老年髋关节置换术后Vancouver B型股骨假体周围骨折的手术治疗

王刊石 周超 赵磊

老年髋关节置换术后Vancouver B型股骨假体周围骨折的手术治疗

王刊石 周超 赵磊

目的 探讨老年髋关节置换术后Vancouver B型股骨假体周围骨折的手术治疗效果。 方法 我院于2010年7月至2014年5月,对髋关节置换术后Vancouver B型股骨假体周围骨折的50例患者,采用了AO钢板内固定联合钢丝捆扎,必要时进行加长股骨柄假体返修。术后对患者的髋关节Harris评分、双侧下肢长度和髋关节活动度进行评价。 结果 随访时间6～28月,平均(12.6±8.43)月。所有患者的骨折愈合良好,无不愈合、再次骨折及内固定断裂等情况发生。患侧髋关节Harris评分术前平均(33.21±8.24)分,术后1周平均(69.75±9.42)分,术后6月平均为(85.24±7.25)分,三者差异均有统计学意义(P<0.05)。术前患肢短缩(1.7±0.8)cm,术后6月短缩(0.6±0.5)cm,治疗前后比较具有统计学差异(P<0.05)。术后6月髋关节活动度得到明显改善,包括屈曲、外展、内收、外旋及内旋角度均比术前得到改善(P<0.05)。 结论 髋关节置换术后Vancouver B型股骨假体周围骨折,钢丝捆扎结合钢板固定的手术治疗能取得满意的疗效。

髋关节置换术; 假体周围骨折; 手术

全髋关节置换术(total hip arthrplasty,THA)是当前针对股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节发育不良以及髋关节炎等疾病的有效治疗方法。有报道指出到2030年,美国每年将有572 000例的全髋关节置换手术[1]。全髋关节置换术虽然临床效果令人满意,但作为最严重并发症之一的假体周围骨折(teriprostlletic femoral fractures,PFF),发生率却逐年增加。据报道首次髋关节置换术后PFF的发生率在1%～2.5%,而翻修术后PFF的发生率升高到4%～12%[2]。PFF的手术治疗比较复杂,并且再次手术的风险也高达29%[3-4]。由于髋关节置换术后PFF的特殊性,目前已经引起越来越多临床医师的重视。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院于2010年7月至2014年5月,选取THA后PFF患者,选用Vancouver分型[5],本组50例均为Vancouver B型患者,包括B1型骨折17例,B2型骨折28例,B3型骨折5例。其中男19例,女31例,年龄60～83岁,平均(72.1±11.5)岁。所有患者均曾给予THA治疗,其中骨水泥型假体为29例,生物型假体为21例。骨折时间距离髋关节置换手术为5月至8年,平均时间(62.2±28.7)月。均为暴力因素导致骨折。

1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉或全麻下进行手术。按照Vancouver分型制定手术方案:B1型骨折采用切开复位AO股骨锁定钢板内固定,然后在骨折两端用钢丝捆扎固定。B2型骨折组中2例保留原有假体,采用AO股骨锁定钢板固定,多根钢丝加强固定。另外的26例选择翻修术,改用长柄翻修假体植入患肢,假体远端越过骨折线的长度要大于股骨直径的2.5倍,联合AO股骨锁定钢板固定,加以多根钢丝加强固定。B3型骨折的5例患者都采用长柄翻修型假体,加以AO股骨锁定钢板固定,辅以钢丝捆扎加强固定。

术后常规给予负压引流,抗炎消肿，抗凝及对症治疗。患肢持续皮牵引1周,积极肌肉收缩练习,1周后可行被动运动锻炼,一般是8周之内避免负重,根据复查情况8～12周给予保护性负重,12周后根据骨折愈合情况酌情完全负重。

1.3 评价标准 全部50例患者均获得长期随访,随访指标包括髋关节Harris评分、双侧下肢长度、髋关节活动度。其中髋关节Harris评分标准对手术前后髋关节功能给予打分(90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差)。髋关节活动度包括手术前后髋关节的屈曲、外展、内收、外旋和内旋的角度。

2 结果

所有50例患者均获得随访,随访时间为术后6～28月,平均为(12.6±8.4)月。所有患者的骨折愈合良好,无不愈合、再次骨折及内固定断裂等情况发生。患侧髋关节Harris评分术前平均(33.21±8.24)分,术后1周时平均(69.75±9.42)分,术后6月随访时平均为(85.24±7.25)分，3个时间点比较均有统计学差异(F=11.223,P<0.001),见表1。术后6月时全部50例患者,按照Harris评分标准,其中优5例,良27例,可14例,差4例,优良率为64.0%。术前测量患肢相对于健侧短缩0～2.8 cm,平均为(1.7±0.8) cm,术后6月随访时短缩0～1.7 m,平均为(0.6±0.5) cm,治疗前后差异具有统计学意义(t=2.331,P=0.043)。50例患者术后6月随访时髋关节活动度得到明显改善,包括屈曲、外展、内收、外旋及内旋角度均比术前得到改善(P<0.01),见表2。

表1 患者术前及术后Harris评分比较分,n=50)

注:与术前比较,**P<0.01;与术后1周比较,△△P<0.01

表2 患者术前及术后髋关节活动度比较度,n=50)

注:与术前比较,**P<0.01

3 讨论

THA后的PFF的原因比较多,主要是局部的暴力、股骨解剖结构的改变、骨质疏松、骨溶解、局部应力的变化、假体的使用不当等等,对于Vancouver B型来说,股骨柄尖端的应力集中效应显得尤为明显。由于PFF多发生于老年人群,所以多是综合性因素所致,相应增加了手术难度,此外由于髓腔内原有股骨柄的存在,无法对断端形成坚强的固定[6]。所以术后的并发症较多,如再次骨折、感染及松动等情况需要多次进行手术治疗[7]。目前国际上较为通用的TNA术后PFF的分型是Vancouver分型,是由Duncan和Masri在1995年提出的[5]。Vancouver分型主要是以骨折发生的部位进行分类,分类有A、B、C 3型。其中A型指骨折部位发生在假体的近端,具体指大粗隆(AG)和小粗隆(AL)区域。B型是指骨折发生在假体周围或者假体下端的股骨干骨折。B型包括3个亚型:B1型指假体固定保持稳定;B2型指假体出现松动;B3型指假体松动而且骨质出现明显的缺损。C型指骨折发生在股骨远端,离假体较远。3型中以Vancouver B型最为常见,由于骨折端紧邻股骨柄假体,导致假体柄周围骨质缺损明显、骨折端的手术修复困难及术后骨折的愈合困难等情况的发生,使得Vancouver B型骨折成为PFF手术治疗的难题[8]。

本研究在治疗Vancouver B型骨折时手术方法选择切开复位AO股骨锁定钢板内固定,联合钢丝环扎固定,必要时辅以长翻修股骨柄假体。该类手术操作较为复杂,具体的操作细节如下：在进行钢板内固定时,近端螺钉要穿透单侧骨皮质固定,远端则螺钉要穿过双侧的骨皮质进行固定。特别是针对Vancouver B2型、B3型骨折,此类骨折多存在假体松动情况,这时需要进行假体翻修术。一般是采用长柄股骨假体进行翻修,长柄的远端的保证超出骨折线的距离为股骨直径2.5倍的,只有这样才能保证骨折处的相对稳定性[9]。Corten等[10]和Rayan等[11]均认为,采用长柄假体翻修治疗假体周围骨折的临床效果令人满意。我们选择锁定钢板是为了避免术中对骨折端骨膜的破坏,同时钢板横跨至股骨假体远端,远离股骨柄的应力集中区。锁定钢板在假体远端使用双皮质螺钉固定,所以不需要钢板与骨质紧密贴合,进一步减少对局部血运的破坏,促进了骨折的愈合。此外由于锁定钢板的桥接作用,使之获得抗压和抗弯曲能力,并且能够抵抗股骨柄假体和髓腔的轴向旋转,固定的效果明显。但是由于钢板的近端只能进行单皮质螺钉固定,骨折近端的固定强度难以保证,所以我们在骨折端两侧进行钢丝捆扎固定[12]。钢丝和锁定钢板两者结合固定强度能够得以保证。术后针对患者的随访和教育方面,我们应该个体化地进行抗骨质疏松药物治疗,鼓励进行积极的功能锻炼,按时随访及时发现问题并纠正[13]。

在本治疗组当中,全部50例Vancouver B型骨折患者均进行手术治疗,所有患者的骨折愈合良好,无不愈合、再次骨折及内固定断裂等情况发生。患侧髋关节功能得到明显改善,Harris评分由术前平均(33.21±8.24)分,达到术后6月的(85.24±7.25)分。患肢短缩明显纠正,患侧髋关节活动度也得到明显改善。由此可见本研究使用AO锁定钢板固定,钢丝或钢缆捆扎,必要时采用加长柄翻修的治疗方法,对于Vancouver B型股骨假体周围骨折具有创伤较小、病人经济负担小,固定可靠、术后恢复较好、并发症少等的优点,获得较好的临床效果。

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Surgical treatment of Vancouver B periprosthetic femur fracture after total hip arthrplasty

WANGKan-shi,ZHOUChao,ZHAOLei.DepartmentofOrthopedics,theThirdPeople’sHospitalofWuxiCity,Wuxi214041,China

Objective To investigate the effect of surgical treatment for Vancouver B periprosthetic femur fracture after hip arthroplasty. Methods In the study, 50 patients with Vancouver B periprosthetic femoral fractures from July 2010 to May 2014 were treated by AO plate fixation,steel strapping and lengthened femoral prosthesis. The effects were evaluated by Harris hip score, bilateral leg length and hip joint activity. Results All the patients were followed up for 6 to 28 months (12.6±8.43 months).All fractures were healed well.The Harris hip score was 33.21±8.24 before operation, being 69.75±9.42, 85.24±7.25 one week or six months after operation with significant differences(P<0.05). The shortening length of preoperative limb was 1.7±0.8 cm, compared to 0.6±0.5 cm six months after operation (P<0.05). The range of motion of hip joint were significantly improved after 6 months’ follow-up (P<0.05). Conclusions Steel strapping combined with plate fixation for Vancouver B-type periprosthetic femur fracture after hip arthroplasty could achieve satisfactory results.

hip replacement; periprosthetic fractures; surgical procedures

214041江苏省无锡市，无锡市第三人民医院骨科

R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.016

2015-02-15)