子宫腺肌病行子宫次全切除和子宫全切两种术式的临床比较

林 毅，张仕铜，汪期明

(宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波315000)

子宫腺肌病行子宫次全切除和子宫全切两种术式的临床比较

林 毅，张仕铜，汪期明

(宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波315000)

目的 探讨子宫次全切术和子宫全切两种手术对子宫腺肌病术后腹痛等情况的影响。方法 根据患者主诉及手术方式分为4组，分别为A1组(痛经难以忍受者行子宫全切术)、A2组(痛经难以忍受者行子宫次全切术)、B1组(月经量多无痛经者行子宫全切术)、B2组(月经量多无痛经者行子宫次全切术)。比较4组术后腹痛症状缓解率、复发率及卵巢功能，性生活满意度性及膀胱功能。结果 A1组和A2组术后痛经完全缓解率比较无显著性差异(χ2=0.102，P>0.05)，但A1组患者术后慢性盆腔疼痛发病率显著高于A2组患者(χ2=6.824，P<0.05)。B1组患者术后慢性盆腔疼痛发病率显著高于B2组患者(χ2=6.623，P<0.05)，A1组和B1组比较、A2组和B2组比较患者术后慢性盆腔疼痛发病率均无显著性差异(χ2值分别为1.427、1.379，均P>0.05)。A1组患者术后性生活满意度显著低于A2组，且B1组患者术后性生活满意度显著低于B2组(χ2值分别为7.832、9.315，均P<0.05)，但A1组和B1组比较、A2组和B2组比较患者术后性生活满意度均无显著性差异(χ2值分别为2.367、1.652，均P>0.05)。A组与B组患者术后膀胱功能比较，膀胱尿道症状改善明显，组内和组间比较均无统计学差异(χ2值分别为1.532、1.726、1.579、1.643均P>0.05)。A组和B组术后各组内血卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)比较无显著性差异(t值为1.084～1.621，均P>0.05)。结论 子宫次全切除治疗子宫腺肌病较行子宫全切有术后性生活满意度高、慢性盆腔痛发生率低的优点。

子宫腺肌病；子宫次全切除术；子宫全切术；临床疗效

近年来子宫腺肌病发病率逐年升高，并有年轻化趋势。多数女性因痛经、月经量过多难以忍受而要求手术治疗。目前国内外对子宫腺肌病大部分采用子宫全切，这对卵巢功能，性生活满意度、膀胱功能和盆底组织的影响均大于子宫次全切。随着社会发展和物质生活的提高，妇女对生命质量有了新的认识和要求，腺肌病患者是否可保留宫颈给妇产科医生一个新的思考。本研究通过对因腺肌病行子宫次全切及全切的患者进行2年随访，对腹痛症状缓解率、复发率、卵巢功能、性生活质量及膀胱功能的影响进行了比较，为需子宫切除的患者术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择宁波市妇女儿童医院2008年1月至2011年12月因子宫腺肌病住院的患者，排除有手术史、宫颈病变、附件病变及生殖道恶性肿瘤者，子宫小于16孕周，且血清性激素检查提示卵巢储备功能正常。各组患者均根据临床症状、体征、妇科检查、B超、磁共振成像诊断为子宫腺肌病。根据患者主诉及手术方式分为4组：以难以忍受的痛经的患者为A组，行子宫全切者归入A1组，行子宫次全切的患者归入A2组，每组各50名。以月经量过多无痛经的患者为B组，行子宫全切者归入B1组，行子宫次全切的患者归入B2组，每组各50名。各组患者平均年龄、子宫体积差异无显著性差异(均P>0.05)，A组的组内痛经症状术前亦无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

完善术前检查，排除手术及麻醉禁忌症。手术者均为有丰富子宫腺肌病治疗经验的医师(主刀医师不变)完成。手术方式选择：腹腔镜与开腹手术首先根据患者知情选择，大于3个月的子宫选择开腹手术，小于3个月的子宫选择腹腔镜手术。术后随访中所有入选患者均要进行卵巢功能、性生活满意度、膀胱功能影响的评价，比较全切与次切对上述功能的影响。其中A组患者另需关注术后痛经缓解程度。B组患者另需关注术后慢性盆腔疼痛的发生率，以此评价全切与次切对预防腺肌病症状的复发是否有差异。

1.3 观察指标

分别于术前及术后6、12、24个月观察痛经程度，性生活满意度，膀胱尿道症状以及血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)和雌二醇(estradiol，E2)水平。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 痛经程度

痛经程度根据“慢性疼痛分级问卷”所得[1]，2年内盆腔疼痛缓解的疗效：①完全缓解：治疗后盆腔疼痛完全消失；②明显缓解：治疗后疼痛评级降低2个级别以上(包括2个级别)，但盆腔疼痛未完全消失；③部分缓解：治疗后疼痛评级降低2个级别以内；④无效：治疗后疼痛评级无降低；⑤复发：治疗后盆腔疼痛一度缓解或消失后又出现且程度同术前。

1.4.2 疼痛分级

2年内慢性盆腔疼痛的发生按照慢性疼痛分级问卷小于2级的为阴性，2～4级的为阳性。

1.4.3 对性功能的影响

男女任何一方出现性功能不满意均为阳性，性生活满意为阴性。

1.4.4 膀胱尿道症状

2年末膀胱尿道刺激症状仍存在为阳性，症状未出现或消失均为阴性。

1.4.5 性激素测定

根据血性激素测定中FSH和E2水平，如FSH大于10IU/L、E2下降，考虑卵巢功能有影响，为阳性；FSH小于10IU/L，卵巢功能未受影响。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 14.0进行分析处理，以(均数±标准差)表示计量资料，组间差异采用t检验。以百分比表示计数资料，组间差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛经难以忍受的患者术后疗效比较

痛经难以忍受的患者(A组)中子宫全切组(A1组)和子宫次全切组(A2组)术后痛经完全缓解率比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术后痛经缓解疗效比较[n(%)]

2.2 各组患者术后慢性盆腔疼痛情况比较

子宫全切组(A1组)患者术后慢性盆腔疼痛发病率显著高于子宫次全切组(A2组)患者(P<0.05)。子宫全切组(B1组)患者术后慢性盆腔疼痛发病率显著高于子宫次全切组(B2组)患者(P<0.05)，A1组和B1组比较、A2组和B2组比较患者术后慢性盆腔疼痛发病率均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表2 各组患者术后慢性盆腔疼痛比较[n(%)]

注：▲为A1组与A2组比较，★为A1组与B1组比较，◆为B1组与B2组比较，▼为A2组与B2组比较。

2.3 各组患者术后性功能的比较

子宫全切组(A1组)患者术后性生活满意度显著低于子宫次全切组(A2组)，且子宫全切组(B1组)患者术后性生活满意度显著低于子宫次全切组(B2组)患者(χ2值分别为7.832、9.315，均P<0.05)，但A1组和B1组比较、A2组和B2组比较患者术后性生活满意度均无显著性差异(χ2值分别为2.367、1.652，均P>0.05)，见表3。

表3 各组患者术后性生活满意度比较[n(%)]

注：▲为A1组与A2组比较，★为A1组与B1组比较，◆为B1组与B2组比较，▼为A2组与B2组比较。

2.4 各组患者术后膀胱功能的比较

A组与B组患者术后膀胱功能比较，膀胱尿道症状改善明显，无论组内还是组间比较，差异无显著性差异(均P>0.05)，见表4。

表4 各组患者术后膀胱功能比较[n(%)]

注：▲为A1组与A2组比较，★为A1组与B1组比较，◆为B1组与B2组比较，▼为A2组与B2组比较。

2.5 各组患者术后卵巢功能比较

痛经难以忍受的患者(A组)和月经量过多无痛经患者(B组)术后查性激素均提示卵巢功能衰退，但是各组内患者术后血FSH和E2比较无显著性差异(均P>0.05)，见表5。

表5 各组患者术后卵巢功能比较

3 讨论

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质异位于子宫肌层内[2]，异位病灶在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变(子宫腺肌瘤)。痛经和月经量过多为此类患者主要临床表现。目前子宫腺肌病的手术治疗有病灶切除、内膜切除、子宫动脉栓塞等保守治疗和子宫切除等根治性治疗。对于无生育要求、临床症状比较重的患者，子宫切除是主要治疗手段。子宫是女性的生殖器官，可以孕育生命，产生月经。同时，子宫还是激素的靶器官和人体内分泌器官之一[3]，故子宫切除对患者生活质量有一定影响。

3.1 子宫全切术与子宫次全切术后痛经缓解程度

有学者研究认为子宫腺肌病病变累及宫颈者超10%，但Zhang等[4]的研究表明，子宫腺肌病病灶主要见于子宫体部，罕见于宫颈。本研究通过对200例因腺肌病行子宫次全切及全切的患者进行2年随访，发现行子宫次全切除和子宫全切患者术后盆腔疼痛的缓解程度无明显差异(P>0.05)，表明腺肌病患者不适症状的病灶大多位于子宫体。

3.2 子宫全切术与子宫次全切术后慢性盆腔痛

手术治疗的安全性是需要首先考虑的，手术范围的扩大，一定程度增加了术后并发症发生的几率，子宫次全切除术输尿管的损伤明显低于子宫全切，过去认为，腺肌病患者术后慢性盆腔痛的出现常与手术病灶无法完全切除密切相关[5]，但本研究发现子宫次全切除患者慢性盆腔痛阳性率反而显著低于子宫全切组(均P<0.05)，从另一方面印证了腺肌病的病灶罕见于宫颈，慢性盆腔痛的出现可能与手术范围扩大后盆腔脏器的损伤、解剖结构改变等相关。

3.3 子宫全切术与子宫次全切对术后性生活影响

阴道内没有腺体，阴道润滑液主要来自宫颈[3]，子宫全切后丧失了宫颈的这一润滑作用，且破坏了阴道在解剖上的完整性，使患者术后阴道干燥不适，子宫次全切除患者因其保留宫颈，阴道解剖结构未变，对性生活影响较小[6]。本研究结果发现，子宫次全切除组患者术后性生活满意度明显高于子宫全切组(均P<0.05)，提示选择子宫次全切除能够提高患者术后生活质量。

3.4 子宫全切术与子宫次全切对术后血清性激素水平及膀胱功能的影响

女性的第二性征关键在卵巢，本研究结果提示，不同方式的手术均不会影响子宫腺肌病患者术后女性激素水平，不会影响女性的女性特征。一些专家研究认为保留宫颈能降低膀胱功能障碍发生率[7]，本研究未发现子宫次全切除组和子宫全切组患者术后膀胱功能明显差异，这与国内相关报道有出入，可能与本研究例数少，随访时间短有关。

综上所述，子宫切除治疗子宫腺肌病适用于年龄较大、无生育要求者。手术方式的选择取决于患者的病情以及对生活质量的要求。在病情许可的情况下，应选择一种有效的、不良反应小的手术方式进行治疗。子宫次全切除较子宫全切手术范围小，术后并发症少，对女性性生活及膀胱功能影响小，在尽可能切除病灶的情况下，选择子宫次全切除能够提高患者术后生活质量。其次，术前还应给患者及其丈夫讲解相关的知识，详细介绍各种术式的优缺点，并给予合适的心理疏导，使患者夫妻对疾病和手术有正确认识和选择，才能保证患者术后的身心健康，提高生存质量。

[1]张永萍,刘晓鹏,白继红.左炔诺孕酮宫内节育器与孕三烯酮用于子宫腺肌病治疗的临床观察[J].山西医药杂,2013,42(5):552-553.

[2]Benagiano G,Habiba M,Brosens I.The pathophysiology of uterine adenomyosis:An update.Fertil Steril,2012,98(3):572-579.

[3]Wira C R,Patel M V,Ghosh M,etal.Innate immunity in the human female reproductive tract:Endocrine regulation of endogenous antimicrobial protection against HIV and other sexually transmitted infections[J].Am J Reprod Immunol,2011,65(3):196-211.

[4]Zhang X,Lu B,Huang X,etal.Innervation of endometrium and myometrium in women with painful adenomyosis and uterine fibroids[J].Fertil Steril,2010,94(2):730-737.

[5]Nishida M,Takano K,Arai Y,etal.Conservative surgical management for diffuse uterine Adenomyosis[J].Fertil Steril,2010,94(2):715-719.

[6]Yen J Y,Chen Y H,Long C Y,etal.Risk factors for major depressive disorder and the psychological impact of hysterectomy:A prospective investigation[J].Psychosomatics,2008,49(2):137-142.

[7]Greer W J,Richter H E,Wheele T L,etal.Long-Term outcomes of the total or supracervical hysterectomy(TOSH) trial[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg,2010,16(1):49-57.

[专业责任编辑：张欣文]

Clinical comparison between total hysterectomy and subtotal hysterectomy in treatment of adenomyosis

LIN Yi, ZHANG Shi-tong, WANG Qi-ming

(WomenandChildren’sHospitalofNingboCity,ZhejingNingbo315000,China)

Objective To investigate the influence of subtotal hysterectomy and total hysterectomy on symptoms including abdominal pain in treatment of adenomyosis. Methods According to complaints and operation methods the cases were divided into four groups, group A1 (total hysterectomy for patients with dysmenorrhea), group A2 (subtotal hysterectomy for patients with dysmenorrhea), group B1 (total hysterectomy for patients with menorrhagia but no dysmenorrhea), and group B2 (subtotal hysterectomy for patients with menorrhagia but no dysmenorrhea). Four groups were compared in terms of pain relieving rate and recurrent rate of pelvic pain, ovarian function, satisfaction degree of sexual life and bladder function. Results Compared with group A1, pain relieving rate was not significantly different in group A2 (χ2=0.102,P>0.05), but the incidence of chronic pelvic pain was obviously lower in group A2(χ2=6.824,P<0.05). The incidence of chronic pelvic pain in group B1 was significantly higher than group B2 (χ2=6.623,P<0.05). There was no significant difference between group A1 and B1, A2 and B2 in the incidence of chronic pelvic pain (χ2value was 1.427 and 1.379, respectively, bothP>0.05). The satisfaction degree of sexual life was significantly lower in group A1 than group A2, and that was lower in group B1 than group B2 (χ2value was 7.832 and 9.315, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in sexual satisfaction degree between group A1 and group B1, group A2 and group B2 (χ2value was 2.367 and 1.652, respectively, bothP>0.05). Bladder function was improved more significantly in group A than in group B, and the differences among fours groups were not statistically significant (χ2value was 1.532, 1.726, 1.579 and 1.643, respectively, allP>0.05). The differences in FSH and E2were not significant between group A1 and group A2, between group B1 and group B2 (tvalue ranged 1.084-1.621, allP>0.05). Conclusion Compared with total hysterectomy, subtotal hysterectomy in the treatment of adenomyosis has the advantages of high sexual life satisfaction and low incidence of chronic pelvic pain.

adenomyosis; total hysterectomy; subtotal hysterectomy; clinical curative efficacy

2014-05-20

宁波市科技局社发资助项目(2011C50064)

林 毅(1981-)，男，主治医师，硕士，主要从事妇科肿瘤研究。

汪期明，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.052

R713.4

A

1673-5293(2015)02-0317-04