两种体位行跟骨骨折切开复位内固定术的对比研究

肖志满，施德源，王旭东，谢景凌，王俊鸿，沈正清，刘斌伟，王华秀*

(1.福建省晋江市医院，福建 晋江 362200；2.复旦大学附属中山医院骨科，上海 200233)

两种体位行跟骨骨折切开复位内固定术的对比研究

肖志满1，施德源2，王旭东1，谢景凌1，王俊鸿1，沈正清1，刘斌伟1，王华秀1*

(1.福建省晋江市医院，福建 晋江 362200；2.复旦大学附属中山医院骨科，上海 200233)

目的 在行跟骨骨折切开复位内固定术中，分别采取侧卧位和俯卧位，对两种体位下行内固定进行对比研究。方法 自2011年1月到2014年10月行跟骨骨折切开复位内固定患者80 例，将入选病例分为单侧跟骨骨折及双侧跟骨骨折，再进一步分为侧卧位组和俯卧位组，比较其手术时间、术中出血量及术中C型臂透视次数的区别。结果 在行单侧跟骨骨折切开复位内固定术中，侧卧位C1组的术中C型臂透视次数较俯卧位F1组多，差异具有统计学意义(P<0.01)；在行双侧跟骨骨折切开复位内固定术中，侧卧位C2组的手术时间、术中出血量及术中C型臂透视次数均较俯卧位F2组多，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 在行跟骨骨折切开复位内固定术中，采用俯卧位较侧卧位具有更多优势，特别是在行双侧跟骨骨折切开复位内固定术中。

跟骨骨折；侧卧位；俯卧位

跟骨骨折是足部比较常见的骨折类型，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，多涉及距下关节。目前对于跟骨骨折各种分型的治疗已基本达成共识，包括手法复位石膏托外固定、闭合复位撬拨内固定、切开复位内固定、球囊撑开复位结合骨水泥内固定等多种治疗办法。其中在跟骨骨折切开复位内固定等手术中，国内外目前常用的手术体位基本为侧卧位，若需行双侧跟骨骨折手术，则需术中跟换手术体位，颇为耗时。笔者对晋江市医院骨科自2011年1月到2014年10月以来的80 例跟骨骨折切开复位内固定术进行分析比较，发现采用俯卧位行跟骨骨折切开复位内固定术在多个方面均优于传统侧卧位，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单侧跟骨骨折组40 例，年龄20～58 岁，其中侧卧位组(C1组)20 例，俯卧位组(F1组)20 例；双侧跟骨骨折组40 例，年龄19～63 岁，其中侧卧位组(C2组)20 例，俯卧位组(F2组)20 例。入选病例符合以下要求：a)按Sanders跟骨骨折分型[2]，均为Ⅱ、Ⅲ型；b)均为新鲜骨折，均在伤后7～10 d内手术；c)均为同一组手术人员施行手术；d)术后复查均达到或接近解剖复位。

1.2 手术体位 侧卧位组采用传统体位：患者取侧卧位，患肢在上，固定肢体保持稳定，双下肢呈剪刀状分开，对侧下肢伸直，患侧膝关节屈曲，患足刚好平行放置于手术台的一角，以便术野的显露及术中行C型臂检查，防止对侧肢体的遮挡，健侧下肢应垫软垫，防止腓长神经损伤和褥疮。若施行双侧跟骨骨折切开复位内固定术，术中需更换体位并且重新进行消毒、铺无菌巾等；俯卧位组采用俯卧位，大腿以上俯卧于手术室专用俯卧垫上，双小腿呈“外八”状分开，双足外翻、外旋，同样双膝关节微屈，其下垫软垫。

1.3 手术方法 两种体位的手术方法一样，手术在止血带下进行，硬膜外麻醉下作外侧“L”形切口，切口始于外踝尖上2 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，至足底时弧形转向前，恰在足背外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处，与腓长肌腱平行，远端切口止于跟骰关节，垂直切开皮肤至骨膜下，从骨膜下向上掀起全层皮瓣，显露跟腓韧带并从跟骨上剥离，其间应保护腓骨长短腱鞘完整并以拉钩牵开保护，皮瓣形成后，打入3 枚克氏针作为皮瓣及肌腱拉钩，第1枚自腓骨打入，第2枚自距骨颈打入，第3枚自骰骨打入，弯曲后牵拉，另外将一小拉钩置于腓骨前外侧跗骨窦，显露术野掀开骨折皮质，撬动塌陷关节面，整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，进一步整复跟骨中关节面、前关节面，矫正结节块与距突位置关系，恢复Böhler角，克氏针自跟骨后侧向前钻入，稳定距下关节面，其间若见骨质缺失，予以植入同种异体骨或者取自体髂骨植入，复位外侧壁移位骨块，跟骨钛板固定，放置引流管，缝合伤口。

1.4 术中透视方法 侧卧位手术和俯卧位手术中，跟骨侧位片的投照体位及C型臂的摆放方法一致。

1.5 观察指标 手术时间，术中出血量，术中C型臂透视次数比较见表1。

表1 各组入选病例的术中出血量、手术时间、术中C型臂透视次数比较

2 结 果

2.1 C1组与F1组各指标比较 a)两组术中出血量比较，差异无统计学意义(t=0.590，P>0.05)；b)两组手术时间比较，差异无统计学意义(t=0，P>0.05)；c)两组术中C型臂透视次数比较，差异具有统计学意义(t=4.300，P<0.01)。

2.2 C2组与F2组各指标比较 a)两组术中出血量比较，差异具有统计学意义(t=6.849，P<0.01)；b)两组手术时间比较，差异具有统计学意义(t=24.395，P<0.01)；c)两组术中C型臂透视次数的比较，差异具有统计学意义(t=6.075，P<0.01)。

3 讨 论

跟骨骨折是足部比较常见的骨折类型，目前在跟骨骨折切开复位内固定术的治疗上基本达成共识，但是在体位选择上还没有一个统一的定论，特别是在双侧跟骨骨折均需行切开复位内固定时。目前国内外绝大数学者在单、双侧跟骨骨折中均采用侧卧位，但是不少学者也采用俯卧位施行跟骨骨折切开复位内固定，国内学者曹杰等[3]在探讨俯卧位行闭合撬拨复位斯氏针内固定治疗跟骨骨折的疗效中发现俯卧位同样能达到或接近解剖复位，有效恢复跟骨的Gissane、Böhler角。国内学者李海峰等[4]人在分析切开复位内固定术用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的疗效观察中，单侧骨折患者采用侧卧位，双侧患者采用俯卧位，结果显示所有入选病例术后复查X线和/或CT显示骨折愈合良好，测量跟骨宽度、Böhler角以及Gissane角均恢复良好，患者下地活动后足跟均无明显不适。国外学者Frederic等[5]从2006—2009年，采用球囊扩张复位结合骨水泥固定跟骨骨折，其手术体位也是采用俯卧位，结果显示入选病例在术后随访均获得良好效果。笔者对晋江市医院骨科自2011年1月至2014年10月来跟骨骨折手术进行分析比较，同样也发现俯卧位在跟骨骨折切开复位内固定术中具有以下优点：a)行俯卧位时拍摄轴位片更容易操作C型臂，减少术中C型臂透视次数，有利于减少术者及患者接受的辐射量；b)在施行双侧跟骨骨折切开复位内固定术中，减少术中更换体位及C型臂透视时间，明显缩短手术时间及术中出血量，可以减少患者手术费用，同时也减少了术者术中射线暴露时间；c)避免侧卧位时压迫对侧肢体腓总神经的风险。但是也存在一些缺点：俯卧位会对胸腔及腹腔造成压迫，同时不利于观察患者术中情况，对麻醉要求相对较高。总之，在跟骨骨折手术中，俯卧位不失为一种更好的选择，但是目前国内外对于两种体位的利弊对比研究尚匮乏，需要更多的学者进行观察比较，为患者提供更多的选择。

[1]Sanders R.Displaced intraarticular fracture of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225-250.

[2]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operation treatment in 120 displaced intraarticalar calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]曹杰，周伟，赵刚，等.俯卧位闭合撬拨复位斯氏针内固定治疗跟骨骨折[J].解剖与临床，2010，15(4)：262-226.

[4]李海峰，季伟，白雪东，等.切开复位内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效观察[J].北京医学，2011，33(10)：829-831.

[5]Frederic J，Letellier T，Atchabahian A，etal.Balloon reduction and cement fixation in calcaneal articular fractures：a five-year experience[J].International Orthopaedics(SICOT)，2013(37)：905-910.

1008-5572(2015)07-0656-03

R683.42

B

2015-01-05

肖志满(1984- )，男，主治医师，福建省晋江市医院骨二科，362200。

*本文通讯作者：王华秀