针刺治疗急迫性尿失禁疗效系统评价*

王 琼，曹徵良，孙佳琪，李赛群，周有君，章 薇

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410007;2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007)

急迫性尿失禁(Urge Urinary Inconinence，UUI)指与尿急(一种突发的强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿)相伴随或尿急后立即出现的不自主的尿液漏出的尿失禁。导致UUI 的病因有年龄、分娩方式、盆腔手术、肥胖等。其病机为脊髓或脊上神经元病变而导致的逼尿肌活动亢进或逼尿肌、膀胱收缩不协调从而引起顽固性的急迫性尿失禁［1］。目前国内外针对急迫性尿失禁的治疗方法主要有膀胱训练、药物、生物反馈技术、行为调节疗法、各种电刺激、手术等疗法。中医治疗则以针灸、中药、点穴疗法及手法按摩为主［2］。

针刺治疗急迫性尿失禁的研究在逐年增加，但是仍未发现总结针刺治疗急迫性尿失禁的系统评价或者Meta 分析方面的文献。笔者在循证医学的指导方法下，制定检索策略及筛选评估方法，收集1995 ～2014年针刺治疗急迫性尿失禁公开发表的国内外文献，筛选出符合条件的文献进行Meta 分析，为针刺治疗急迫性尿失禁提供可靠的治疗依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索范围 交叉检索中国知网、维普期刊数据库、万方数据库，检索期限时间设定为1995 年1 月1日至2014 年12 月30 日。并手工检索了2014 年在《针刺研究》、《中国针灸》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》等杂志公开发表及会议论文集发表的符合要求的文章。

1.1.2 检索词条 检索词条如下:①定义试验组干预方法的检索词:针刺、电针、针灸、体针、耳针、头针、梅花针、激光针、水针、耳穴压豆等;②定义急迫性尿失禁的检索词:急迫性尿失禁、小便失禁、尿失禁;③定义RCT 的检索词:随机、对照、盲法、临床试验。

1.2 文献选择

1.2.1 纳入标准 ①研究类型:选择国内公开发表的有关急迫性尿失禁治疗方法的临床研究文献;②研究设计:选择与急迫性尿失禁治疗有关的随机对照试验或有“随机对照”、“随机分组”、“随机”等字样，但未说明具体随机分配方法的文献;③研究对象:符合急迫性尿失禁诊断标准的患者，年龄、体重、分娩方式、种族、教育程度不限;④干预措施:试验组以针刺治疗作为主要干预措施，也可针灸配合其他治疗方式，对照组干预措施不限。

1.2.2 排除标准 ①非随机对照试验;②实验组和对照组都采用了针刺疗法，或试验中的两个组别只针对不同穴位、不同针刺方法或者治疗阶段的比较;③综述、系统评价及动物试验研究。

1.3 文献质量评价

为避免在选择和评价文献上出现的偏倚，选择了2 名评价员进行独立筛选及评价，采用改良Jadad 量表［3］对文献质量进行评价，如选择和评价文献中出现意见不统一，则商议一致或请第三方共同商议后选择纳入。评分方法为:①患者是否随机分配到试验组或对照组(随机分2 分:描述正确的随机方法;1 分:作者叙述为随机;0 分:未描述如何随机);②是否采用盲法(盲法2 分:患者和试验者双盲，且叙述其方法，因针灸方法的特殊性，只要求单盲即疗效评价者和数据分析者实行盲法;1 分:作者叙述为单盲;0 分:未采用盲法);③退出与失访(1 分:具体描述了退出与失访的数目和理由;0 分:未说明退出与失访的数目和理由)。Jadad 评分总分为1 ～5 分，3 分以上为质量高的文献，1 ～2 分为低质量的文献。

1.4 统计学方法

用RevMan 5.2 软件进行Meta 分析。对纳入的试验进行同质性检验，若研究间具有同质性(P ＞0.05)，采用固定效应模型进行分析，若研究间不具有同质性(P ＜0.05)，则考虑选择随机效应模型分析。以比值比(odds ratio，OR)或加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)作为效应尺度指标，计算95%的置信区间(confidence interval，CI)，取P ＜0.05 有统计学差异。用失安全系数来说明“发表偏倚”的大小，失安全系数越大说明发表偏倚越小。按P=0.05 水平计算Nfs，计算公式如下Nfs0.05= (∑Z/1. 64)2- K。按P=0.01 水平计算，公式如下Nfs0.01=(∑Z/2.23)2-K。

表1 纳入文献质量评价

2 结果

通过电子检索及手工检索，共检出8 篇符合标准的文献。其中中文文献6 篇［4-9］，外文文献2篇［10-11］。本次共纳入的8 个研究文献中纳入患者例数从32 ～199 例不等，共计有929 例。8 篇研究文献中治疗组全部采用电针治疗，对照组有3 篇干预措施为药物(酒石酸托特罗定片——舍尼停)［5，7，10］，4 篇采用药物(酒石酸托特罗定片——舍尼停)加膀胱训练［4，6，8-9］，1 篇采用安慰针刺疗［11］。所有纳入文献均诊断明确，其中2 篇包含了中西医诊断［5，7］，西医诊断均按国际尿控协会诊断标准;中医诊断则参照《中医病证诊断疗效标准》。在随机方法中，8 篇文献均提出随机，其中4 篇提出具体的随机方法［4，8-9，11］，3 篇文献提出 分 配 隐 藏［8-9，11］。盲 法 使 用 上，只 有2 篇 文献［8，11］使用单盲法，但都未进行具体方法的描述。4篇文献［4，6，8，11］提供研究对象退出、脱落情况。详见表1。

3 Meta 分析

3.1 有效性分析

纳入的3 篇文献均为针刺与药物加膀胱训练的随机对照研究，由图1 可知，χ2为1.08，P =0.58 ＞0.05，I2=0% ＜50%。研究具有同质性，则采用固定效应模式进行分析，Meta 分析结果:OR = 9. 17，95% CI［4.35，19.33］，差异具有统计学意义，针刺组治疗UUI优于药物加膀胱训练组。

图1 有效性分析

3.2 痊愈率

有3 篇文献结果报道了痊愈率，且3 个研究具有同质性，采用固定效应模式进行分析，OR =21，95%CI［4.80，91.96］，实验组较对照组有显著性差异。见图2。

图2 痊愈率分析

3.3 失安全系数

Nfs0.05=(5.82/1.64)2-3 =14.5，表明至少需要15 个阴性结果才能使本结果逆转，则本研究的发表偏倚小，具有很高的可信度。

4 讨论

从纳入的国内外治疗UUI 临床随机对照试验来看，针刺治疗疗效确切，且明显优于药物组和膀胱训练组，其中纳入的文献有一半为Jadad 评分达到3 分或更高的高质量文献，但本次系统评价仍有其局限性:①在文献质量上，文献纳入的数量较少，符合要求的文献仅纳入8 篇，外文文献只有2 篇;另外一半文献Jadad评分小于3 分，质量较低，且纳入文献的病例数偏低，8篇文献仅纳入929 例;纳入的文献均为阳性结果，缺乏阴性结果的研究，可能导致选择偏倚，导致报告发生偏倚。②纳入文献的观察指标不统一，导致能进行Meta分析的文献偏少，仅有3 篇文献结局指标中的有效率做出有效性分析，其余的文献指标均未能进行一致性分析，导致其结果的偏倚性偏大。

本次系统评价得到的启示:①随着文献质量的提高，使Meta 分析更有意义，但由于文献评价的指标不一，导致不能对急迫性尿失禁疗效进行统一的分析，在以后的研究中，除了重视文献质量，仍需要采用国际统一公认的评价标准，为治疗急迫性尿失禁建立一套完善的循证医学模式打基础。②在今后的研究中，应加大纳入的病例数，建立多中心临床随机对照试验，以进一步研究针刺治疗急迫性尿失禁的有效性和安全性;还应提高针灸治疗急迫性尿失禁的研究质量，严格运用规范的随机方法，并进行随机化隐匿;由于针刺的特殊性，可采用单盲法，即对数据分析人员和统计人员进行施盲;同时也应注重对针刺安全性的评价，对实验中的失访、退出及不良反应的情况应详细记录;只有建立规范的随机对照试验，其中包括试验设计的规范以及评价标准的规范，才能为临床实践提供更为可靠和准确的证据，从而为针刺治疗急迫性尿失禁提供有力依据以及临床疗效。

［1］ Busy-Whitehead J，Johnson TM.Urinary Incontinence［J］.Clin Geriatr Med，1998，14:285-296

［2］ 刘丛丛，刘志顺.针灸治疗急迫性尿失禁诊疗特点文献分析［J］.针灸临床杂志，2014，30(6):58-61

［3］ 梁万年. 医学科研方法学［M］. 北京:人民卫生出版社，2002:451-486

［4］ 陈婧怡，刘志顺，王漪，等. 电针治疗中风后急迫性尿失禁32 例［J］.环球中医药，2008(4):38-41

［5］ 曾莹杰，陈超，邢曼，等.针刺治疗急迫性尿失禁的临床评价研究［J］上海针灸杂志，2012(7):485-487

［6］ 刘志顺，王杨，徐海蓉，等. 电针治疗中风后急迫性尿失禁疗效观察［J］.新中医，2010(2):73-75

［7］ 侯文光，邢曼，哈力甫.电针对肾虚型急迫性尿失禁患者尿动力学的影响［J］.上海中医药大学学报，2011(6):50-52

［8］ 刘志顺，彭唯娜，马晓晶，等. 电针治疗神经源性急迫性尿失禁5年随访观察［J］.辽宁中医杂志，2006，33(1):96-97

［9］ 刘志顺，刘保延，杨涛，等. 电针治疗老年急迫性尿失禁临床研究［J］.中国针灸，2001，21(10):579-582

［10］ Feng Qi-fan，Fu Yu-lin，Chen Chao，et al. Quantity-effect Relationship of Electroacupuncture for Urge Incontinence:A Multicenter Randomized Controlled T rial［J］.Acupunct Tuina Sci，2012，10(1):49-53

［11］Emmons SL，Otto L.Acupuncture for overactive bladder:a randomized controlled trial［J］.ObstetGyneco，2005，106(1):138-143