瘢痕妊娠药物保守治疗后疗效分析与评价

王奕芳，王亦雄，黄 涛，顾小燕

(扬州市妇幼保健院妇产科，江苏 扬州225000)

瘢痕妊娠药物保守治疗后疗效分析与评价

王奕芳，王亦雄，黄 涛，顾小燕

(扬州市妇幼保健院妇产科，江苏 扬州225000)

目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)患者妊娠物局部注射甲氨蝶呤(MTX)治疗后，经阴道超声检查是否对疗效评价有意义，如何早期发现病程中大量阴道流血的患者，及早进行干预。方法 回顾性分析扬州市妇幼保健院收治的21例CSP患者，分析治疗前后超声影像学的改变对治疗效果评价有无辅助作用，病程中发生大量阴道流血的患者的临床特点。结果 所有患者治疗前后超声均有改变，联合血β-人绒毛促性腺激素(β-hCG)分析，治疗后B超影像学检查可用于评价疗效。21例CSP病程中阴道流血≥200mL 者5例，其中妊娠囊型2例，包块型3例，病程中复查B超均发现包块进行性增大，如合并血流丰富者，则更易发生难以控制的阴道大量流血。结论 治疗后B超影像学检查可用于药物保守治疗效果的评价，药物保守治疗后B超提示包块增大或妊娠物周边血流丰富，则病程中极易发生难以控制的阴道大量流血。

剖宫产术后瘢痕妊娠；经阴道多普勒彩超；药物保守治疗；甲氨蝶呤

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。早期诊断与治疗可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生[1]。目前临床上对于此类患者的治疗方法有保守治疗和手术治疗。药物保守治疗方法存在初次治疗后血β-人绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotrophin-β，β-hCG)下降不满意的问题，病程观察中发生难以控制的大量出血，而使急诊手术的风险增加。临床上如何有效地判断治疗后的效果及早期发现病程中极可能发生阴道大量出血是治疗瘢痕妊娠的重点与难点。本研究通过回顾性分析我院CSP患者采用甲氨蝶呤妊娠物局部注射治疗经过、病情变化及结局，从而为这一问题找到有效地解决方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2014年1月扬州市妇幼保健院收治的21例确诊为CSP患者为研究对象。患者年龄25～45岁，平均33.7岁，孕次2～9次，平均孕次4.5次，1次剖宫产19例，2次剖宫产2例，剖宫产距发病时间最短10月，最长20年，孕周6～9周，平均孕周6.4周，剖宫产术式均为子宫下段剖宫产。21例患者治疗前血β-hCG为6 801～182 817IU/L，均值为7 230.7IU/L。

1.2 诊断方法

CSP诊断标准[2]：①超声所见：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊或包块位于既往剖宫产瘢痕处子宫峡部前壁；妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；彩色多普勒超声检查可见妊娠囊周围有丰富血流和低阻抗指数；②血β-hCG升高，与其对应的妊娠周数基本符合；③病理结果：清出组织活阴道排出物病理检查见间质性滋养叶细胞。21例患者均同时符合上述诊断标准。

1.3 治疗方法及治疗结局

所有患者均在治疗前行经阴道超声检查，根据其超声类型，分为两类。①妊娠囊型：B超见妊娠囊、可见或未见卵黄囊、胚胎结构，伴或不伴心管搏动;②混合性回声包块型：B超见不规则液区或稍高回声、不均回声，无典型妊娠囊结构。

21例患者均采用局部注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)术联合全身使用MTX治疗CSP。局部注射MTX的方法：B超引导下经阴道孕囊内穿刺抽吸孕囊液体后，再向其内注入MTX。MTX注射剂量根据患者体表面积50mg/m2计算。包块型者直接将MTX注入包块内。19例患者局部注射1次，2例患者局部注射2次。用药后间隔4～7天复查血β-hCG，其后每隔1周复查血β-hCG，如下降缓慢，予MTX全身用药。剂量根据患者体表面积50mg/m2计算。21例患者均在局部治疗后3～7天复查B超，其后间隔1～2周复查B超。18例清宫治疗(3例急诊清宫，15例择期清宫)。2例阴道自行排出妊娠物，1例因阴道大量流血，行子宫全切术。病程中有5例发生阴道流血≥200mL，3例急诊清宫，1例择期清宫，1例子宫全切。

1.4 观察方法

分析21例患者治疗前后B超影像学特点及治疗前后血β-hCG的变化。分析5例病程中发生阴道大量流血的患者，B超影像学特点，发生大量出血时血β-hCG的值的大小。

1.5 统计学方法

本研究所得数据均采用统计学软件SPSS 14.0进行分析处理，以(均数±标准差)表示计量资料，组间差异采用t检验。计数资料组间差异采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型患者治疗前后血β-人绒毛促性腺激素的变化

将上述21例患者，根据治疗前的B超类型分为两组(包块型、妊娠囊型)分析，两组治疗后血β-hCG的变化无显著性差异(χ2=0.10,P>0.05)，见表1。

2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠治疗前后超声影像学特点

治疗后初测血β-hCG下降的13例CSP中：妊娠囊型9例，包块型4例。9例妊娠囊型患者局部治疗后，复查B超：活胎者均示孕囊缩小、胚胎死亡；胚胎停止发育者：2例示孕囊缩小，未见胚胎组织，1例孕囊未明显缩小，未见胚胎组织，1周后再次局部注射治疗后，复查B超提示孕囊缩小。4例包块型局部治疗后均提示包块增大，但血β-hCG均逐步下降。

初测血β-hCG上升的8例CSP中孕囊型5例，包块型3例。仅1例包块型患者血β-hCG呈直线上升，B超示液性暗区较治疗前无明显变化，病程中出现阴道流血多，急诊清宫；其它7例局部治疗后虽β-hCG上升，但复查B超均提示孕囊、液性暗区缩小或胚胎死亡，1周后再次测血β-hCG均明显下降，择期清宫。

表1 治疗前B超类型与治疗后初测血β-hCG变化的关系[n(%)]

Table 1 Relationship between types of mass inspected by B-ultrasonography before treatment and serum β-hCG after treatment[n(%)]

2.3 阴道大量流血时血β-人绒毛促性腺激素水平及B超影像学特点

将21例CSP根据治疗前的B超类型分为两组(包块型、妊娠囊型)，两组CSP采用同一方法治疗，病程中大量阴道流血发生率无显著性差异(χ2=0.13，P>0.05)。

病程中5例CSP发生阴道流血≥200mL，3例复查B超均提示不均回声、杂乱回声、不规则液区明显增大；1例因活动性大量出血，急诊全子宫切除，未行B超检查，术中见子宫下段隆起，直径10cm。1例液区较治疗前无明显变化。4例患者出血为活动性出血，均予输血治疗，3例急诊清宫，1例子宫全切。仅1例患者予保守治疗后出血渐止，待血β-hCG降至148.55U/L，清宫治疗，术中出血少。5例发生阴道大量流血的时间分别为：治疗后的23天、6天、32天、24天、18天。发生出血时的血β-hCG值及B超影像学特点见表2。

表2 病程中发生阴道大量流血时血β-hCG水平及B超影像学特点

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕部位妊娠研究现状

经阴道超声诊断CSP的价值已得到国内外学者们的一致认同。国内外均有文献报道，建议根据患者临床表现和超声特点对CSP分型研究以指导不同类型患者的治疗选择[3-4]。有学者建议将CSP分为3型：Ⅰ型为孕囊存活型，Ⅱ型为孕囊型，Ⅲ型为包块型或类滋养细胞疾病型[5]。本研究将孕囊存活型归类于孕囊型进行研究，结果发现局部注射MTX治疗两种类型的瘢痕妊娠，其治疗后血β-hCG的变化无显著性差异(P>0.05)。两种类型CSP病程中均有可能发生阴道大量流血，两者在此方面的无显著性差异(P>0.05)。妊娠物周边血流丰富及包块增大是病程中发生阴道大量流血的高危因素，临床上处理此类病人应更加慎重。

3.2 超声用于评价瘢痕部位妊娠治疗

目前尚无相关文献报道将超声用于评价CSP的治疗。本研究发现不同的超声类型，治疗后复查超声的改变是不同的。

3.2.1 包块型瘢痕部位妊娠治疗后超声影像学改变及临床应用

包块型CSP治疗后B超改变有如下3方面：包块增大、包块变小、包块无变化。复查B超如果包块大小无明显改变，但血β-hCG呈上升趋势，则病程中有发生大量出血的风险。如果治疗中复查B超示包块增大，且妊娠物周边血流丰富，即使血β-hCG降至低值，但病程中仍易发生阴道大量流血(例3)，临床上对于此类患者应高度重视。

3.2.2 妊娠囊型瘢痕部位妊娠治疗后超声影像学改变及临床应用

妊娠囊型CSP治疗后B超改变有如下3方面：孕囊缩小、胚胎死亡、胚胎结构消失，这些变化均是治疗有效的影像学改变。即使患者治疗后血β-hCG出现短暂的升高，但β-hCG变化的趋势，最终是下降的。随着时间的进展，妊娠囊型CSP患者复查B超与包块型瘢痕妊娠的影像学相似。该包块随着血β-hCG的下降而逐渐变小，如果病情监测中，复查B超发现包块进行性增大，即使患者病程中仅表现为少量的阴道流血，可能在某一时间点，突然发生大量的阴道流血，危及患者生命。本研究中12例妊娠囊型CSP治疗后复查B超均示包块变小，2例示包块增大的患者，均发生阴道大量流血。其中1例出血控制而择期清宫。另1例(例4)治疗后初测血β-hCG下降，B超也提示孕囊缩小、胚胎死亡，该患者病情监测中，血β-hCG下降满意，但复查B超发现不规则包块呈进行性增大，局部治疗第24天血β-hCG 6 025IU/L，第28天出现大量阴道流血，短时间内患者出现休克表现，而行子宫全切术，术中见子宫下段隆起，直径10cm，剖视子宫：子宫下段肌层菲薄，见妊娠物浸及子宫肌层接近浆膜层，宫腔大量积血。临床监测患者病情变化时，当复查B超发现患者包块渐进性增大，同时包块周围血流丰富者，即使患者血β-hCG并非高值，亦有发生大量出血风险。对于此类患者，治疗中可考虑子宫动脉栓塞治疗后清宫，阻止病情进一步恶化。

综上所述，B超可以用于评价瘢痕妊娠的治疗效果，不同类型的瘢痕妊娠，其治疗后初次超声改变是不同的。孕囊缩小、胚胎死亡、胚胎结构消失，这些变化均是治疗有效的影像学改变。妊娠囊型CSP治疗后，复查B超包块逐渐变小，或者无明显改变，且血β-hCG下降理想，病程中一般不会发生阴道大量流血。包块型CSP治疗后复查B超，即使包块无明显改变，但β-hCG无下降，仍需警惕病程中发生阴道大量流血。妊娠囊型CSP治疗后复查B超示包块缩小、妊娠物周边无明显血流，则病程中一般不会难以控制的阴道大量流血。包块型、妊娠囊型瘢痕妊娠治疗后B超提示包块增大或妊娠物周边血流丰富，则病程中极易发生难以控制的阴道大量流血。对于此类患者，临床上应予高度重视，及早进行干预，治疗上可选择子宫动脉栓塞治疗后清宫治疗或手术治疗。

[1]Sadeghi H, Rutherford T, Rackow B W,etal.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature[J].Am J Perinatol,2010,27(2):111-120.

[2]杨华,魏振河.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2013,32(1):67-70.

[3]袁岩,戴晴,蔡胜,等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2010,19(4):321-324.

[4]Rygh A B,Greve O J,Fjetland L,etal.Arteriovenous malformation as a consequence of a scar pregnancy [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(7):853- 855.

[5]向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志,2012,13(6):401-404.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Curative effect and evaluation of conservative medication on scar pregnancy

WANG Yi-fang, WANG Yi-xiong, HAUNG Tao, GU Xiao-yan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,YangzhouWomenandChildHealthHospital,JiangsuYangzhou225000,China)

Objective To investigate curative effect of local injection of Methotrexate (MTX) on cesarean scar pregnancy (CSP) and how to detect and prevent severe vaginal bleeding. Methods A retrospective analysis was conducted on the data of 21 cases of CSP admitted in Yangzhou Women and Child Health Hospital. The changes in ultrasonic images were analyzed, and the clinical features of the patients with severe vaginal bleeding were analyzed, too. Results There was change in ultrasonographic results after treatment in all patients. Combined with serum β-hCG, B-ultrasonic inspection could be used to evaluate therapeutic effect. There were 5 cases with vaginal bleeding≥200mL in the course of CSP, including 2 cases of pregnancy sac type and 3 cases of mass type. The mass progressively grew found by B-ultrasonic reexamination. For cases complicated with large bleeding, uncontrolled vaginal bleeding occurred easily. Conclusion B-ultrasonic inspection can be used to evaluate the therapeutic effect of medication. If B-ultrasonic inspection indicates growing of mass or rich blood flow around conceptus, the CSP patients will suffer severe vaginal bleeding easily.

cesarean scar pregnancy (CSP); transvaginal color Doppler ultrasonography; medication; Methotrexate (MTX)

2014-07-10

王奕芳(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事高危妊娠研究。

王亦雄，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.072

R714.2

A

1673-5293(2015)02-0371-03