PPH加硬化剂柱状注射治疗直肠内脱垂临床疗效分析

林义办 邓建中 吴巧玲

PPH加硬化剂柱状注射治疗直肠内脱垂临床疗效分析

林义办 邓建中 吴巧玲

目的 探究吻合器痔上黏膜环切术(PPH)加消痔灵柱状注射治疗直肠内脱垂的临床效果。方法 选择60例直肠黏膜内脱垂型患者的资料进行研究分析, 将其随机抽样分成治疗组和对照组, 各30例, 治疗组使用PPH加消痔灵直肠黏膜下柱状注射治疗, 对照组则使用直肠黏膜下柱状注射治疗加中药口服, 对两组患者治疗的结果进行总结。结果 治疗组的总有效率是96.7%, 而对照组的总有效率是70.0%, 比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 采用PPH加消痔灵柱状注射治疗的效果满意, 无明显复发及后遗症, 值得在临床治疗上推广。

吻合器痔上黏膜环切术；消痔灵；注射；直肠内脱垂

直肠内脱垂是临床治疗中常见的疾病之一, 该疾病在各种年龄段均有发病, 给患者的生活带来严重影响。传统的治疗都是采用中药治疗法或单纯硬化剂注射, 但其临床效果却难以令人满意。而传统手术结扎、切除治疗的方法又风险较高, 因此, 作者采用了PPH加消痔灵黏膜下点状柱状注射的方法, 取得了一定的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月～2014年5月到本院治疗的60例直肠内脱垂患者作为研究对象, 并对其资料进行研究分析。其中男35例, 女25例, 年龄22～80岁, 平均年龄(50.0±10.5)岁, 病程10～35年, 平均病程(21.0±4.7)年。两组患者经随机抽样后分成治疗组和对照组, 各30例。治疗组采用PPH加消痔灵柱状注射治疗, 对照组采用消痔灵注射治疗加中医治疗。两组患者年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《大肠肛门病学》中的诊断标准［1］：①临床表现有排便时费力、肛门阻塞感、便后肛门坠胀感,多需借助药物协助排便；②直肠指诊直肠黏膜松弛, 有被褶感或松弛滑动感；③肛门镜检查直肠下段黏膜松弛, 堆积于直肠腔内。

1.3 治疗方法 治疗组给予患者使用PPH加消痔灵黏膜下柱状注射治疗。对照组采用消痔灵注射治疗加中药治疗。

1.3.1 术前准备术前1 d流质饮食,术前晚服用和行肠道准备。

1.3.2 手术方法骶管或硬膜外麻醉。取侧卧位,常规消毒铺巾：① 首先使用PPH术, 方法：让患者侧卧, 碘伏消毒,扩肛。置入特制肛管扩张器并固定。放入荷包缝合辅助肛镜,根据脱垂的具体程度在齿线以上3～4 cm做荷包缝合,荷包缝线应全部潜行于黏膜下层并保持在同一水平面,可根据脱垂实际程度行单荷包或双重荷包缝合。注意不要漏针或跳针,否则可造成吻合不完全。进针对侧用7号丝线行黏膜下缝合以做牵引, 将吻合器张开至最大限度,经肛管扩张器将其插入荷包上方,将荷包打紧,用配套的持线器经吻合器侧孔将缝线拉出。牵拉缝线将缝扎黏膜拉入吻合器套管内,旋紧吻合器,打开保险开关并用力击发,保持关闭状态30 s,切割前女性患者应做阴道检查,防止伤及阴道后壁。旋开吻合器,轻缓拔出,检查切除的直肠黏膜是否完整,认真检查吻合部位有无出血,对于活动性出血,应缝扎止血。② 其次行直肠黏膜下柱状注射术, 直肠黏膜下柱状注射方法：采用注射器来抽取配置好的注射液。选用5号针头, 从患者直肠胸膝位的3、6、9、12点直肠脱垂黏膜最高处至吻合处从上向下开始注射, 注射时每点要保持1 cm的间距, 点状柱状注射, 深度为黏膜下层, 每点用1～2 ml的药量, 直至注射到患者的吻合口上0.5 cm为标准。注射消痔灵的总剂量为20～25 ml, 注射完成后用食指伸进患者的肛门内进行按摩, 这样既能让药物均匀分布, 又能帮助患者松弛肌肉。注射结束之后肛内置入太宁栓, 用塔型纱布包扎肛门。

1.3.3 术中注意事项 ①荷包缝合位置: 应在齿线上方4 cm左右, 使吻合口在齿线上1～2 cm。②荷包缝合深度：荷包缝线应位于黏膜下层, 如过浅则收紧荷包时可能导致黏膜撕裂, 使荷包不完整, 切除组织不全, 术后脱垂症状改善不明显; 如位置过深, 由于肌层的牵拉对抗, 拉进吻合器空腔内被切除的黏膜过少, 效果欠佳。另容易过多切除肌层组织, 可能引起术后肛门失禁。③对女性患者, 牵引线应避免位于直肠前壁, 并在关闭吻合器击发前检查阴道后壁, 防止阴道后壁损伤, 导致术后直肠阴道瘘。④吻合器击发后一般保持其在关闭状态30 s,击发后常规检查吻合口, 有活动性出血要予以缝合止血。⑤消痔灵注射深度位于黏膜下层, 避免注射过深或过浅,如注射过深到肌层,易造成局部坏死感染;注射过浅可致黏膜充血或破溃,均易导致术后出血。⑥注射部位进针点不可过于靠近齿线,注射过近药液易渗透到齿线下方,可致肛门局部肿痛。⑦注射药液要均匀,不可在一处过多注药,每次注射时要回抽注射器,防止药液注入血管。⑧注射后要用食指按摩注射区,使药液分散均匀,避免因局部药物过度集中生硬结,致炎症反应强烈,引起术后肛门坠胀、里急后重等不适。⑨各注射点之间留有一定宽度的正常黏膜,保持其弹性,防止术后瘢痕挛缩引起直肠狭窄,反而加重排便不畅。

1.3.4 术后处理 术后24 h内禁食, 加用抗生素和止血药, pp液坐浴, 太宁栓每日早晚各1次肛门给药, 1粒/次, 连续1周, 尽量在便后及肛门清洁后使用, 使用润肠通便药物,避免用力排便。术后15 d后进行提肛训练, 定期随访。对照组的治疗方法是直肠黏膜下柱状注射术加中药治疗, 直肠黏膜下柱状注射术方法同上述, 中药治疗主要用补中益气汤加减麻仁润肠丸等中药组成, 水煮口服, 2次/d, 共治疗15 d。术后处理同上述。

1.4 疗效判定标准 所选患者符合国家治疗的标准［2］, 并将治疗效果划分为显效、有效、无效。显效：患者的便秘、肛门坠胀症状和体征均消除。有效：患者的症状和体征均有好转的迹象, 但仍需药物治疗。无效：患者的病症与体征均未见改善, 反而存在病情加重的现象。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示, 实施t检验；计数资料以率(%)表示, 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

经治疗后治疗组的总有效率是96.7%, 对照组的总有效率是70.0%, 两组患者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗组和对照组经直肠内脱垂的临床总有效率比较［n(%), %］

3 讨论

直肠黏膜内脱垂是引起功能性出口梗阻型便秘的常见病因之一。其脱垂原因较多, 包括解剖因素、盆底组织松弛、长期腹内压增加等, 其发生机制尚不完全明确。该病是临床常见疾病,以女性多见, 50～70岁多发。其症状以排便梗阻感、肛门坠胀为最常见。有学者指出当直肠黏膜内脱垂越重,肛管高压带越短, 肛管随意弛缓反射更差,直肠感觉更迟钝,直肠容积也更小［3］。直肠黏膜内脱垂患者的肛门坠胀、便次增加等不适更明显。直肠黏膜内脱垂的手术治疗有直肠黏膜折叠缝合固定术、经肛门直肠黏膜环切肌层折叠缝合术等,但上述手术操作复杂, 术后患者并发症高。PPH 术优点为通过术中环形切除直肠下段松弛的黏膜, 使直肠内黏膜得以紧缩、固定, 肠腔空间得以扩大［4］。但是单纯PPH术仅切除部分脱垂黏膜, 术后疗效仍不够满意, 故在一定程度上限制其使用及推广。

作者根据中医“酸可收敛, 涩可固脱”的理论, 采用了PPH术加消痔灵点状柱状注射术, 即在PPH 术后在吻合口上方脱垂直肠黏膜以1∶1消痔灵注射液于直肠黏膜下柱状注射, 使剩余的脱垂的直肠黏膜粘固上提, 进一步扩大了肠腔空间, 消除排便时的梗阻因素, 降低了直肠下段、肛门出口的压力, 从而消除了排便时出口梗阻。消痔灵注射使用方法分4步:第一步注射到内痔上方黏膜下层动脉区；第二步注射到内痔黏膜下层；第三步注射到黏膜固有层；第四步注射到齿线上方痔底部黏膜下层。治疗原理是使直肠黏膜局部组织产生无菌性炎症,形成瘢痕粘连,从而解决直肠内脱垂,促进排便通畅［5］。本次研究中发现术后80%的患者2～3 d肛门坠胀堵塞感明显缓解、排便明显通畅;随访1年未见复发,效果明显。

通过本组患者的临床实践与观察, 该方法治疗直肠黏膜内脱垂具有时间短、操作相对简单、术后恢复快等优点, 是一个治疗直肠黏膜内脱垂有效的方法。但因术中使用PPH术,费用相对较高, 术后仍存在出血、感染、吻合口裂开、吻合口瘘等风险, 因此手术医生更需熟练掌握PPH手术技巧,使患者得到恰当的治疗。另外本术式例数尚少, 随访时间较短,其远期疗效亦有待进一步观察。

［1］ 赵宝明,张书信.大肠肛门病学.上海:第二军医大学出版社, 2004:603.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994:111-112.

［3］ Choi JS, Salum MR, Moreira H Jr, et al.Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussus-ception.Tech Coloproctol, 2000, 4(1):29-33.

［4］ 段宏岩.PPH技术在出口梗阻性排便障碍中的应用(附60例分析).结直肠肛门外科, 2004, 10(4):249-250.

［5］ 胡伯虎.大肠肛门病治疗学.北京:科学技术文献出版社, 2001:385.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.116

2015-03-26］

528000 广东省佛山市第一医院胃肠外科