结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌的临床病理分析

豆颖 闫哲

结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌的临床病理分析

豆颖 闫哲

目的分析结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的临床病理特点。方法回顾性分析25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者的临床病理资料。结果25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者, 14例双侧结节性甲状腺肿伴一侧PTMC, 6例左侧结节性甲状腺肿伴左侧PTMC, 5例右侧结节性甲状腺肿伴右侧PTMC。PTMC结节为质地较硬的细颗粒状, 灰白和灰黄色,边界模糊, 浸润至甲状腺实质内部, 部分呈纤维化, 部分则似纤维瘢痕样。肿块直径范围0.2～0.9 cm, 小部分多发, 大部分单发。结论结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌术前诊断困难, 通过明确结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌的临床病理特点, 可提高疾病诊断确诊率, 及早治疗。

结节性甲状腺肿；甲状腺微小乳头状癌；临床病理

结节性甲状腺肿是临床常见甲状腺疾病类型, 部分患者伴有甲状腺微小乳头状癌, PTMC直径不超过1 cm, 早期无特异性症状, 病灶隐匿, 术前难以发现, 同时会与结节性甲状腺肿结节混淆, 难以诊断［1］；且在术中和术后均会发生漏诊情况。为了提高诊断水平, 及早治疗, 保证患者生命安全。作者以25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者为例, 分析其临床病理特点, 总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者均于2008年3月～2012年5月到本院就诊；患者首发症状为甲状腺肿大或肿块, 2例患者伴声音嘶哑, 3例患者伴甲亢症状；触诊结节体积大小各异, 质软或稍硬,表面光滑, 存在分叶感；与单纯性结节性甲状腺肿几乎一致。基本资料见表1。

表1 25例患者的基本资料(n,±s)

表1 25例患者的基本资料(n,±s)

男年龄(岁) 平均年龄(岁) 3 22 20～65 45.7±3.2女

1.2 B超诊断情况 经B超诊断结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌, 易漏诊, 多是呈现结节性甲状腺肿的特点：不均匀实质回声, 见多个混合性回声团, 团块边缘模糊, 内部回声不均匀。3例患者经B超诊断出存在单个低回声结节,边缘模糊, 存在丰富血流信号, 占位病变。

1.3 方法 在取材时以纵切面方式连续间隔0.5 cm切开,每例取8～10块, 以10%甲醛固定, 常规脱水, 石蜡包埋, 连续切约2～3 μm的薄片, 以苏木精-伊红(HE)染色, 显微镜下观察。

2 结果

2.1 手术分析 25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者, 21例患者实施甲状腺大部分切除术+患侧区淋巴结清扫, 4例患者实施甲状腺大部分切除术, 手术成功实施,无死亡病例。随访2年, 患者淋巴结尚未复发和转移。

2.2 患者手术结果分析见表2。

表2 患者手术结果分析［n(%)］

2.3 镜检结果分析 25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者经镜检, 多见多发性甲状腺滤泡结节体积大小不等；滤泡体积不均, 大于正常滤泡, 混合滤泡结构超过两种,部分伴出血, 包膜厚薄不一、不完整, 其内外组织形态高度相似。其中15例患者小结节具有典型乳头状癌组织结构和细胞形态特征, 且乳头具有纤维血管轴心, 形态细长或短钝,细长乳头则存在复杂分支。见毛玻璃样核, 呈重叠、核沟, 部分存在砂粒体、核内包涵体。10例患者无明显结构乳头, 细胞呈毛玻璃样状态, 纤维间质中有肿瘤组织浸润生长。

2.4 巨检结果分析 25例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者经巨检, 大部分肿块被膜完整, 表面不光滑呈凹凸不平状态, 切面见正常甲状腺组织分隔不同质地多发性结节, 境界清晰, 与结节性甲状腺肿的表现相一致。结节质地偏软, 呈灰棕色。伴钙化、纤维化结节时质地稍硬, 局灶部位为灰白色。PTMC结节为质地较硬的细颗粒状, 为灰白和灰黄色, 边界模糊, 浸润至甲状腺实质内部, 部分呈纤维化, 部分则为似纤维瘢痕样。肿块直径范围0.2～0.9 cm, 小部分多发, 大部分单发。

3 讨论

结节性甲状腺肿是临床常见的甲状腺疾病, 通过病史、影像学检查, 易于确诊。PTMC指甲状腺癌直径<1 cm, 属于预后较好的恶性肿瘤, 分化良好［2］, 恶性程度较低。当结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者经临床诊断时, 由于PTMC增大不明显, 且淋巴结肿大, 临床特征无特异性,通常出现漏诊, 术前诊断困难。尤其是合并结节性甲状腺肿后, 结节性甲状腺肿极易掩盖PTMC情况, 临床难以分清,存在较高的误诊和漏诊情况［3］。因此, 掌握结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌的临床病理特点, 提高确诊率。通常甲状腺囊肿合并甲状腺微小乳头状癌误诊时, 主要包括三个方面：①临床医师未充分认识结节性甲状腺肿合并其他甲状腺疾病, 习惯对一种常发疾病进行解释, 而在临床特征符合甲状腺肿后便会判断为甲状腺肿, 而会忽视其他无临床症状的疾病, 如微小乳头状癌；②诊断时, 甲状腺微小乳头状癌癌结节体积较小, 临床难以触诊［4］；③B超或甲状腺扫描时,检查确诊率较低；在行甲状腺手术切除术治疗其他甲状腺疾病时, 微小乳头状癌体积小, 在检查时经常会被漏掉。

甲状腺微小乳头状癌多发于青壮年男女, 女性多于男性。女性因生活、学习、工作等压力易内分泌失调, 雌激素与甲状腺微小乳头状癌发生有着一定相关性［5,6］。临床无特殊症状, 有颈部肿大、吞咽不适等压迫症状, 多为结节性甲状腺症状。在取材时连续切开甲状腺标本时, 用手仔细触摸切面, 查看有无小、孤立质硬结节。肉眼观察时应注意是否存在灰白、灰黄色的边界模糊细小颗粒小结节。典型性甲状腺微小乳头状癌则有纤维血管组织轴心, 覆盖一层或几层细胞, 则为密集卵圆细胞核。乳头细胞单层或重叠排列, 异型细胞增大, 排列紊乱。乳头状癌具有透明、毛玻璃样、空的细胞核。通常细胞核大于正常滤泡细胞核, 多为卵圆形, 低密度染色质。另外则为核沟。沙粒体多在乳头轴心或者是在肿瘤间质内部, 肿瘤性滤泡中无沙粒体。良性甲状腺疾病很少有沙粒体, 部分可见核心包涵体。通常甲状腺微小乳头状癌中心或病变位置纤维组织增生明显。

手术是治疗甲状腺囊肿合并甲状腺微小乳头状癌的首选方式, 也是唯一方式。目前手术切除甲状腺囊肿合并甲状腺微小乳头状癌时, 其切除范围存在一定争议, 但其治疗原则应和传统甲状腺癌相同, 当组织学检查确定为恶性肿瘤时,应立即实施甲状腺肿瘤根治切除术, 行患侧叶或次全加峡部根治术［7］。若病变累及对侧腺叶时, 可再次行对侧腺叶大部分切除术或全切除术。淋巴结转移患者可实施分区性颈清扫术。若患者术前或术中未能确诊, 经术后病理证实为微小癌时, 未合并颈部淋巴结转移时, 已经实施患侧腺叶次全切或大部分切除术, 则无需实施根治术。而中央区淋巴结清扫术术后存在较多并发症, 如喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等, 影响患者愈合［8］。

通常结节性甲状腺肿手术指征主要为：①囊肿压迫气管、食管或喉返神经, 并出现显著临床症状；②胸甲后甲状腺肿；③甲状腺肿体积大, 对日常工作和生活造成影响；④结节性甲状腺肿继发功能亢进；⑤结节性甲状腺肿疑似恶性病变［9］。若患者无手术指征, 应通过超声等进行随访, 若结节伴不规则、边界不清晰、低回声实质结节, 或伴沙粒样钙化、回声衰减等特征, 应采取外科手术治疗。一般情况下实施手术时,根据肿瘤学知识多是扩大肿瘤切除范围, 以免实施二次手术。虽然扩大切除范围均会降低患者甲状腺功能, 但可降低结节性甲状腺肿复发率, 保证患者预后。

一般患者预后跟患者年龄有一定相关性, 据相关资料［10］显示, 患者年龄越大, 预后越差。当患者年龄超过40岁时,显著影响预后, 一般10年生存率在90%左右；而年龄<40岁时, 10年生存率高达97%, 由此可见年龄是影响患者治疗预后的独立因素。

综上所述, 通常结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌诊断时, 甲状腺微小乳头状癌易漏诊、误诊, 诊断医师应掌握甲状腺微小乳头状癌临床病理特点, 认真取材, 仔细观察, 细致阅片, 以此提高甲状腺微小乳头状癌确诊率, 及时治疗。在治疗时需根据患者实际情况, 选择合理术式, 掌握手术指征, 提高手术效果；对于老龄患者, 密切注意患者围术期生命体征, 加强围术期护理措施, 降低并发症的发生,改善患者预后。

［1］杨春梅.结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状微小癌20例临床病理分析.现代肿瘤医学, 2011, 19(5):866-867.

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Clinical pathology analysis of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma

DOU Ying, YAN Zhe.Department of Pathology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To analyze the clinical pathology characteristics of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma (PTMC).MethodsA retrospective analysis was made on the clinical pathology data of 25 patients of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.ResultsAmong the 25 cases of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma, there were 14 cases of bilateral nodular goiter complicated with unilateral PTMC, 6 cases of left nodular goiter complicated with left PTMC, 5 cases of right nodular goiter complicated with right PTMC.PTMC nodes were gray and yellowish gray hard fine particles with fuzzy boundaries.The nodes infiltrated into thyroid parenchyma.Some of them were fibrosis, and others were fibrous scar.Lump diameter range was 0.2～0.9 cm.A small part of them was multiple, and most of them were single.ConclusionThe preoperative diagnosis for nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma is difficult.Improvement of diagnosis rate and timely treatment can be provided by definition of the clinical pathological features of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.

Nodular goiter; Papillary thyroid microcarcinoma; Clinical pathology

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.003

2014-11-18］

476000 河南省商丘市第一人民医院病理科(豆颖),心内科(闫哲)