Hcy联合凝血功能检测在早孕先兆流产中的应用

郭跃丽，万 菁，孔万仲，李 淼，孙 云

(温州市中医院，浙江 温州325000)

Hcy联合凝血功能检测在早孕先兆流产中的应用

郭跃丽，万 菁，孔万仲，李 淼，孙 云

(温州市中医院，浙江 温州325000)

目的 探讨同型半胱氨酸(Hcy)联合凝血功能相关指标的检测在早孕先兆流产患者中的应用价值。方法 选取59例先兆流产患者为研究组，另选取81例正常妊娠妇女为对照组。测定Hcy、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体(D-D)、血小板(PLT)，并对结果进行分析。结果 研究组的Hcy(5.53±1.13μmol/L)、Fg(4.00±0.89g/L)较对照组的Hcy(4.63±1.26μmol/L)、Fg(3.45±0.73g/L)明显升高，差异均有统计学意义(t值分别为3.82、4.64，均P<0.05)；同样，在研究组中D-D和PLT水平也高于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为1.75、6.96，均P<0.05)。经Spearman相关性分析得出，Hcy分别与Fg、D-D及PLT呈正相关关系(r值分别为0.721、0.447、0.368，均P<0.05)。对59例先兆流产患者进行随访，按妊娠结局分为顺利分娩、难免流产、过期流产3组，单因素方差分析显示3组Hcy、D-D水平比较差异均有统计学意义(F值分别为59.348、15.916，均P<0.05)，Fg和PLT水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 联合检测血Hcy、Fg、D-D、PLT水平可以判断早期妊娠妇女体内的高凝状态，从而为分析早期先兆流产病因提供依据，更加合理地指导临床治疗，以阻止不良妊娠结局的发生。

先兆流产；同型半胱氨酸；纤维蛋白原；D-二聚体；血小板

先兆流产指妊娠28周前，出现少量的阴道流血，继而出现阵发性下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产。先兆流产为自然流产发展中的一种临床类型，尤其在早期妊娠最常见，其病因较复杂，与遗传、环境、内分泌、免疫因素及胎盘微血栓形成等因素有密切关系。处于妊娠期的妇女体内各种凝血因子水平增高、纤溶酶活性增强，检测纤维蛋白原(fibriongen，Fg)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、血小板(platelet，PLT)可有效判断孕妇机体高凝程度，对预测血栓发生有重要意义[1]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是人体内一种含硫氨基酸，近年来发现其升高与习惯性流产、胎盘早剥、宫内胎儿停育等都存在一定的关系[2-4]。本文拟通过对Hcy及凝血功能相关指标的测定探讨两者与先兆流产的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2013年5月至2014年1月在温州市中医院妇产科因妊娠早期出现先兆流产就诊者59例为研究组，无内外科疾病及妊娠并发症，排除免疫、遗传、感染及精子抗体阳性等原因引起的流产，入选患者均予以尿妊娠试验、妇科及B超检查，年龄在22～33(平均27.3±2.0)岁，孕周7～9(平均7.7±0.5)周；选取同期正常产检妊娠者81例为对照组，年龄在22～28(25.5±1.7)岁，孕周7～9(7.9±0.7)周，B超示胎盘形成。两组的年龄、孕周比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组采血前均未服用影响凝血功能的药物。

1.2 方法

1.2.1 标本收集

分别取研究组和对照组妇女清晨空腹肘静脉血，分别加入含有不同促凝剂或抗凝剂的负压真空采血管中，混匀，离心(3 000rpm)取上清，保存样本备用。

1.2.2 血清同型半胱氨酸水平的测定

用普通促凝管负压真空采血管采集外周静脉血2mL，离心取血清上机测定Hcy，由Bekman Coulter AU5821全自动生化仪检测，采用酶循环法，试剂和质控品由浙江伊利康生物技术有限公司提供。正常值参考范围Hcy为5～15μmol/L。

1.2.3 纤维蛋白原和D-二聚体的测定

用枸橼酸钠为抗凝剂(1:9)，负压真空采血管采集外周静脉血2.7mL，混匀，离心取血浆上机测定Fg、D-D，由STAGO-STA-COMPLACT全自动血凝仪检测，对Fg采用一期凝固法，对D-D采用免疫比浊法，试剂与质控品均由思塔高公司提供。正常值参考范围Fg为2～4g/L；D-D为0～0.5mg/L。

1.2.4 血小板的测定

用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)为抗凝剂，负压真空采血管采集外周静脉血2mL进行测定，由Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪检测，采用电阻抗法测定，试剂与质控品均由Sysmex公司提供。正常值参考范围PLT为100～300×109/L。

1.3 统计学方法

为了讨论方便，我们定义相对磁感应强度Br(x,y,z)=B(x,y,z)/B(x=0,y=0,z=0)，即相对于原点的磁场强度。我们将相对磁感应强度满足1.01>Br>0.99 条件的区域称为均匀磁场区域，在图(3)中，我们计算了不同a,b的情况下，xz和yz平面内相对磁感应强度的分布特点：

2 结果

2.1 两组同型半胱氨酸及凝血功能相关指标水平的比较

先兆流产患者外周血中Hcy及凝血功能的相关指标水平均高于对照组，其中两组的Hcy、Fg比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组的D-D、PLT比较差异也均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组Hcy、Fg、D-D及PLT的水平比较结果

2.2 同型半胱氨酸与凝血功能各指标相关性分析

经Spearman相关性分析得出，Hcy分别与Fg、D-D及PLT均呈正相关关系(r值分别为0.721、0.447、0.368，均P<0.05)，见表2。

表2 两组Hcy与Fg、D-D、PLT的相关性分析结果

2.3 研究组先兆流产患者妊娠结局分析

对研究组59例先兆流产患者随访，按妊娠结局分为顺利分娩、难免流产、过期流产3组，经单因素方差分析显示3组Hcy、D-D水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；而Fg和PLT水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 研究组先兆流产患者妊娠结局分析

3 讨论

3.1 先兆流产与机体凝血状态存在相关性

在临床上导致自然流产的原因很多，如染色体异常、基因突变、生殖系统解剖结构的异常、免疫调节失衡、内分泌失调及血液高凝状态等。随着基础医学及临床医学的不断进步，由血栓形成倾向所导致的自然流产越来越受到人们的重视。血凝增强是妊娠妇女的一种生理现象，是产后止血的重要机制，但是血液高凝也是引起流产、胎盘早剥、胎盘梗死、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等的重要原因[5]。因此由子宫胎盘血栓形成所导致的流产引起了产科医生和研究者们的关注[6-7]。

3.2 多种凝血因子与不良妊娠结局的相关性

Fg是一种糖基化蛋白，由3条多肽链组成，即α、β和γ链，其中以β链基因的作用最为关键。有学者认为Fg基因多态性可引起血浆Fg升高，是易栓症疾病的独立危险因素[8]。妊娠期Fg升高，既是保护性生理变化，又与某些病理性产科疾病有一定联系[9]，其潜在的机制包括：①Fg升高可增强PLT的粘附和聚集，导致血栓形成，胎盘部位的血管病变和血栓形成又可导致妊娠丢失，常见于复发性流产(recurrent early pregnancy loss，REPL)、早产、死胎等；②由于胎盘绒毛间隙纤维蛋白的沉积，蜕膜血管纤维素样坏死，使胎盘灌注量下降，从而导致不良妊娠的发生；③高浓度的Fg在短时间内可以刺激内皮细胞和(或)血管壁其他细胞大量合成，分泌纤溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)，导致纤溶活性下降，血栓形成，管腔闭塞。血浆D-D是纤维蛋白单体经活化的XII因子(XIIa)交联后形成的交联纤维蛋白在纤溶酶水解作用下所产生的特异性降解产物，其水平的升高反映继发性纤溶活性增强，是机体处于高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。目前D-D在孕期生理和病理反应中的研究也已见文献报道[10-11]。另外，最近的研究还证实先兆流产患者体内的PLT活性增加，其聚集、粘附、释放功能增强，释放更多的5-羟色胺、血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)及PLT膜糖蛋白，并能介导内皮细胞、单核细胞的粘附功能，引起内皮细胞的损伤，同时不明原因反复流产也能够显著增加PLT的聚集和分布宽度[12-13]。

3.3 体内同型半胱氨酸水平与不良妊娠结局的相关性

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中重要的中间产物，自身不参与蛋白质的合成，蛋氨酸代谢是通过甲基在各物质之间的转移完成的。在妊娠期，维生素B12和叶酸摄入的相对不足可能引起高Hcy血症，在怀孕早期对绒毛膜的形成有明显的抑制作用，绒毛血管数目明显减少，从而减少胚胎供血量，引起胚胎着床不良，容易导致不良妊娠结局。近年来的研究发现REPL与血清中Hcy水平升高有关。已有两个研究小组均证实当妊娠期体内Hcy水平升高时就容易发生REPL[14-15]。本研究对59例先兆流产患者的妊娠结局进行追踪，根据妊娠结局分为顺利分娩、难免流产、过期流产3组，经单因素方差分析显示3组Hcy、D-D水平差异均有统计学意义(均P<0.05)，结果表明先兆流产患者体内的Hcy、D-D水平可能对最终妊娠结局产生影响；而Pandey等[16]选取了76例胎儿宫内发育迟缓的妊娠妇女进行检测，结果显示其体内的Hcy均有不同程度升高，考虑Hcy血症可能是导致不良妊娠结局的危险因素之一。

3.4 小结

本次研究显示，研究组的Fg、D-D及PLT水平均高于对照组，表明先兆流产患者机体处于相对高凝状态，导致纤维蛋白形成增多，PLT活性增加；同时由于凝血酶活性增强，纤溶系统活性代偿性增强，纤维蛋白降解增多，使体内生成大量D-D，导致血管内凝血和微血栓形成，这种情况下患者很可能处于血栓前状态，并存在胎盘缺血、绒毛坏死及血管内皮细胞受损现象，继而导致子宫胎盘血栓形成，从而引发流产[10]。另外，研究组Hcy水平也较对照组高，表明先兆流产患者体内存在高水平的Hcy，很容易引起绒毛膜绒毛血管化不良，造成胚胎死亡，最终导致流产发生。尽管目前的研究和数据还不能说明Hcy联合凝血功能指标可以预测先兆流产的发生及结局，但本研究表明，在先兆流产患者体内，增高的Hcy水平与凝血因子Fg、D-D及PLT存在正相关性，临床可用于为先兆流产患者提供辅助性诊断和针对性指导，而关于妊娠期异常的凝血状态和具体机制有待于进一步探讨。

综上所述，在先兆流产妇女体内存在Hcy、Fg、D-D及PLT升高的现象，容易导致血管内凝血、微循环形成，从而出现胎盘缺血、绒毛坏死，最终导致子宫胎盘血栓形成引发流产的可能。因此，对于妊娠妇女先兆流产的早期判断，及早进行治疗干预，至关重要，联合检测Hcy、Fg、D-D及PLT，对协助判断妊娠妇女是否存在先兆流产等不良妊娠反应具有较大价值。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Application of combined detection of homocysteine and coagulation in threatened abortion at early pregnancy

GUO Yue-li, WAN Jing, KONG Wan-zhong, LI Miao, SUN Yun

(WenzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the value of combined detection of homocysteine (Hcy) and coagulation indexes in threatened abortion patients at early pregnancy. Methods The serum levels of Hcy, fibrinogen (Fg), D-dimer (D-D) and platelet (PLT) were detected for 59 cases of threatened abortion patients in study group and 81 cases of normal pregnant women in control group. Results The levels of Hcy and Fg in the study group (5.53±1.13μmol/L, 4.00±0.89g/L) were significantly increased compared with the control group (4.63±1.26μmol/L, 3.45±0.73g/L), and the differences were significant (tvalue was 3.82 and 4.64, respectively, bothP<0.05). D-D and PLT levels in the study group were also higher than the control group,and the differences were significant (tvalue was 1.75 and 6.96, respectively, bothP<0.05). Spearman correlation analysis showed that Hcy presented positive correlation with Fg, D-D and PLT (rvalue was 0.721, 0.447 and 0.368, respectively, allP<0.05). The study group was followed up and they were divided into smooth delivery group, inevitable abortion group and missed abortion group according to pregnancy outcomes. Univariate analysis of three groups showed statistical differences in Hcy and D-D levels (Fvalue was 59.348 and 15.916, respectively, bothP<0.05) but no significant differences in Fg and PLT among three groups (bothP>0.05). Conclusion Combined detection of plasma levels of Hcy, Fg, D-D and PLT can evaluate the hypercoagulable degree of early pregnancy and provide evidence for analyzing the causes of threatened abortion, so that clinical treatment can be reasonably guided to terminate adverse pregnant outcomes.

threatened abortion；homocysteine (Hcy)；fibrinogen(Fg)；D-dimer (D-D)；platelets (PLT)

2014-10-13

浙江省温州市科技局资助项目(2013S0051)

郭跃丽(1978-)，女，主管检验师，主要从事临床检验工作。

孙 云，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.041

R714.21

A

1673-5293(2015)02-0289-03