动静脉不同途径新辅助化疗对年轻局部晚期宫颈癌术后患者卵巢功能的影响

陈滢，王晶，杨赛花，童明

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

动静脉不同途径新辅助化疗对年轻局部晚期宫颈癌术后患者卵巢功能的影响

陈滢，王晶，杨赛花，童明

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

目的 评价年轻局部晚期宫颈癌术前动脉、静脉不同途径新辅助化学治疗(化疗)对术后卵巢功能的影响。方法 采用回顾性研究，确诊为局部晚期子宫颈鳞状细胞癌并行宫颈癌根治术且术中保留双侧卵巢的年轻(手术年龄<45岁)女患者38例，按照新辅助化疗途径分为A组(动脉介入栓塞化疗)20例，B组(静脉化疗)18例，每例均进行一疗程TP方案化疗[注射用紫杉醇脂质体135～175 mg·(m2)-1，顺铂50 mg·(m2)-1]，术后行3个周期BOMP化疗。回顾性分析比较两组手术前后血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH) 变化以评估卵巢功能。分别比较两组化疗前、化疗后2～3周(术前)、术后1个月及术后6个月的E2、FSH及LH水平。结果 A组化疗后2～3周(术前)及术后1个月E2水平较化疗前下降，FSH升高，差异有统计学意义(P<0.05)，B组各激素在不同时点比较均差异无统计学意义(P>0.05) ，两组LH在不同时点及两组术后6个月与化疗前比较均差异无统计学意义(P>0.05) 。A组术前E2水平明显低于B组，其余两组间差异无统计学意义(P>0.05) 。随访中，无一例因卵巢转移复发。结论 年轻局部晚期宫颈癌患者术前行动脉介入栓塞化疗对卵巢功能的影响是短暂、可逆的，术前静脉化疗对卵巢功能几无影响，宫颈癌根治术中保留双侧卵巢是保护年轻局部晚期宫颈癌患者内分泌功能安全有效的方法。

新辅助化疗；癌，宫颈，晚期/局部；卵巢功能

随着宫颈癌发病率的明显上升，其年轻化趋势日益明显，因此保留年轻女患者的卵巢功能和改善术后生活质量逐渐受到重视。局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical cancer，LACC)因局部肿瘤直径大导致单纯手术困难，放射治疗(放疗)疗效较肯定，但易造成卵巢功能永久性损伤。新辅助化学治疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)既可克服直接手术难度大、并发症多等缺点，又可避免放疗对卵巢的损伤，被广泛应用于LACC。2008年11月—2011年10月，笔者观察了动静脉两种NACT途径对年轻LACC术后卵巢功能的影响，以期寻找最佳的新辅助化疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院妇科确诊为局部晚期子宫颈鳞状细胞癌并行宫颈癌根治术且术中保留双侧卵巢的年轻(手术年龄<45岁)女患者38例为研究对象，行回顾性研究。纳入标准：所有病例均经宫颈活检病理学检查确诊为宫颈鳞癌，临床分析根据2009年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期标准均为Ⅰb2及Ⅱa2期，临床分期由两名高年资医师共同完成。血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图检查无异常，无动脉介入和静脉化学治疗(化疗)禁忌证，患者知情同意。保留卵巢指征：患者年龄<45岁，且月经周期正常，要求保留内分泌功能；无盆腔内转移；卵巢外观正常，术中行卵巢组织快速病理活检提示无异常；无乳腺癌病史，无卵巢癌家族史[1]。根据新辅助化疗途径分为A组(动脉介入栓塞化疗)20例，B组(静脉化疗)18例，病例分期及年龄均相当。

1.2 治疗方法

1.2.1 化疗方法 常规检查无禁忌证后，每例术前均进行一个疗程的化疗。动脉介入栓塞化疗组采用seldinger技术，经单侧股动脉穿刺将导管插入对侧髂内动脉，造影确定后，灌注一半剂量的化疗药物，再超选择插入子宫动脉，明胶海绵条进行栓塞至造影处，见肿瘤供血血管消失。插管至同侧髂内动脉，灌入另一半剂量化疗药物及进行子宫动脉栓塞。拔管后压迫止血15 min，加压包扎。术后禁屈平卧8 h，给予对症、水化及抗感染治疗。静脉化疗按常规进行，方案同A组。均采用TP化疗方案[注射用紫杉醇脂质体135～175 mg·(m2)-1，顺铂50 mg·(m2)-1]。

1.2.2 手术治疗 2组化疗结束后2～3周均行宫颈癌根治术，手术中原位保留双侧卵巢。手术后行3个周期BOMP化疗方案静脉化疗[博莱霉素16 mg，长春新碱1 mg·(m2)-1，丝裂霉素10 mg·(m2)-1，顺铂50 mg·(m2)-1]，疗程间隔2～3周。

1.3 观察指标 所有患者分别于化疗前、化疗后2～3周(术前)、术后1个月及术后6个月采用放射免疫法检测血清雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH) 水平以评估卵巢功能。超声检查卵巢大小、有无卵巢囊肿发生。至少随访2年。

2 结果

2.1 手术前后血清激素水平 见表1。A组化疗后2～3周(术前)及术后1个月E2水平较化疗前下降，FSH升高，均差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组不同时间生殖激素水平测定结果

Tab.1 Etermination results of reproductive hormone of two groups at different time points

组别与时间例数E2/(pg·mL-1)FSHLH(mU·mL-1)A组20 化疗前101．11±37．3210．26±3．888．41±3．52 化疗后2～3周74．78±20．69∗1∗215．06±5．399．85±4．31 术后1个月76．40±20．23∗1∗215．90±6．52∗37．77±2．83 术后6个月95．96±38．9912．64±5．029．17±4．90 F3．8484．6331．029 P0．0130．0050．384B组18 化疗前108．69±44．9111．18±4．777．58±3．31 化疗后2～3周93．46±32．4813．20±6．208．33±2．95 术后1个月83．87±33．2514．27±5．887．85±3．02 术后6个月93．16±40．9313．84±6．368．72±3．02 F1．3000．9950．491 P0．2820．4010．690

与本组化疗前比较，*1P<0.05；与本组术后6个月比较，*2P<0.05；与本组化疗后2～3周比较，*3P<0.05

Compare with the same group before chemotherapy，*1P<0.05; compare with the same group 6 month after surgery，*2P<0.05；compare with the same group 2-3 weeks after chemotherapy，*3P<0.05

2.2 卵巢B超检查结果 B组1例在术后1个月行常规盆腔超声检查，发现盆腔包块，为靠近阴道残端的低回声，约3.3 cm×2.8 cm×1.9 cm，未见血流信号，双侧卵巢大小及回声均正常，该盆腔包块考虑炎性反应所致，给予抗炎及对症治疗，1个月后包块消失。余37例患者B超检查均未发现卵巢囊肿，卵巢3个径线和卵巢体积均在正常范围。随访2年，无一例因卵巢转移复发。

3 讨论

宫颈癌是女性第二大常见恶性肿瘤，我国每年新发宫颈癌13万例，占全世界新发病例数的1/4，且近年来出现年轻化趋势[2]。资料显示，宫颈癌确诊时平均年龄由20世纪60年代的58岁下降到21世纪初的44岁，<35岁患者所占比例由3.4%上升到24.9%[3]。对年轻宫颈癌患者而言，在保证手术彻底性的同时也需要提高治疗后的生活质量，因此如何在保证生存率的情况下保留患者的卵巢功能成为年轻宫颈癌诊治的热点。

卵巢分泌的性激素与宫颈癌复发无明确关系，2009年FIGO推荐，年轻的Ⅰb1/Ⅱa1(直径<4 cm)宫颈鳞癌患者可以保留卵巢。由于宫颈癌的转移途径以直接蔓延及淋巴转移为主，宫颈的淋巴引流主要为宫颈旁淋巴结和髂淋巴结，因此宫颈癌很少经卵巢转移，宫颈鳞癌卵巢转移的发生率<1%[4]。由于宫颈腺癌卵巢转移的发生率约为10%[5]，明显高于鳞癌，因此宫颈腺癌保留卵巢时应更为谨慎。马玲等[6]认为宫颈腺癌保留卵巢要个体化处理，对于宫颈癌灶不大，即Ⅰb1期，分化好的可保留卵巢，对于癌灶较大Ⅰb2期，组织分化差或已有淋巴结转移或宫旁浸润者则不宜保留卵巢。本研究中38例均为宫颈鳞癌患者，根治术中保留双侧卵巢，术后随访两年无一例因卵巢转移复发，进一步证实了宫颈鳞癌保留卵巢功能的安全性。

年轻LACC是指一组具有不良预后因素的高危宫颈癌，广义上包括了Ⅰb2～Ⅳa期的宫颈癌，而狭义上则指的是低于Ⅱb期且局部肿瘤直径>4 cm的一类宫颈癌。LACC因肿瘤直径大、与周围组织粘连等因素使直接手术难以实施，即使勉强进行手术且保留双侧卵巢也因术后病理高危因素(盆腔淋巴结阳性、宫旁浸润、脉管浸润、切缘阳性等)发生率较高而需补充放疗或同步放化疗，影响卵巢功能和预后。若采用放疗，虽疗效肯定，但卵巢对放射极为敏感，散射剂量达300 cGy时即有卵巢早衰的倾向，因而这都不是LACC的最佳治疗方法[7]。NACT的应用为年轻LACC患者提供了宝贵的手术机会，同时也增加了术后保留卵巢功能的可能性。NACT是指在手术或放疗前进行的局部或全身化疗，目的是使瘤体缩小、局限；改善宫旁浸润情况；降低癌细胞活性，减少术中播撒；消除亚临床病灶，防止远处转移；提高肿瘤细胞对放疗的敏感性。

NACT分为经动脉或静脉两种途径，笔者既往研究显示动静脉两种途径对降低术后病理高危因素各有其优势[8]，有学者[9-10]认为动脉介入栓塞化疗治疗LACC效果优于静脉化疗，不良反应发生率低，不失为一种优先选择的NACT方法。但关于两种NACT途径对于宫颈癌根治术后卵巢功能的影响鲜见报道。常用的反映卵巢功能的指标有血清FSH、LH及E2等，卵巢功能衰竭时，E2水平下降，FSH和LH上升。本研究发现动脉介入栓塞化疗组在化疗1个疗程后及术后1个月血清E2水平显著降低，FSH水平显著升高，术后6个月恢复至化疗前水平，B组3种激素在不同时点比较差异均无统计学意义。A组术前E2水平明显低于B组，其余两组间差异无统计学意义。因此本研究认为，动脉介入栓塞化疗对LACC患者的远期卵巢功能无明显影响，短期内E2水平下降，FSH水平升高，但具有可逆性，而静脉化疗并不影响卵巢功能。

综上所述，本研究通过评估LACC术前行动、静脉两种途径NACT对术后卵巢功能的影响，发现两种途径NACT对宫颈癌根治术后卵巢功能的远期影响无明显差别，更加确定了NACT的两种途径在年轻LACC患者治疗中的地位，宫颈癌根治术中保留卵巢是保护年轻宫颈癌患者卵巢功能的有效方法。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.017

Effect of Neoadjuvant Chemotherapy via Different Arteriovenous Ways on Ovarian Func-tion in Young Patients with Locally Advanced Cervical Cancer Post Surgery

CHEN Ying，WANG Jing，YANG Saihua，TONG Ming

(DepartmentofObstetricsandGynecology，WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Wuhan430070，China)

Objective To evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy by different arteriovenous ways on ovarian function of patients with locally advanced cervical cancer after surgery. Methods We retrospectively studied 38 cases of young women (surgical age <45 years) who were diagnosed with locally advanced squamous cell carcinoma of the cervix and undergone radical hysterectomy with ovaries.According to the way of adjuvant chemotherapy， these cases were divided into 20 cases of group A (arterial embolization chemotherapy)， 18 cases of group B (intravenous chemotherapy).Each patient underwent a course of chemotherapy.Then we retrospectively analyzed and compared serum estradiol (E2)， follicle stimulating hormone (FSH)， luteinizing hormone (LH) in two groups before and after surgery to assess ovarian function.We compared E2，FSH and LH levels 2-3 weeks after chemotherapy (before surgery) and 1 month after surgery，and 6 months after surgery in two groups. Results The E2levels in group A 1 month before and after surgery significantly decreased, while FSH increased compared with those before chemotherapy(P<0.05).LH levels in two groups at different time points and 6 months after surgery showed no significant difference (P>0.05) compared with those before chemotherapy.the E2， FSH and LH levels in group B at different time points presented no significant difference (P>0.05).Only E2level in group A was significantly lower than that in group B before surgery. Conclusion For patients with locally advanced cervical cancer， the effect of arterial embolization chemotherapy before surgical intervention on ovarian function is transient and reversible， while intravenous chemotherapy before surgery exerts few effects on ovarian function.Retaining ovaries in radical hysterectomy is a safe and effective method to protect the endocrine function for young patients with locally advanced cervical cancer.

Neoadjuvant chemotherapy; Cancer, cervical, advanced/locally; Ovarian function

2014-02-12

2014-03-20

陈滢(1975-)，女，江苏滨海人，副主任医师，硕士，研究方向：妇科肿瘤、妇科内分泌。电话：027-50772432，E-mail：chenying169@163.com。

王晶(1964-)，女，湖北嘉鱼人，主任医师，学士，研究方向：妇科肿瘤。电话：027-50772421，E-mail：jingwang198723@163.com。

R979.1；R737

B

1004-0781(2015)03-0344-03