床旁开胸紧急体外循环术抢救心脏外科术后恶性心律失常

李岩 常谦 钱向阳 孙晓刚 张海涛 杨戎

床旁开胸紧急体外循环术抢救心脏外科术后恶性心律失常

李岩 常谦 钱向阳 孙晓刚 张海涛 杨戎

目的 探讨床旁开胸紧急体外循环术(ECPB)抢救心脏外科术后顽固性恶性心律失常的效果。方法 回顾性分析58例因心脏术后顽固性恶性心律失常而接受床旁紧急体外循环术抢救的患者的临床资料, 总结其特点、危险因素和预后。结果 复杂先天性心脏病矫治术和冠状动脉旁路移植术是出现恶性心律失常的两种主要术式；术后10 min~18 h是恶性心律失常发生的主要时间段；冠脉缺血事件和术后低心排综合征是导致术后恶性心律失常的两个常见原因。全组患者抢救成功率96.6%, 高龄、低体重和延缓的体外循环建立时间是围术期死亡的独立危险因素。结论 床旁开胸紧急体外循环术是抢救心脏外科术后顽固性恶性心律失常的安全有效方法, 值得临床推广应用。

心脏手术；恶性心律失常；紧急体外循环；床旁

心脏外科术后并发各种恶性心律失常并不罕见, 其主要包括持续性室性心动过速、心室颤动、心搏骤停等［1］。顽固性的恶性心律失常与心源性休克互为因果, 构成恶性循环,是导致心脏外科术后心源性死亡的第一位原因［2］。随着心脏直视手术病种复杂性的增加和手术难度的提高, 术后出现危及生命的恶性心律失常也随之增多。药物治疗与常规心肺复苏是床旁抢救的基础手段, 但对于术后顽固性的恶性心律失常, 往往对药物治疗与常规心肺复苏反应不佳, 床旁开胸紧急体外循环术便成了挽救患者生命的至关重要环节和高级抢救手段。自1953年Gibbon成功地把体外循环应用于临床以来, 心脏外科得到高速发展, 常规的体外循环配合已经程序化、规范化, 但床旁紧急体外循环术抢救的配合操作规程尚无研究［3-6］。2010年1月~2013年12月本院共施行心脏直视手术4万余例, 其中58例患者在术后监护期间因恶性心律失常接受床旁开胸紧急体外循环抢救, 现对其进行总结,旨在探讨床旁开胸紧急体外循环这一高级抢救措施的特点与规程。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究候选研究对象取2011年1月~2013年12月在本院接受心脏直视手术的患者58例。入选标准：①由医生明确为心脏外科术后恶性心律失常, 包括：持续性室性心动过速、心室颤动、心脏骤停；②接受床旁开胸紧急体外循环术抢救的患者。

1.2 方法 研究用数据库应用本院心外科电子病历数据库,该数据库包含患者年龄、性别等一般信息、术前诊断信息、围术期相关数据和最终临床转归数据。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。以围术期死亡作为终点事件, 以α=0.05为检验水准,采用Logistic多因素回归确立全组患者围术期死亡的独立危险因素。

2 结果

2.1 58例患者中复杂先天性心脏病(先心病)矫治术和冠状动脉旁路移植术(CABG)是最常见的出现术后恶性心律失常的术式。术后恶性心律失常出现的主要时间段集中在术后10 min~18 h。其他基线数据见表1。

表1 58例患者术后因恶性心律失常行紧急体外循环患者基线数据

2.2 紧急体外循环方法 全组中升主动脉-右房插管52例,股动脉-右房插管6例, 经右肺静脉放置左心引流28例, 经心尖放置左心引流2例。依据术者评估分别采用浅低温25例,中低温31例, 深低温低流量2例。58例紧急体外循环全部采用膜式氧合器, 人工心肺机预充液有乳酸林格氏液、白蛋白、血浆、红细胞悬液、5%碳酸氢钠、20%甘露醇、心肌保护用高钾冷血停跳液；常规应用超滤技术, 常规监测有创血压、中心静脉压、血气、混合静脉氧饱和度、鼻咽温、肛温、尿量等。需要注意的是从切皮到建立体外循环的耗时有较大的差异性(8~35 min)。床旁开胸紧急体外循环术相关的操作时间数据见表2。

表2 床旁开胸紧急体外循环术的操作时间数据

2.3 围术期结果 全组患者有14例顺利停机并脱离体外循环, 29例需要过渡至体外膜肺氧合(ECMO)进行循环支持。全组患者56例抢救成功, 2例抢救术中死亡, 抢救成功率96.6%。见表3。

表3 围术期结果［n(%)］

2.4 围术期死亡独立危险因素分析 本研究发现, 年龄>60岁, 体重<10 kg, 延迟的体外循环建立时间(>20 min)是围术期死亡的三个独立危险因素。见表4。危险因素OR95%可信区间P

表4 Logistic多因素回归法确立围术期死亡的独立危险因素

3 讨论

3.1 心脏外科术后的心律失常能被许多因素诱发。恶性心律失常往往是致命的, 其诱因主要包括围术期的心肌缺血、心肌梗死、低心排综合征、低氧血症、电解质紊乱(低钾血症、低镁血症)、心肌缺血再灌注损伤、手术所致的炎症风暴、围术期应激等［1,2］。对于顽固性的恶性心律失常, 往往对药物或心外按压无反应, 床旁开胸紧急体外循环术就成了重要的抢救手段［3-6］。本研究发现, 心脏外科术后恶性心律失常主要集中在术后10 min~18 h内, 说明该时间段是恶性心律失常的危险期, 对于术前或术中评估的潜在高危患者, 在该时间段要严密监测心律与心率, 予以充分镇静以降低心脏耗氧量和应激性, 密切监测并及时补充血钾和血镁, 必要时可预防性应用抗心律失常药物。

3.2 术后恶性心律失常一旦对药物或其他传统抢救手段反应欠佳, 围术期死亡率将显著升高, 此时需要床旁紧急体外循环术进行抢救；而迅速有效的紧急体外循环会极大改善预后, 提高抢救成功率［2］。本研究发现从切皮到紧急体外循环建立时间>20 min显著增加患者死亡率。这就要求医务人员一旦确立需要紧急床旁体外循环, 必须分秒必争, 为抢救生命赢得时间。因此, 这就需要各个团队密切协作和平素训练,包括：①体外循环师常规体外循环装机时间训练。②外科医师建立体外循环插管操作的训练。③手术室及监护室护士抢救配合的情景模拟演练。本研究还发现, 从切皮到建立体外循环的操作耗时有较大的差异性(8~35 min)。因此, 如何更为高效的抢救, 缩短从切皮到建立体外循环的时间差异性是未来的研究方向。

［1］ 胡大一, 马长生.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社, 2013:26.

［2］ Peretto G, Durante A, Limite LR, et al.Postoperative Arrhythmias after Cardiac Surgery: Incidence, Risk Factors, and Therapeutic Management.Cardiol Res Pract, 2014:615987.

［3］ 龙村.体外循环学.北京：人民军医出版社, 2004:126.

［4］ 龙村.体外循环研究与实践.北京：北京医科大学出版社, 2010:106.

［5］ Fogel RI, Prystowsky EN.Management of malignant ventricular arrhythmias and cardiac arrest.Crit Care Med, 2000, 28(10 Suppl): 165-169.

［6］ Rousou JA, Engelman RM, Flack JE 3rd, et al.Emergency cardiopulmonary bypass in the cardiac surgical unit can be a lifesaving measure in postoperative cardiac arrest.Circulation, 1994, 90(5 Pt 2):280-284.

Bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass in salvage of malignant arrhythmia after cardiac surgery

LI Yan, CHANG Qian, QIAN Xiang-yang, et al.
Department of Cardiovascular Surgery, Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

Objective To investigate the effect of bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass (ECPB) in rescue of refractory malignant arrhythmia after cardiac surgery.Methods Clinical data of 58 patients with refractory malignant arrhythmia after cardiac surgery, who receiving bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass, were retrospectively analyzed.Their characteristics, risk factors and prognosis were summarized.Results Complex congenital heart disease surgery and coronary artery bypass grafting were the two main operations that led to malignant arrhythmia.The main occurrence time of malignant arrhythmia was postoperative 10~18 min.Coronary ischemic events and postoperative low cardiac output syndrome were the two main causes of postoperative malignant arrhythmia.The success rate of rescue for all the patients was 96.6%.Independent risk factors for perioperative death included advanced age, low weight and slow setup time of extracorporeal circulation.Conclusion Bedside thoracotomy emergency cardiopulmonary bypass is a safe and effective method for rescuing refractory malignant arrhythmia after cardiac surgery, and this method is worthy of clinical promotion and application.

Cardiac surgery; Malignant arrhythmia; Emergency cardiopulmonary bypass; Bedside

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.009

2015-04-03］

100037 中国医学科学院阜外心血管病医院心血管外科

杨戎