神经内科重症监护患者口服药物与肠内营养物质相互作用

谢静，韩方璇，邓立新，云雄

(海南省人民医院药学部，海口 570311)

神经内科重症监护患者口服药物与肠内营养物质相互作用

谢静，韩方璇，邓立新，云雄

(海南省人民医院药学部，海口 570311)

目的 探讨神经内科重症监护患者口服药物与肠内营养(EN)物质可能发生的相互作用情况及影响因素，提出相关建议，提高EN联合用药的安全性及有效性。方法 收集海南省人民医院2013年1—12月神经内科重症监护室同时经鼻饲管应用口服药物与EN的患者病历资料，分析可能发生的EN与药物相互作用。结果 入选患者105例，使用药物105种。分析发现，EN与口服药物在药剂学、药动学和药理学方面可发生多种相互作用，导致鼻饲管堵塞、血药浓度升高或降低。结论 临床药师应注意药物与EN间可能发生的相互作用，运用药学知识选用合理的口服药物和EN给予方案，促进临床合理用药。

肠内营养；药物相互作用；合理用药；重症监护

神经系统疾病的营养障碍问题很普遍，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、吞咽功能障碍、神经源性呼吸衰竭及严重并发症患者均有不同程度的营养风险或营养不良[1]。近年来，随着对神经系统疾病营养障碍认识的不断加深，相应的营养支持得到临床重视和越来越多的运用，因此相关药物-营养物质的相互作用(drug-nutriment interactions，DNIs)也成为了临床上重要的监测内容。当鼻饲管堵塞，药物吸收不充分，或者营养储备不足时，药物与营养物质发生的药剂学、药动学及药效学相互作用都有可能影响治疗结果[2]。本研究通过对神经内科重症监护患者病例资料的分析，探讨神经内科常用药物与肠内营养(enteral nutrition,EN)物质间可能发生的相互作用，提出合理给药建议，以提高患者用药有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取我院2013年1—12月神经内科重症监护住院患者中同时经鼻饲管应用口服药物及EN者共105例，其中男73例，女32例，平均(65.9±16.9)岁。

1.2 研究方法 采用回顾性病例分析方法，采集如下资料：患者基本情况，口服药物种类、用法用量、具体给药时间及方法，EN品种、剂量、输注途径及速度，鼻饲管通畅情况，病程记录中相关不良反应等。

2 结果

2.1 EN使用情况 105例患者均经鼻胃管给予EN支持，使用EN制剂包括短肽型及整蛋白型EN制剂，其中使用短肽型EN 32例次，整蛋白型EN 128例次。患者均采用输注泵持续泵入EN制剂给予营养支持，平均输入量(1 064.3±261.8) mL，平均输注速度(76.7±8.5) mL·h-1，平均输注时间(13.8±2.7) h，其中输注时间>12 h患者86例。具体情况见表1。

表1 EN使用情况

2.2 药物使用情况 本研究中涉及口服药物105种。给药前后分别用温开水20～30 mL冲洗管路，依次给药时药物与药物之间以温开水5 mL冲洗管路。给药方法包括直接注入鼻饲管、温水稀释或冲泡后注入鼻饲管、研磨后注入鼻饲管、取出胶囊内容物后注入鼻饲管等。使用药物剂型统计情况见表2，应用例次排名前20位的药物见表3。

2.3 药物与EN可能存在的相互作用 根据药物及EN成分的药动学特点、药理学作用和制剂药剂学特性，分析EN与药物可能的相互作用发现，药剂学影响占55.56%，药动学影响占25.06%，药理学相互作用占19.39%。具体相互作用情况分析见表4。

2.4 口服药物联用情况 由于神经内科重症监护患者大多病情危重且合并多种疾病，一般需联用多种药物。本研究中同时应用的口服药物品种最多为13种，平均应用口服药物(6.4±2.1)种。

表2 使用药物剂型统计情况

表3 应用药物例次排名前20位的药物

表4 EN与口服药物间可能的相互作用情况

3 讨论

3.1 EN使用情况影响 本研究中，EN制剂持续泵入平均时间(13.8±2.7) h，其中86例患者EN持续时间超过12 h，这使得一些可避免潜在DNIs发生的给药方案难以实行。如苯妥英钠、华法林应在给药前后至少暂停EN 1 h，卡马西平应在给药前后至少暂停EN 2 h[8-10]，而长时间EN输注使以上给药方案很难在临床上实施。同时某些应于餐前服用的药物(如雷贝拉唑肠溶胶囊及肠溶片、莫沙必利片、多巴丝肼片等)，在持续泵入EN的情况下亦无法控制适宜的给药时间。

3.2 EN对药物的影响 EN与药物间的相互作用广泛而复杂，可同时涉及药剂学、药动学和药理学等多个方面。在本次调查中与药剂学相关的DNIs最常见，占DNIs的55.56%，可造成血药浓度骤然升高后迅速降低、影响药效及堵塞鼻饲管道等后果。药剂学相互作用因治疗过程中药物剂型不同程度的损坏而形成，可影响药物的稳定性、有效性和安全性，但其易于预测，可通过选择适宜的药物剂型、给药途径规避。从药效学和药物经济学的角度出发，笔者认为，当药物或药效相似的同类药物存在素片、溶液、颗粒剂型时，应避免使用肠溶、缓控释制剂，尽量选用素片、溶液和颗粒剂，如单硝酸异山梨酯缓释片可更换为硝酸异山梨酯片，氯化钾缓释片可更换为氯化钾口服溶液。此外，EN还可作用于药物的体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)而影响血药浓度及药物疗效。为保障用药有效性和安全性，对于一些治疗窗窄的药物(如地高辛、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等)应进行血药浓度监测；对于可与多种营养成分及药物发生相互作用的华法林应监测国际化标准比值。

3.3 药物对EN成分的影响 EN成分的摄入可改善患者营养状态，有利于疾病的治疗和预后。在关注DNIs中EN对药物疗效影响的同时，亦不能忽视药物对EN成分体内过程的影响。如苯妥英钠、卡马西平等可影响叶酸和(或)衍生物的吸收、代谢和排泄；而某些药物可通过改变胃肠道pH而影响维生素B12的吸收。近年来，维生素B12、叶酸与神经系统疾病相关性的研究时有报道。作为同型半胱氨酸(Hcy)代谢过程中的重要辅助因子，维生素B12、叶酸缺乏可导致Hcy蓄积升高，提高缺血性卒中及神经退行性疾病(帕金森病、阿尔茨海默病等)的风险[11]。对于相应疾病患者和高风险人群，在给予EN支持的同时，应关注相关的营养成分摄入情况和潜在DNIs。

目前DNIs相关的大型临床研究笔者尚未见报道，许多潜在的作用及其机制仍未被揭示，只能通过对药物、EN成分的药动学特点、药理学作用和制剂药剂学特性，以及部分DNIs报道，来推断可能发生的DNIs及影响，相关研究还有待进一步开展。临床药师应关注治疗过程中可能发生的DNIs，运用相关药学知识，协助医护人员制定适宜的EN、药物给予方案，提高药物使用的有效性和安全性。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南(肠内肠外营养分册)[M].北京:人民卫生出版社，2009:82.

[2] 杜冠华.药物与营养物质的相互作用[M].北京:人民卫生出版社，2008:378 .

[3] HIGASHI K，TANAKA C，IMANISHI K，et al.Influence of long-term enteral nutrition on pharma-cokinetics of digoxin inrats[J].Drug Metab Pharmacokinet，2013，28 (1):44 .

[4] MORRELL M J.Folic acid and epilepsy[J].Epilepsy Curr，2002，2 (2):31-34.

[5] KISHI T，FUJITA N，EGUCHI T，et al.Mechanism for reduction of serum folate by antiepileptic drugs during prolonged therapy[J].J Neurol Sci，1997，145 (1):109-112 .

[6] SAHIN M，TUTUNCU N B，ERTUGRUL D，et al.Effects of metformin or rosiglitazone on serum concentrations of homocysteine ， folate ， and vitamin B12in patients with type2 diabetes mellitus[J].J Diabetes Complications，2007，21(2):118-123 .

[7] BAGGOTT J E，MORGAN S L，HA T，et al.Inhibition of folate-dependent enzymes by non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].Biochem J，1992， 282(1):197-202 .

[8] 张克标，古满平，夏利华.三种肠内营养方式对COPD无创通气患者营养状况的影响[J].护理学杂志，2014，29(19)：15-17.

[9] 姜美霞.肺癌术后患者肠内营养致胃潴留的影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28(20)：67-68.

[10] ENGLE K K，HANNAWA T E.Techniques for administering oral medications to critical care patients receiving continuous enteral nutrition[J].Am J Health Syst Pharm，1999，56 (14):1441-1444 .

[11] 李红伟，李焰生.同型半胱氨酸与神经系统疾病的研究进展[J].临床神经病学杂志，2006，19(6):474-475.

DOI 10.3870/yydb.2015.03.034

2014-03-28

2014-04-20

谢静(1982-)，女，湖南衡阳人，主管药师，硕士，从事临床药学工作。电话：0898-68622576，E-mail:jojoric@163.com。

R972；R969

B

1004-0781(2015)03-0410-03