减少机体的肢体、语言、认知等功能残疾，凸显中医药社区卫生服务工作而开展本项研究工作。

中医对中风病康复治疗具有明显优势，但由于脑梗死病机复杂、症状多样化，单一方案往往难以取得理想疗效，综合治疗可以取长补短，优化组合，收获满意疗效。本研究结果发现，中医综合康复在NIHSS减分率上与西医康复相当，在ADL分数上优于西医康复（P＜0.05）（见表7），提示中医综合康复方案治疗脑梗死恢复期患者具有一定优势，不仅能改善患者神经功能缺损的症状，而且可控制和延缓日常生活能力的下降，提高患者生活质量。该方案重视综合康复在中风病治疗中的作用，整合了中医特色疗法，充分发挥中医优势，包括针灸、按摩、中药泡洗、电蜡疗、中医心理5项措施，从多环节、多途径、多靶点对中风病进行干预，显著提高了临床疗效。中医针灸、推拿按摩疗法治疗脑卒中患者，疗效确切，得到大量研究证实［5-8］。其中，针灸选穴依据石学敏院士的醒脑开窍常用穴位，该针法对脑梗死失语［9］、偏瘫均有良好疗效，可明显改善脑梗死患者神经功能，提高日常生活能力［10］，究其机制，醒脑开窍针刺法可扩张局部血管，增加脑血流量［11］，改善血液动力学，抗炎［12］、防止钙超载、抑制内皮素-1上调［13］、有助于侧支循环建立［14］等作用。

按摩具有疏通经络，运行气血，改善肌肉功能，防止萎缩，对恢复肌力、治疗肩-手综合征的水肿、偏瘫侧肢体痉挛均有明显改善，按摩与针灸相互配合，可促进获得针灸的气感，具有互补性。蜡疗技术［15-16］是一种传统的物理疗法，具有导热性、可塑性等作用，对局部毛细血管扩张，改善营养状态，起到局部消肿止痛，解除肌肉痉挛、松解粘连的作用，可有效地改善瘫痪肢体运动功能及改善躯体平衡功能，减轻感觉障碍，缓解疼痛。中药泡洗［17］方中附子辛甘大热，气雄性悍，走而不守，温经通络，散寒止痛；肉桂辛散温通，能行气血、运经脉，散寒止痛；吴茱萸辛散苦泄，性热祛寒止痛，与肉桂、附子联合，增强温通散寒止痛的作用，对肢体疼痛及痉挛有明显改善，红花味辛，性温，活血通经，化瘀止痛；桃仁味苦，入心肝血分，破血化瘀，与红花相须为用，鸡血藤苦而不燥，温而不烈，行血化瘀止痛，养血舒经活络，对肢体麻木及瘫痪均有较好作用。诸药合用，温阳散寒，活血止痛，舒经活络。药物经煎煮后生物碱、微量元素等有效成分可渗入患肢关节周围组织，消除肢体疼痛肿胀，缓解肌肉痉挛，尤其对于缓解肩-手综合征患者的上肢疼痛及肿胀方面具有一定的疗效。中医心理干预［18-19］主要是解决患者对疾病造成的不良情绪，如焦虑抑郁，使其树立战胜疾病的信心，改变其不良认知，提高依从性，全面配合医务人员康复治疗，显著改善脑卒中患者肢体功能恢复，提高康复治疗效果。该中医康复方案疗效确切，操作方便，值得在社区工作中推广。

两组对抑郁情绪的改善差异无统计学意义（P＞0.05，见表8），可能与操作不规范有关，如为使得入组患者配合本研究，部分对照组患者也给予支持性干预以增加其康复信心，也提示中医心理干预方案有待进一步探索与完善。两组尚无新发心脑血管疾病病例，可能与观察周期较短有关，需要增加观察周期，有待进一步探索研究。

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（本文编辑：滕晓东，于春泉）

Comprehensive rehabilitation model research of traditional Chinese medicine community on the recovery and sequelae period of cerebral infarction

WANG Jia-lin1，XING Jia1，HE Li-juan1，ZHU Xiao-chen1，GUO Rong-juan1，ZHANG Yun-ling1.XUE Fei-ran1，JIN Xiang-lan1，ZHANG Zhi-chen1，LIU Shi-jun2，WANG Ling-ling2，MENG Xian-hui2，ZHANG Zhi-jun3，HU Hao3，ZHANG Yan3，WU Ye-qing4，CHI Xue-yang4，GAO Ming-chao4，WU Hao5，DUAN Jin-xiu5，FU Hai-yan1，WANG Rui1，ZHAO Bin1，ZHANG Ying1，LI Qi-yu1，WANG Chun-ye1，SHI Hua-wei1，LIU Xu1，JIA Bei1，DONG Hong-tan1
（1.The Second Encephalopathy Department，Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，You’anmen Community Health Service Center，Beijing 100054，China；3. Department of Traditional Chinese Medicine，Puhuangyu Community Health Service Center，Beijing 100075，China；4.Department of Traditional Chinese Medicine，Xinglong Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fengtai District，Beijing 100141，China；5.Department of Traditional Chinese Medicine，FangZhuang Community Health Service Center，Beijing 100078，China）

［Objective］To study the clinical curative effect on the rehabilitation measures of cerebral infarction recovery using the Chinese medicine.［Methods］The 129 cases of cerebral infarction patients were selected，including 68 cases in the treatment group and 61 cases in the control group.The foundation treatment and rehabilitation of internal medicine was used in the control group，and the treatment group used the basic treatment，plus Chinese medicine rehabilitation program including acupuncture，massage，psychological treatment and Chinese medicine bath.Two groups both were treated with NIHSS，ADL scale to assess the degree of neurological deficits and activities of daily living for 3 months.［Results］Whether the FAS data sets or PP data sets，NIHSS，HAMD scores in the treatment group were similar to those in the control group，and ADL scores in the treatment group was significantly better than that in the control group（P＜0.05）.［Conclusion］Rehabilitation treatment using traditional Chinese medicine measures significantly reduces the recovery of nerve function defect and depression degree in patients with cerebral infarction，and improves the ability of daily life，which is better than using western medicine.

cerebral infarction；rehabilitation of traditional Chinese medicine；clinical effect

R743.32

A

1672-1519（2015）11-0652-05

2010年中医药行业科研专项（201007002）；2011年北京市科技计划项目（Z111107056811040）。

王嘉麟（1982-），男，医学博士，副主任医师，研究方向为中西医结合防治脑病基础与临床研究。

张允岭，E-mail：yunlingzhang2004@163.com。

（2015-06-24）