1例肾移植术后肺部感染患者的药学监护

熊世娟，张庆，高文慧

(1.贵州省人民医院药剂科，贵阳 550002；2.南方医科大学附属南方医院药学部，广州 510515；3.广州医学院附属肿瘤医院药剂科，广州 510095)

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1例肾移植术后肺部感染患者的药学监护

熊世娟1，张庆2，高文慧3

(1.贵州省人民医院药剂科，贵阳 550002；2.南方医科大学附属南方医院药学部，广州 510515；3.广州医学院附属肿瘤医院药剂科，广州 510095)

目的 探讨临床药师在肾移植术后肺部感染患者药学监护中的作用。方法 临床药师参与1例肾移植术后肺部感染患者药物治疗的药学监护，针对患者免疫抑制和肾功能不全的特点协助医生完善药物治疗方案，解答医生用药疑问，协助合理用药。结果 临床药师对药物治疗方案的干预与建议得到医师采纳，取得较好的疗效。结论 临床药师以专业特长参与临床治疗，可促进合理用药，提高临床药物治疗的安全性与有效性。

药学监护；肾移植；感染，肺部；临床药师

感染是器官移植患者术后最主要的并发症，移植患者在术后不同时期因免疫抑制药的使用方案不同，其免疫功能状态不同，感染的病原体也不尽相同，这即是所谓的“感染时间表”，故器官移植患者术后抗感染药物的合理使用对患者预后具有重要意义。临床药师开展药学服务，协助医师制订药物治疗方案，可发挥药学专业优势，提高合理用药水平[1]。笔者通过参与1例肾移植术后肺部感染患者的诊疗过程，结合患者免疫抑制和肾功能不全的实际情况，协助临床对抗感染治疗药物进行剂量调整、疗效评估和疑点剖析，探讨临床药师在参与特殊病理状态患者感染治疗方面的作用及体会。

1 病例概况

患者，男，36岁，身高174 cm，体质量53 kg，因“发热1周，伴畏寒1 d”于2013年6月7日入院。入院1周前患者无明显诱因出现发热，体温(temperature,T)37.5 ℃，予物理降温后体温降至正常，入院前1 d患者再次发热，T 38.7 ℃，伴畏寒，无寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、气促等其他不适，自行服用氨酚伪麻美芬片(日片)/氨麻美敏片II(夜片)后体温降至正常，数小时后复升，故就诊，血常规正常，门诊X线胸片示：①左下肺野少许感染；②左侧胸腔少量积液，以“肺部感染、肾移植术后”收入院。患者既往因“慢性肾衰竭尿毒症期”于2012年12月25日行同种异体肾移植术，本次入院时为肾移植术后5个多月，移植术后慢性贫血4个多月，发现血糖升高半个月余。肾移植术后患者长期使用免疫抑制药，入院时口服环孢素软胶囊、麦考酚酸钠(mycophenolate sodium，MPA)肠溶片和甲泼尼龙片，并以赖普胰岛素控制血糖，患者诉血糖控制较差。血环孢素浓度338.5 ng·mL-1，血MPA浓度0.1 μg·mL-1。

2 主要治疗经过与药学监护

图1 患者抗感染药物使用情况

3 讨论

3.1 更昔洛韦的使用及剂量调整 患者入院后第2天(2013年6月8日)CMV DNA载量为1.74×104copies·mL-1。曾文彤等[2]研究显示，肾移植术后CMV>1.0×104copies·mL-1是CMV肺炎的独立风险因子，本患者为肾移植术后窗口期，是CMV感染的高危人群，有抗病毒治疗的指征。根据患者入院时肌酐清除率(50.39 mL·min-1)，临床给予更昔洛韦0.125 g，静脉滴注，bid。用药方案剂量适宜。另有研究表明[3]，当血液中病毒载量>1.0×104copies·mL-1时，患者对抗病毒治疗的应答较慢，因此未能在短期内(2～4周)控制病毒复制。故考虑该患者在使用更昔洛韦抗病毒治疗后CMV DNA载量未迅速降低可能与患者本次感染体内CMV DNA载量较高有关。

CMV主要侵袭血液有核细胞，并在细胞内潜伏或增殖，增殖到一定程度后可诱发宿主细胞发生凋亡，同时释放出宿主细胞内的病毒入血。由于新鲜血浆、成分输血及血液制品等都不能完全去除白细胞，所以JABER等[4]认为，输注血制品是CMV感染的危险因素之一，可能增加输血患者体内CMV含量。该例患者治疗期间静脉输注人免疫球蛋白10 g，qd，共治疗5 d，需考虑上述血液制品可能造成患者外源性CMV DNA载量增加，从而使患者在抗病毒治疗11 d后血浆CMV DNA载量升高。

该患者更昔洛韦初始用量0.125 g，静脉滴注，bid，治疗6 d后患者肌酐清除率降至33.85 mL·min-1，临床药师建议更昔洛韦剂量降低为0.125 g，静脉滴注，qd，临床采纳该方案继续抗病毒治疗5 d后复查，CMV DNA载量较前升高，对此现象临床医生存在疑问——是否为更昔洛韦减量后剂量不足所致。临床药师分析，该患者减剂量使用更昔洛韦抗病毒治疗后，临床症状明显好转，并未出现病情进展或加重，而CMV DNA载量升高需考虑药物干预后转归过程中CMV DNA检测时间点跨度较大。相关动物实验表明[5-6]，CMV感染后2～5 d小鼠唾液腺即可检测到CMV DNA载量，之后其水平逐渐升高，第14天达到高峰。另有动物试验显示[6]，CMV感染模型小鼠经更昔洛韦治疗后7～10 d出现CMV DNA载量峰值，之后其水平降低，提示经更昔洛韦干预后CMV DNA载量的达峰时间提前并且峰值有所降低。故考虑本例患者第一次检测血CMV DNA载量时(2013年6月8日)为病毒感染初期，尚未达到CMV DNA载量峰值，经更昔洛韦治疗11 d后(2013年8月19日)，CMV DNA载量已越过峰值处于下降阶段，只是下降阶段初期的CMV DNA载量仍高于感染初期的CMV DNA载量。因此，张晓艳等[7]认为，在抗CMV感染治疗中每周2次检测CMV DNA的变化，能更直观指导抗病毒治疗。

3.2 TMP-SMZ片的使用及剂量调整 患者治疗过程中需考虑卡氏肺孢子菌感染，初始治疗给予TMP-SMZ片0.96 g，tid，po。后根据患者肌酐清除率临床药师建议将用量调整为0.96 g，bid，po，临床采纳执行，但医生质疑TMP-SMZ剂量偏小。据《中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷)2005年版》[8]和《中国医师药师临床用药指南》[9]指出，治疗卡氏肺孢子菌肺炎，TMP-SMZ片(5：1)的用量为1.44 g，qid，po；然而《中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷)2010年版》[10]和《热病》第41版[11]对其的推荐剂量则均为TMP-SMZ(5：1)0.96 g，q8h，po，后一治疗方案TMP-SMZ的单次用药剂量、每日用药频次均较前有降低。该例患者采用后一种低剂量、低频次用药方案，并根据肌酐清除率调整用药剂量低具有理论参考依据。

TMP-SMZ片为治疗PCP首选药物，但由于其在肾脏、骨髓及皮肤等方面常见较严重的毒副作用，并且其不良反应的发生与剂量呈正相关，故对其临床使用造成一定限制。由于卡氏肺孢子菌病原菌的特殊性，传统观念认为应给予较大剂量TMP-SMZ片进行治疗，JOHANNES等[12]认为治疗PCP的TMP-SMZ的剂量较其他感染性疾病明显为高，一般采用SMZ 100 mg·kg-1·d-1+TMP 20 mg·kg-1·d-1，分4次给药。然而，近年来随着对PCP治疗经验的积累，考虑到TMP-SMZ的不良反应与患者耐受性，可见部分较低剂量TMP-SMZ治疗PCP的研究尝试。CHIN等[13]研究认为，治疗卡氏肺孢子菌肺炎采用SMZ 75 mg·kg-1·d-1+TMP 15 mg·kg-1·d-1方案与传统的SMZ 100 mg·kg-1·d-1+TMP 20 mg·kg-1·d-1相比，不良反应减轻而药效不变。故使用TMP-SMZ治疗PCP有临床用量降低的趋势。

传统治疗PCP需大剂量使用TMP-SMZ，临床药师认为该患者需要高度重视保护移植肾功能，TMP-SMZ有较严重的肾脏毒性，该患者又属肾功能不全，较低剂量TMP-SMZ更适宜患者治疗需求。建议在患者治疗过程中严密监测肌酐清除率变化情况，及时调药物剂量，并可考虑进行较低剂量TMP-SMZ治疗PCP的临床研究，可为使用TMP-SMZ患者减少药物不良反应、提高耐受性提供重要的参考与指导意见。

3.3 临床药师参与肾移植术后患者抗感染药物治疗中的作用和意义 特殊病理生理状态下患者的药物治疗方案调整是临床药师关注的重点，也是临床药师运用药学专业知识参与临床诊疗工作的重要切入点。该例患者为肾移植术后肾功能不全，有免疫抑制基础，若感染得不到及时有效控制则危及生命。临床药师在诊疗过程中根据患者肾功能情况及时调整患者用药剂量，在出现实验室检查与预期情况相悖、临床医生对调剂量药物方案产生疑虑时，协助医生一起分析研究病情，积极查阅相关资料，解除医生疑虑，保障患者的用药权益最大化，取得了满意的临床疗效，避免和减少了药物不良反应的发生，体现了临床药师价值。临床药师参与临床治疗团队，有利于提高治疗水平和促进合理用药。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.035

2014-02-15

2014-03-20

熊世娟(1981-)，女，贵州贵阳人，主管药师，学士，主要研究方向：医院药学、临床药学。E-mail：3932713@qq.com。

R69；R969

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1004-0781(2015)03-0413-03