2013年新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州肺结核患者耐药状况分析

李玉新 帕孜热 刘年强



·论著·

2013年新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州肺结核患者耐药状况分析

李玉新 帕孜热 刘年强

目的 了解博尔塔拉蒙古自治州(简称“博州”)肺结核患者的耐药状况。方法 对博州所辖3个县、市(博乐市、精河县、温泉县)通过普查的方式，将2013年1月1日至2013年12月31日期间发现的所有纳入治疗管理的活动性肺结核患者作为调查对象，共纳入患者358例，其中涂阳肺结核患者192例(初治154例，复治38例)，涂阴患者166例。对纳入调查的358例患者均进行了痰培养实验，男225例，女133例，平均年龄(50±20)岁。对其痰标本进行涂片镜检和分离培养，所有培养阳性的患者均进行8种抗结核药物(其中一线抗结核药物4种，分别是INH、RFP、EMB、Sm；二线抗结核药物4种，分别是Ofx、Am、Km、Cm)的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。 采用描述性研究和卡方检验对药敏试验结果进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 菌阳患者一线抗结核药物的耐药率为24.60%(46/187)，其中初治患者耐药率为22.81%(39/171)，复治患者为43.75%(7/16)。耐多药率为8.02%(15/187)，其中初治患者为5.26%(9/171)，复治患者为37.50%(6/16)。二线抗结核药物的耐药率为5.35%(10/187)，其中初治患者耐药率为4.68%(8/171)，复治患者为12.50%(2/16)。不同特征肺结核患者分离菌株的耐药率：男性26.13%(29/111)，女性26.32%(20/76)；<30岁年龄组26.19%(11/42)，30～岁年龄组27.03%(20/74)，≥60岁年龄组25.35%(18/71)(性别和年龄比较的χ2值分别为0.0005和0.03，P值均>0.05)。在8种抗结核药物中，耐药率顺位前5位者分别为：Sm[19.79%(37/187)]，INH[14.44%(27/187)]，RFP[10.70%(20/187)]，Ofx[5.35%(10/187)]和EMB[3.21%(6/187)]。 结论 博州总体耐药情况较为严峻，特别要重点关注耐多药疫情发展趋势，建立持续的结核病耐药水平动态监测，为耐多药防治工作提供理论支持。

结核, 肺； 抗药性, 细菌； 博州

耐药结核病是当前我国结核病控制工作面临的一个重要挑战，耐药菌株尤其是耐多药菌株的不断产生，使得耐药结核病成为我国结核病控制的一大难题。结核病的耐药监测是评价结核病防治工作的重要手段。为了解博尔塔拉蒙古自治州(简称“博州”)耐药结核病的流行现状，本研究在全州范围内开展了为期一年的耐药监测工作，现将结果报告如下。

对象和方法

一、研究对象的一般资料

对博州所辖3个县、市(博乐市、精河县、温泉县) 通过普查的方式，将2013年1月1日至2013年12月31日期间发现的所有纳入治疗管理的活动性肺结核患者共358例作为调查对象，其中涂阳肺结核患者192例(初治154例，复治38例)，涂阴患者166例。对纳入调查的358例患者均进行了痰培养实验，男225例，女133例，平均年龄(50±20)岁，分离出阳性菌株者有187例。对其痰标本进行涂片镜检和分离培养，所有培养阳性的患者均进行8种抗结核药物(其中一线药物4种，分别是INH、RFP、EMB、Sm；二线药物4种，分别是Ofx、Am、Km、Cm)的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。

二、方法

1.痰涂片：按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[1]中的标准化操作程序，对疑似患者和X线检查异常的患者留取的3份痰标本进行涂片和镜检[2]。

2. 痰分离培养：按照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》[3]中的标准化操作程序，将2份质量较好的痰液，用4%的NaOH进行消化处理，分别接种在2支固体改良罗氏培养基上， 37 ℃孵育获得阳性结果或满8周报告阴性结果。

3.药敏试验： 采用《结核病耐药监测指南》[4]推荐的比例法药敏试验，按照《结核病诊断实验室检验规程》[5]中的标准化方法将分离出的阳性菌株进行磨菌、稀释、比浊后稀释成10-2mg/ml和10-4mg/ml的菌悬液，分别接种在含有利福平(RFP：40 μg/ml)、异烟肼(INH：0.2 μg/ml)、链霉素(Sm：4 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB：2 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx：2 μg/ml)、卡那霉素(Km：30 μg/ml)、阿米卡星(Am：30 μg/ml)和卷曲霉素(Cm：40 μg/ml)等抗结核药物的固体斜面培养基上，同时接种空白对照和阳性对照，37 ℃孵育4周后得到药敏试验结果。

4.结果判定：满4周观察培养基斜面上菌落生长情况，通过计数菌落数计算出耐药百分比。耐药百分比=含药培养基上的菌落数/对照培养基上的菌落数×100%。耐药百分比<1%者为敏感，≥1%者为耐药；分离菌株对4种一线抗结核药物均敏感时称为“对一线药物均敏感”，对任意一种或一种以上一线抗结核药物耐药时称为“对一线药物耐药”；对4种二线抗结核药物均敏感时称为“对二线药物均敏感”，对任意一种或一种以上二线抗结核药物耐药时称为“对二线药物耐药”。

三、质量控制

对痰涂片定期进行盲法复检抽查；分离培养和药敏试验时使用标准菌株H37Rv作为平行对照；试验中使用的培养基、染液均采购商品化成品，均购自珠海贝索生物技术有限公司，以保证实验结果的可靠。

四、资料收集和统计学分析

采用 Excel建立数据库，采用 SPSS 19.0软件进行资料分析处理。采用描述性研究和卡方检验对药敏结果进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、对一线抗结核药物的耐药情况

在187例阳性分离株中，“对一线药物均敏感”者有141株，“对一线药物耐药”者有46株，一线抗结核药物的耐药率为24.60%(46/187)，其中初治患者耐药率为22.81%(39/171)，复治患者为43.75%(7/16)。耐多药率为8.02%(15/187)，其中初治患者为5.26%(9/171)，复治患者为37.50%(6/16)。一线抗结核药物耐药情况见表1。

二、对二线抗结核药物的耐药情况

在187株分离株中，“对二线药物均敏感”的有177株，对“二线药物耐药”的有10株，二线抗结核药物的耐药率为5.35%(10/187)，其中初治患者耐药率为4.68%(8/171)，复治患者为12.50%(2/16)。二线抗结核药物耐药情况见表2。

表1 一线抗结核药物不同耐药类型在初治、复治患者中的分布

表2 二线抗结核药物不同耐药类型在初治、复治患者中的分布

三、不同特征肺结核患者分离菌株的耐药情况

将187株分离株按照性别、年龄组 (<30岁、30～岁、≥60岁)、所在县市(博乐市、精河县、温泉县)和患者类型(初治、复治)的不同分组分析，耐药率差异均无统计学意义(χ2值分别为0.0005、0.03、2.34、2.57，P值均>0.05)，见表3。

表3 不同特征肺结核患者临床分离菌株的耐药情况

四、耐药顺位

在检测的8种抗结核药物中，187株分离株耐药率顺位前5位者分别为：Sm[19.79%(37/187)]，INH[14.44%(27/187)]，RFP[10.70%(20/187)]，Ofx[5.35%(10/187)]和EMB[3.21%(6/187)]；初治患者的耐药率顺位前5位者分别为：Sm[17.54%(30/171)]，INH[12.28%(21/171)]，RFP[8.77%(15/171)]，Ofx[4.68%(8/171)]和EMB[2.92%(5/171)]；复治患者耐药率顺位前5位者分别为：Sm[43.75%(7/16)]，INH[37.50%(6/16)]，RFP[31.25%(5/16)]，Ofx[12.50%(2/16)]和EMB[6.25%(1/16)]。

讨 论

本研究是首次在博州全州范围内开展结核病耐药监测工作，不但可以获得博州耐药结核病流行现况，而且也是一次全州结核病耐药基线调查，可为结核病防治规划的制定提供参考。监测的结果在一定程度上可以代表博州耐药结核病疫情和耐药情况。

187株阳性分离株中，对检测的4种一线抗结核药物的耐药率为24.60%，其中初治为22.81%，复治 43.75%，低于自治区平均水平，说明博州多年来推行的现代结核病控制策略(DOTS)取得了明显的效果；耐多药率为8.02%，明显高于自治区平均水平(1.2%)[6]，与国家平均水平(6.8%)相当[7]，在今后的结核病防治工作中要重点关注耐多药结核病的防治，根据药敏试验结果制定个体化的治疗方案，杜绝药物滥用，同时还要做好耐多药患者的管理，减少原发耐药肺结核的传播。对检测的二线抗结核药物的耐药率为5.35%，其中初治为4.68%，复治 12.50%，Ofx的耐药率较高，提示患者治疗过程中二线抗结核药物的使用是否规范，还有待进一步的调查。另外，本研究对象中，复治患者构成比过少，因此所得耐药率的值可能无法准确反映复治患者的实际耐药水平。

在完成检测的8种抗结核药物中，187株分离株总的耐药率顺位前5位是：Sm、INH、RFP、Ofx和EMB，与自治区调查结果基本一致。上述结果在一定程度上反映出本地区对Sm的耐药率最高，可能与该药使用频率过高有关；前5位中还包含一种二线抗结核药物，提示全州耐药情况较为严重，需加大耐药结核病的防治力度，规范结核病患者治疗；临床医生对二线抗结核药物的使用应谨慎，避免二线药物的滥用，降低获得性耐药发生的概率；复治患者治疗方案应按照实验室药敏试验结果制定合理的化疗方案并做好随访监测。

通过本次耐药监测调查，反映博州结核病防治工作的现况和不足，也为博州耐药结核病防控工作指明了需要努力的方向，要将耐多药结核病防治作为结核病防治工作的重点，规范治疗管理，提高患者的依从性，减少耐多药结核病的发生。

[1] 赵雁林，姜广路.痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册.北京：中国协和医科大学出版社，2009:7.

[2] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[3] 赵雁林，王黎霞，成诗明，等.分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册.北京：人民卫生出版社，2013:2.

[4] World Health Organization. Guidelines for surveillance of drug in tuberculosis：4th edition[DB/OL].Geneva: World Health Organization,2009[2014-03-12].http://apps.who.int/iris/handle/10665/44206.

[5] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社，2006.

[6] 符俐萍.新疆维吾尔自治区第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.乌鲁木齐：新疆人民卫生出版社，2013:12.

[7] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012,34(8):485-508.

(本文编辑：王然 薛爱华)

The drugs resistance status of pulmonary tuberculosis patients in Bortala Mongolia Autonomous Prefecture in 2013

LIYu-xin*,PAZi-re，LIUNian-qiang.

DepartmentofTuberculosisPreventionandTreatment,BortalaMongoliaAutonomousPrefectureCentersforDiseasePreventionandControl,BoleCity,Xinjiang833400,China

LIUNian-qiang,Email:liun1021@163.com

Objective To investigate the drug resistant status of pulmonary tuberculosis patients in Bortala Mongolia Autonomous Prefecture (hereafter referred as Bozhou). Methods A total of 358 cases of PTB, including male 225 cases, female 133 cases, with the mean age of (50±20) years old, registered from January 1 to December 31 of 2013 in Bozhou (include Bole city, Jinghe county, Wenquan county) were enrolled in the investigation, among which, 192 cases were smear positive pulmonary tuberculosis patients (154 cases of initial treated patients, 38 cases of retreatment patients), 166 were smear negative patients. All patients received sputum smear and culture. All culture positive cases recieved eight kinds of drug sensitivity tests (four kinds of the first-line drugs including INH, RFP, EMB, Sm and four kinds of the second-line drugs, including Ofx, Am, Km, Cm). The descriptive and Chi square test were used for statistical analysis of the drugs susceptible results.P<0.05 is considered significant difference. Results The first line drug resistant rate of patients with tuberculosis bacillus culture positive was 24.60% (46/187), this rate for initial treatment patients and retreatment patients was 22.81% (39/171) and 43.75% (7/16) respectively. Multidrug-resistant rate was 8.02% (15/187), that of the initial treatment patients was 5.26% (9/171) and the retreatment patients was 37.50% (6/16). The second line drug resistant rate was 5.35%(10/187),for the initial treatment patients was 4.68%(8/171)and 12.50%(2/16) for the retreatment patients. The drug resistant rate of tuberculosis isolates vary with different characteristics. The drug resistant rate of male, female was 26.13%(29/111), 26.32%(20/76) respectively, and age below 30 years old group, 30- years old group, above 60 age group was 26.19%(11/42), 27.03%(20/74), 25.35%(18/71) (χ2values were 0.0005, 0.03,P>0.05) respectively. The top five resistant drugs of eight kinds of antituberculosis drugs were Sm 19.79% (37/187), INH 14.44% (27/187), RFP 10.70% (20/187), Ofx 5.35% (10/187) and EMB 3.21% (6/187). Conclusion The overall drug resistance situation of Bozhou is very serious. We should focus on epidemic trend of the multidrug resistant tuberculosis and establish dynamic monitoring of drugs resistant level continuously in order to provide theoretical support for prevention and control of multidrug-resistant tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Drug resistance, bacterial； Bortala mongolia autonomous prefecture

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.012

833400 博乐，新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州疾病预防控制中心结核病防治科 (李玉新、帕孜热)；新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心结核病防治中心 (刘年强)

刘年强，Email:liun1021@163.com

2014-10-10)