实时三维超声心动图在心脏再同步化治疗参数优化中的应用效果

申 强，陈 刚，舒易文，王 丰

(怀化市第一人民医院心血管内科，湖南 怀化 418000)

实时三维超声心动图在心脏再同步化治疗参数优化中的应用效果

申 强，陈 刚，舒易文，王 丰

(怀化市第一人民医院心血管内科，湖南 怀化 418000)

目的 评价实时三维超声在心脏再同步化治疗(CRT)参数优化中的应用效果，探讨其临床适用性。方法 对46例慢性心力衰竭患者行心脏再同步化治疗，采用实时三维超声以左室16个心肌节段达收缩期末最小容积时间的标准差及最大差值(Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%)作为同步性参数，观察患者CRT术前2 d及术后7 d起搏间期(VV间期)优化后左心室的收缩同步性情况及左室射血功能情况。结果 起搏间期优化后与优化前比较，患者的Tmsv 16-SD%、Tmsv 16-Dif%均显著降低(P<0.05)，且左室舒张末容积(LVEDV)、收缩末容积(LVESV)及左室舒张末期内径(LVEDD)均显著减小(P<0.05)，但射血分数(LVEF)明显增加(P<0.05)；每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、6 min 行走距离均显著增加(P<0.05)。结论 心脏再同步化术后应用实时三维超声心动图进行个体化起搏间期参数优化可以增强左心室的舒缩同步性，显著改善患者的左心室功能，有效改善患者预后。

实时三维超声； 心脏再同步化治疗； 参数优化

心力衰竭在我国的发病率仍然比较高，是心脏病终期死亡的首要原因[1]。早期的心力衰竭可以通过药物进行治疗，但是晚期重度心衰患者心脏功能严重下降，心室收缩不同步，心脏射血舒缩不调，病情凶险。针对心脏出现的不同步舒缩活动，心脏再同步化治疗就发挥了一定的优势[2]。临床研究发现重度心衰患者出现心室收缩的不同步时，采用心脏再同步化治疗(CRT)可以起到很好的治疗作用，但是临床上发现仍然有部分重度心衰患者心脏再同步化治疗后疗效不佳[3]。因此，CRT参数的个体化设定在心力衰竭的治疗中具有重要意义。笔者对46例慢性心力衰竭患者在CRT术后应用实时三维超声心动图进行个体化起搏间期参数优化，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年11月至2013年11月怀化市第一人民医院收治的46例慢性心力衰竭患者，男35例，女11例，年龄51～74岁，平均(61.3±6.7)岁。均符合CRT I类指征，QRS≥130 ms，左室的射血分数EF≤35%，NYHA分级III—IV级，充分药物治疗无效。病因分类：扩张型心肌病37例，缺血性心肌病9例；心功能分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级16例。

1.2 治疗方法

所有患者均安装三腔起搏器(其中CRT 33例，CRT-D 13例)，心房电极置于右心耳部，右心室电极置于右心室心尖部，左心室电极经过冠状静脉窦逆行造影，置入侧静脉、侧后静脉或后静脉。起搏器植入术后7 d借助三维超声心动图进行VV间期优化，在VV间期优化前先进行AV间期优化，AV间期优化目标达到左室最大舒张期充盈和最小二尖瓣反流，一般为100～120 ms。VV间期优化在-40～+40 ms程控，每次调整5～10 ms，每改变一次参数3 min后再行三维超声心动图检查，目标达到左室同步性最佳及最大心排血量。

1.3 观察指标

以左室16个心肌节段达收缩期末最小容积时间的标准差及最大差值(Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%)作为同步性参数，观察患者CRT术前2 d及术后7 d起搏间期(VV间期)优化后左心室的收缩同步性及左室射血功能情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实时三维超声心动图参数优化后心脏结构改善情况

起搏间期优化后与优化前比较，患者的Tmsv 16-SD%、Tmsv 16-Dif%均显著降低(P<0.05)，且左室舒张末容积(LVEDV)、收缩末容积(LVESV)及左室舒张末期内径(LVEDD)均显著减小(P<0.05)，但射血分数(LVEF)明显增加(P<0.05)。见表1、见封四图1。

表1 优化前后左心室同步性和左心室功能指标比较 ±s

*P<0.05与优化前比较。

2.2 实时三维超声心动图参数优化后心功能改善情况

起搏间期优化后与优化前比较，患者的每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、6 min 行走距离均显著增加(P<0.05)，见表2。

表2 实时三维超声心动图参数优化后心功能改善情况 ±s

*P<0.05与优化前比较。

3 讨论

心脏再同步化治疗是在传统的模拟右心房起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏达到左右心室同步收缩[4]。临床研究表明该治疗方式对于重度心衰伴心室失同步的患者在改善患者的心脏功能，提高心脏射血分数方面有很好的临床疗效[5]。但是临床上发现仍然有部分患者对心脏再同步化治疗不敏感，疗效欠佳[6]。而部分医师在更改心脏再同步化治疗术后AV和VV间期参数后，反而治疗效果增加，故认为参照患者个体的AV和VV间期进行参数设定，更符合个体心脏的功能状况，可以增强治疗效果[7]。

目前临床上多选择采用超声方法进行CRT参数的优化，其中实时三维超声心动图在评价心脏收缩的同步性时更具优势。它可以全面评估左心室的不同步情况，可以清晰立体的勾画左室内膜，从而可以准确测出需要的不同步指数测量结果。通过清晰准确的数字检测进一步指导CRT的参数优化，可以使心脏再同步化治疗的左右心室达到最有效的同步收缩效果。

本次研究结果显示在实时三维超声心动图的辅助下起搏间期(VV间期)优化后，患者的Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%均较优化前降低，且左室舒张末容积、收缩末容积减小和左室舒张末期内径均较优化前显著减小，射血分数较优化前明显增加；同时起搏间期优化后，患者的每搏输出量及心输出量均较优化前显著增加，6 min 行走距离明显延长，心功能显著改善，这对于心力衰竭的预后有明显的帮助。

综上所述，心脏再同步化术后应用实时三维超声心动图进行个体化起搏间期参数优化可以增强左心室的舒缩同步性，可以显著改善患者的左心室功能，有效改善患者预后。

[1] 古献芳.心室再同步化治疗扩张型心肌病并心衰患者85例疗效分析[J].中国卫生产业,2013(20):152,154.

[2] 李季,孙微,刘洁，等.实时三维超声心动图评价心脏再同步化治疗改善室壁运动同步性的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(3):608-609.

[3] 胡春芳,邱春光,张志远，等.实时三维超声观察双心室优化起搏间期后左室收缩同步性的变化[J].中国实用医刊,2012,39(15):52-53.

[4] 刘海兰,叶雪存,崔亮，等.实时三维超声心动图容积-时间曲线评价心脏再同步化术后左心室舒张早期同步性[J].中华超声影像学杂志,2014,23(3):194-198.

[5] 任永凤,王玲.三维超声心动图成长评价心脏再同步化治疗的应用及进展[J].实用医学影像杂志,2014，15(4):288-290.

[6] 孙欣,王浩,江勇，等.应用超声心动图指导心脏再同步化治疗的室间间期优化[J].中华医学超声杂志,2012,9(2):122-126.

[7] 谷佳佳,徐伟.心脏再同步化治疗的起搏参数优化现状[J].中华临床医师杂志,2012,6(20):143-145.

(责任编辑：况荣华)

2015-01-06

R540.4+5

A

1009-8194(2015)03-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.007