GnRHa预治疗对巨大子宫肌瘤患者腹腔镜手术的疗效

尹 红

(北京市昌平区妇幼保健院，北京102200)

GnRHa预治疗对巨大子宫肌瘤患者腹腔镜手术的疗效

尹 红

(北京市昌平区妇幼保健院，北京102200)

目的 探讨促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)不同预治疗时间对巨大子宫肌瘤腹腔镜手术效果的影响。方法 选择2009年8月至2014年8月在北京市昌平区妇幼保健院行GnRHa预治疗后实施腹腔镜手术的患者34例，分为试验组(18例，术前GnRHa预治疗2个月)和对照组(16例，术前GnRHa预治疗3个月)，观察并比较两组患者用药后子宫及肌瘤体积变化、手术情况、不良反应等。结果 两组患者GnRHa治疗后子宫体积、最大肌瘤体积均较治疗前显著缩小(t值分别为17.245、21.455，均P<0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(t值分别为2.791、1.078，均P>0.05)。两组患者手术时间、术中出血量比较均无统计学差异(t值分别为3.328、1.746，均P>0.05)，且不良反应比较无统计学差异(χ2=0.946，P>0.05)。结论 术前使用GnRHa预处理2个月，子宫及肌瘤体积缩小程度与3个月疗程者无显著性差异，都能为巨大子宫肌瘤患者腹腔镜手术创造有利条件。

促性腺激素释放激素激动剂；子宫肌瘤；腹腔镜；疗效

子宫肌瘤的治疗以手术切除瘤体或子宫为主，以往通常需要开腹，近年来随着微创腹腔镜的广泛应用，对于符合指征的子宫肌瘤患者同样获得满意效果[1]，但巨大子宫肌瘤(子宫体积大于孕14周)由于操作困难，被列为腹腔镜手术的相对禁忌症[2]。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonists，GnRHa)可通过影响垂体-性腺轴的分泌降低体内雌、孕激素水平，从而达到缩小瘤体体积、降低腹腔镜手术难度的目的[3-4]，然而临床上GnRHa疗程多为3～6个月，患者术前等待时间较长，依从性差。国内外均有学者指出，GnRHa常规剂量的一半或2～3个月疗程同样可以达到缩小肌瘤体积和减少出血的目的[5-6]。本研究为进一步评价短期GnRHa预治疗对巨大子宫肌瘤患者术前准备的可行性，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取北京市昌平区妇幼保健院2009年8月至2014年8月收治的巨大子宫肌瘤患者。纳入标准：①妇科查体和B超提示子宫肌瘤，且最终经病理诊断为子宫肌瘤；②子宫体积大于孕14周；③最大肌瘤位于肌壁间且直径≥3cm；④愿意配合术前GnRHa治疗。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②伴有子宫内膜异位症、膀胱脱垂等疾病；③近半年内接受过子宫肌瘤药物、手术治疗者；④严重的心肝肾功能不全、骨质疏松症的患者。符合入选标准的患者按随机数字表分为试验组和对照组，分别给予术前2个月和3个月GnRHa治疗。

1.2 治疗方法

所有患者于术前月经来潮第1～5天给予醋酸亮丙瑞林(注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75mg/支)，三角肌下方皮下注射，3.75mg/次，随后每隔28天再次注射，试验组疗程为2个月，对照组疗程为3个月。停药1～2月后复查B超，实施全子宫切除术或肌瘤剔除术，两组患者均由同一位妇科主治医生实施手术。

1.3 观察指标

①肌瘤体积和子宫体积：两组患者由同一名高年资超声科医师测量肌瘤和子宫体积，并按公式(体积=0.5233×长×宽×高)计算瘤体和子宫体积[7]；②贫血情况：检测治疗前、后患者的血红蛋白(hemoglobin, Hb)；③GnRHa治疗期间的不良反应；④两组手术时间、术中出血量等情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组促性腺激素释放激素激动剂治疗前临床资料比较

试验组和对照组分别有18例和16例患者符合入选标准，两组GnRHa治疗前患者年龄、生育史、瘤体数目、瘤体部位、临床症状、Hb、子宫体积、最大肌瘤体积均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组促性腺激素释放激素激动剂治疗前后临床资料比较

试验组和对照组GnRHa治疗后子宫体积、最大肌瘤体积均较治疗前显著降低(均P<0.05)，但两组组间比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表1 两组患者GnRHa治疗前临床资料比较

表2 两组患者GnRHa治疗后临床资料比较

注：★与GnRHa治疗前比较，▲两组组间比较。

2.3 两组手术相关情况比较

两组患者均顺利完成腹腔镜手术操作，无中转开腹手术病例，试验组有1例患者术中输血200mL。两组手术时间、术中出血量比较均无统计学差异(均P>0.05)，见表3。

表3 两组手术相关情况比较

2.4 两组不良反应情况

药物治疗期间，试验组2例患者出现闭经、阴道干涩，2例出现潮热、多汗，1例出现肝功能轻度异常。对照组潮热出汗4例，闭经、阴道干涩3例。两组不良反应分别为27.8%和43.8%，组间比较无统计学差异(χ2=0.946，P=0.331>0.05)。

3 讨论

3.1 促性腺激素释放激素激动剂在子宫肌瘤患者中的应用

GnRHa用于治疗子宫肌瘤已有近30年，药理学研究表明其可以使体内的雌激素水平明显降低，引起肌瘤缺血坏死和细胞密度增加[8]，对于肌瘤较大的患者使腹腔镜手术成为可能，并降低了手术难度。本研究中巨大子宫肌瘤的患者经过GnRHa治疗后，子宫和瘤体体积缩小，血红蛋白升高，均顺利完成腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术，无中转开腹病例，再一次证明术前GnRHa能够抑制肌瘤生长，利于手术实施，从而达到微创治疗目的。张慧英[9]认为，肌瘤体积越大，GnRHa治疗效果越很好，对小肌瘤反而不明显。俞梅等[5]也认为初始总肌瘤体积与治疗后体积缩小程度呈正相关，其机制可能由于子宫肌瘤的体积越大，其血供就越丰富，对低雌激素水平引起的缺血就愈加敏感，导致体积缩小程度更明显，因此，本资料未将最大直径小于3cm的肌瘤列入研究范畴，临床上选择病例时也应该注意。另外由于GnRHa的应用可能隐藏部分小肌瘤，对于行肌瘤剔除术的患者存在肌瘤剔除不彻底及复发的风险，均需事先告知患者。

3.2 不同促性腺激素释放激素激动剂预处理疗程的作用

GnRHa对子宫肌瘤体积的短暂降低作用已经被众多研究证实，临床上使用GnRHa 3个月后，子宫及肌瘤体积可达到最大缩小程度(与用药前相比，可分别缩小50%以上)，且一般患者均能耐受。因此，术前预处理3个月目前临床应用广泛。然而雌激素的减少会带来一系列的不良反应，如潮热、阴道干涩和钙流失等，尤其是对骨质的影响，长期使用会使骨质疏松概率大大增加[10-11]，因此，更短的疗程和剂量探索有重要的临床意义。Ichigo等[12]研究指出，GnRHa缩小肌瘤体积的作用主要集中在前2个月，继续使用瘤体缩小并不明显。近年来已有研究报道，短期GnRHa预处理同样可以达到满意疗效，为临床实践提供了更多的选择[5]。与国内外文献报道类似，本研究中短期的GnRHa与常规疗程临床疗效相当，两组患者均顺利接受腹腔镜治疗，而且在患者依从性和医疗费用方面更具有不容争议的优势。值得注意的是，GnRHa短疗程组患者的闭经、潮热、多汗等不良反应依然存在，为避免影响其治疗信心，仍需事前知情同意。

综上所述，对巨大(体积大于孕14周体积)子宫肌瘤患者术前应用2个月的亮丙瑞林治疗可明显减小肌瘤，提高患者血红蛋白量，不仅为患者创造更好的条件实施腹腔镜手术，而且也可减少费用，值得临床推广。

[1]李孟慧,冷金花,史精华,等. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志,2011,46(9):669-673.

[2]张红,赵绍杰. 腹腔镜下电凝子宫动脉上行支在大子宫切除术中的应用[J].中国医药导刊,2014,(2):227-228,230.

[3]王小霞,康佳丽,邵雪飞,等. GnRHa对子宫腺肌病在位内膜细胞凋亡及VEGF分泌的影响[J].细胞与分子免疫学杂志,2012,28(1):72-75.

[4]杨尚武,朱素君,王小婕,等.GnRHa联合等离子宫腔镜在粘膜下子宫肌瘤切除中的应用[J].中国妇幼健康研究,2011,22(6):780-782.

[5]俞梅,朱兰,郎景和,等. GnRHa用于大子宫子宫肌瘤腹腔镜手术前治疗疗效的前瞻性研究[J].实用妇产科杂志,2014,30(8):588-591.

[6]Engel J B,Audebert A,Frydman R,etal.Presurgical short term treatment of uterine fibroids with different doses of cetrorelix acetate: A double-blind, placebo-controlled multicenter study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,134(2):225-232.

[7]刘展. 亮丙瑞林、曲普瑞林治疗子宫肌瘤的随机对照研究[J].中国医药导刊,2011,13(11):1910-1911.

[8]Zhu H L,Wang Y,Li X P,etal.Gonadotropin-releasing hormone agonists cotreatment during chemotherapy in borderline ovarian tumor and ovarian cancer patients[J].Chin Med J (Engl),2013,126(4):688-691.

[9]张慧英.子宫肌瘤药物治疗进展[J].国际妇产科学杂志,2013,40(4):339-342.

[10]祝洪澜,李小平,王朝华,等. GnRHa在非良性卵巢肿瘤保留生育功能患者中的应用[J].实用妇产科杂志,2014,30(4):278-281.

[11]林淑玲.GnRHa预治疗时间对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的影响[J].临床医学工程,2013,20(12):1502-1504.

[12]Ichigo S, Takagi H, Matsunami K,etal.Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume:A retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2011,284(3):667-670.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Curative effect of GnRHa pre-treatment on large uterine fibroid patients preparing for laparoscopic surgery

YIN Hong

(MaternalandChildHealthHospitalofChangpingDistrict,Beijing102200,China)

Objective To investigate the effect of different pre-treatment course of gonadotropin releasing hormone agonist (GnRHa) on large uterine fibroid patients preparing for laparoscopic surgery. Methods From August 2009 to August 2014, 34 large uterine fibroids patients intending to undergo laparoscopic surgery in Maternal and Child Health Hospital of Changping District were divided into experimental group (n=18) and control group (n=16). Two- and three-month course of GnRHa pre-treatment before surgery were administered in two groups respectively. Uterine volume, fibroid volume, surgery condition and adverse reactions were observed after pre-treatment. Results Uterine volume and fibroid volume reduced significantly after GnRHa pre-treatment in both groups (tvalue was 17.245 and 21.455, respectively, bothP<0.05), but the difference between two groups was not significant (tvalue was 2.791 and 1.078, respectively, bothP>0.05). There was no significant difference in operative time and intra-operative blood loss (tvalue was 3.328 and 1.746, respectively, bothP>0.05) and in adverse reactions between two groups (χ2=0.946,P>0.05). Conclusion The reduction of uterus and fibroid volume after two- and three-month course of GnRHa pre-treatment is not significantly different, which is beneficial for laparoscopic surgery for large uterine fibroid patients.

gonadotropin releasing hormone agonist (GnRHa); uterine fibroid; laparoscope; curative effect

2014-10-24

尹 红(1972-)，女，副主任医师，主要从事妇科常见病、微创手术工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.055

R713.4

A

1673-5293(2015)02-0325-02