Alberta婴儿运动量表对新生儿重症监护室高危儿出院后筛查运动发育落后的准确性研究

林碧云 危 曼 邵肖梅, 王来栓 周景新 程国强 周文浩



·论著·

Alberta婴儿运动量表对新生儿重症监护室高危儿出院后筛查运动发育落后的准确性研究

林碧云1危 曼2邵肖梅1,2王来栓1周景新2程国强1周文浩1

目的 分析Alberta婴儿运动量表(AIMS)在NICU高危儿随访中筛查运动发育落后的应用价值，为更好解释患儿病情和尽早合理干预提供依据。方法 纳入经NICU治疗后并于2013年11月至2015年1月在上海健高儿科门诊部随访的高危儿，行AIMS和Peabody运动发育量表-第2版(PDMS-2)评估。将患儿的AIMS总分与PDMS-2的粗大运动发育商(GMQ)进行百分位数换算，分析两者的相关性。以6月龄后GMQ≥90作为运动发育正常的参考标准，绘制AIMS百分位数的ROC曲线，计算约登指数和预测界值。进而根据所得界值分析AIMS预测运动发育落后的价值。结果 70例高危儿进入分析，产生170个AIMS数据和70个6月龄PDMS-2 GMQ数据。0～3月龄的AIMS百分位数与PDMS-2的GMQ百分位数相关系数(r)为0.09(P=0.69)；≥4月龄两者的r为0.73(P<0.001)。与参考标准比较，形成AIMS百分位数的ROC曲线，曲线下面积为0.929(95%CI:0.876～0.982)，预测界值为P17.5。以AIMS百分位数<17.5预测运动发育落后的敏感度为87.6%(95% CI:68.4%～95.4%)，特异度为88.1%(95%CI:80.6%～93.1%)，阳性预测值为65.0%(95%CI:48.3%～78.9%)，阴性预测值为96.3%(95%CI:90.2%～98.8%)。结论 >3月龄的高危儿行AMIS评估对识别运动发育正常有很高的预测价值，为避免对高危儿过度诊断和干预提供依据。

高危儿; Alberta； Peabody； 运动发育落后

随着NICU的建立，高危儿的病死率明显下降，但其远期发生神经发育障碍(NDD)的风险是正常儿童的8～10倍[1]。其中运动发育落后作为NDD最为主要的表现之一，严重危害儿童的生命健康和生存质量[2]。生后1年的运动功能可反映中枢神经系统发育情况，运动发育落后是其他系统发育落后的最早期标志[3]。发育中的大脑有很强的可塑性，因此早期识别运动发育落后并尽早进行合理干预可以优化患儿的远期结局[4]。Peabody运动发育量表-2(PDMS-2)适用于评估0～72月龄儿童的运动发育水平，2006年开始在中国广泛应用，具有较高的信度和效度。PDMS-2包括粗大运动(GMQ)和精细运动(FMQ)两部分的评分[5～7]，对小婴儿而言，运动评估的重点是运动技能获得的数量而非质量，所以PDMS-2对早期发现运动异常不敏感[8]，国内有研究表明PDMS-2在<6月龄婴儿中的评估结果与远期结局相关性较低[9]。

Alberta婴儿运动量表(AIMS)是评估0～18月龄婴幼儿GMQ发育水平的工具，用于识别运动发育迟缓的婴幼儿和随时间推移评估运动的发育和成熟，信度和效度均较高[10～12]。本研究以NICU高危儿为研究对象，在随访中评价AIMS筛查运动发育落后的应用价值，以期寻找适用于6月龄以下小婴儿的运动发育评估方法和更好地利用AIMS评估结果制定合理干预方案。

1 方法

1.1 研究设计 采用诊断准确性研究的方法设计，对经NICU治疗后并随访的高危儿行AIMS评估，每月1次，至高危儿6月龄以后同时行PDMS-2评估，并以PDMS-2中的GMQ≥90作为运动发育正常的参考标准[13]，评估AIMS预测运动发育落后的敏感度、特异度和预测界值。

1.2 纳入标准 同时满足以下条件：①NICU出院后患儿；②围生期存在早产、窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑梗死、低血糖和高胆红素血症等高危因素；③同时有AIMS评估结果和6月龄后PDMS-2评估结果者。

1.3 排除标准 排除遗传代谢性疾病和先天性畸形，如唐氏综合征、严重先天性心脏病、先天性骨骼发育畸形和肌源性疾病等。

1.4 AIMS评估及计分方法 由家长陪同情况下，确保被检者处于清醒、活跃和舒服的状态。在普通的医疗环境下评估，没有人为的刺激或帮助，以观察的方式评估婴儿在不同重力位置下的运动模式和技巧。评估4个体位58个项目(俯卧位21项，仰卧位9项，坐位12项，站立位16项)，每个项目通过可得1分，不通过得0分，总分58分。每例患儿的实际得分与加拿大建立的AIMS常模[14]比较，得出该患儿的运动水平所处的百分位数。

1.5 PDMS-2评估及计分方法 高危儿随访至6月龄以上，得到家属知情同意后分别于6和12月龄行PDMS-2检查。评估6个方面249个项目(反射8项、姿势30项、移动89项、实物操作24项、抓握26项和视觉-运动整合72项)。测试结果以GMQ和FMQ的发育商来表示，每例患儿的实际得分与加拿大和美国建立的PDMS-2常模[5]比较，得出该患儿的运动水平所处的百分位数。以出生后6个月时PDMS-2 GMQ≥90作为运动发育正常。

1.6 质量控制 AIMS评估由2名经过培训的医务人员共同完成；PDMS-2由1名有经验的康复治疗师完成，评估结果由1名主任医师进行审核。

1.7 统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析。对AIMS和PDMS-2百分位数行Spearman相关性分析，计算相关系数(r)；绘制AIMS百分位数预测运动发育落后的ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，计算约登指数(敏感度+特异度-1)和预测界值；制作AIMS界值为参考标准预测运动发育落后的四格表，采用χ2检验对AIMS的准确性进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 2013年11月至2015年1月在上海健高儿科门诊部符合本文纳入和排除标准的70例经NICU治疗后的高危儿进入本文分析。男33例，女37例；足月儿39例，早产儿31例；窒息18例，缺氧缺血性脑病7例，颅内出血3例，脑梗死1例，低血糖2例，高胆红素血症7例，化脓性脑膜炎2例，脑积水2例，新生儿呼吸窘迫3例，新生儿坏死性小肠结肠炎2例，早产儿脑室周白质软化2例，双胎输血1例，败血症1例，宫内感染2例，18例为单纯早产(胎龄28～36周)。70例高危儿中共有170个AIMS数据和70个6月龄PDMS-2数据用于统计分析。

2.2 AIMS与PDMS-2相关性分析 170个AIMS总分数据与70个PDMS-2的GMQ评估数据依据不同常模进行同龄儿的百分位数换算，≤3月龄的AIMS百分位数与PDMS-2的GMQ百分位数的r为0.09，差异无统计学意义(P=0.69)；4～6月龄和>6月龄的AIMS百分位数与PDMS-2的GMQ百分位数的r分别为0.68和0.76，差异均有统计学意义(P均<0.001)；>3月龄AIMS百分位数与PDMS-2的GMQ百分位数的r为0.73，差异有统计学意义(P<0.001)(图1)。

2.3 ROC曲线绘制和预测界值 图2显示，以PDMS-2的GMQ≥90作为运动发育正常的参考标准，产生AIMS百分位数的ROC曲线，AUC为0.929(95%CI:0.876～0.982), 标准误为0.027；预测界值为P17.5。

2.4 AIMS筛查运动发育落后的准确性 170个AIMS数据中，>P17.5的数据有127个，其中≤3月龄 19个，>3月龄108个；3月龄40个。70个PDMS-2 GMQ数据中，GMQ≥90的有49个，GMQ<90的有21个。以AIMS

1 >3月龄AIMS与PDMS-2的GMQ相关性

Fig 1 Correlation between AIMS and PDMS-2 in infants age over 3 months

2 >3月龄AIMS百分位数预测运动发育不良的ROC曲线

Fig 2 Percentile ROC curve of AIMS to predict development delay of gross motor skills

3 讨论

目前婴幼儿运动评估方法应用较为广泛的是Bayley婴儿发育量表(BSID)中的运动量表(PDI)和PDMS中的GMQ评估量表，国外相关研究指出，在正常婴幼儿中,AIMS与PDMS的相关系数为0.99[15]；在高危儿AIMS与BSID-Ⅱ的PDI间相关系数为0.93，与PDMS的相关系数为0.95[16]；国内有研究表明AIMS与PDMS-2在脑损伤高危儿中的相关系数为0.6～0.73[8,17]。本研究中>3月龄的高危儿AIMS结果与PDMS-2结果具有较好的相关性，r=0.73，P<0.001。与国内研究的数据接近，而与国外相关研究数据差别较大。AIMS是以加拿大2 202名健康足月儿的运动发育情况制定常模，PDMS-2是根据加拿大46个洲的2 003名婴幼儿和儿童的运动发育水平进行评价制定常模[14]，2个量表的常模制定均无亚洲人群，可能是造成本研究或国内研究AIMS与PDMS-2结果的相关性低于国外相关研究的原因之一。本研究进入分析的高危儿中早产儿占44.3%(31/70)，尽管评估是按其纠正月龄计算，但是普遍认为早产儿运动发育较足月儿延迟[10,19,20]。尽管如此，本研究仍提示AMIS在NICU治疗的高危儿随访中有良好的应用价值，尤其是在>3月龄的高危儿中可以敏感地筛查运动发育落后，为早期合理的针对性干预提供了基础。

本研究结果显示，婴幼儿的早期由于中枢神经系统成熟度、营养状况、家属护理和疾病等各种因素的不同，运动技能可能存在个体差异[20,21]，这也许是造成本研究0～3月龄婴儿的AIMS百分位数与PDMS-2的GMQ百分位数的相关性差异无统计学意义的主要原因。随着月龄增长，神经系统发育逐渐成熟，各项运动技能有序出现，因而AIMS与PDMS-2 GMQ的相关性也增高。

本研究的目的之一是为了寻找适用于<6月龄的小婴儿的运动发育评估方法。BSID的运动量表包含的项目数量不够且分布不均衡，不能对婴幼儿各个阶段的运动技能做出充分和恰当的评估，且该量表着重于一般性的运动里程碑的获得，而不是对特定里程碑的运动的各个方面进行分析，这可能导致即使被评估者表现出非典型的姿势和运动，却仍然可能获得正常的BSID评分[22～24]。而且，由于BSID评估时间较长，需要被评估者能较好的配合，不适合中国评估需求量大的现状，因此应用较少。PDMS最早于1974年由Folio和Du Bose提出，于2000年进行第2次修订，称为PDMS-2，是以神经成熟理论为基础，即运动技能的出现和成熟程度反映中枢神经系统的发育水平，建立在运动技能获取规律的基础上，分等级对各项运动技能进行评分[5]。PDMS一开始就是特别为残障儿童设计，因此在脑瘫的识别和康复指导中有较好的应用价值[6]。该量表包括GMQ评估量表和FMQ评估量表2个相对独立的部分，可以分别对儿童的GMQ和FMQ发育水平进行评估。在GMQ的评估项目中，PDMS-2有较多的项目与站立和行走相关，因此PDMS被认为更适用于评估年长儿的运动水平[9,25]。AIMS是加拿大学者Martha C.Piper和治疗师Johanna Darrah于1994年结合神经成熟理论体系和动态运动发育相关方面的观点，从俯卧、仰卧、坐位和站立位4种体位下抗重力肌肉控制的整合与逐渐发育方面，评估婴幼儿从足月出生至能够独立步行期间的运动里程碑的顺序发育[15]。相对PDMS-2而言，AIMS更加侧重于从俯卧抬头、翻身、到坐和爬等运动能力的发育，一旦孩子会扶站和开始行走之后，测试的项目则相对很少，因此AIMS更适合于小月龄的非残障儿童的GMQ发育水平的评估，弥补了PDMS-2不适合用于小月龄婴儿运动发育评估的不足，在髙危儿神经发育结局的随访中，两者可以互补，有助于尽早筛选出运动发育落后的高危儿，根据评估结果制定合理的干预策略。

AIMS是一种观察性的评估，因此有效地避免了评估人员的主观性偏倚，有较高的组间信度[11]，其操作简单、便捷，评估时间短，适合于中国髙危儿随访机构评估需求量大的情况。本研究结果显示AIMS预测运动发育落后的特异度(88.1%)和阴性预测值(96.3%)都较高，有助于在随访早期筛查出运动发育正常者，并可以防止因肌张力增高或异常姿势而判断其有脑瘫倾向的过度诊断，既可尽早的解除患儿家长的思想负担，又可避免孩子因不必要的康复干预而伤害心理。

本研究的不足之处：①进入分析的病例70例,因各种疾病经过NICU治疗，疾病的异质性较大；②AIMS与PDMS-2非同一时间对应评估；③AIMS评估与6月龄时PDMS-2评估数据进行分析，显然随访时间较短。

[1]郭书娟. 0-3岁高危儿社区早期干预指导研究. 复旦大学, 2010

[2]Soleimani F, Vameghi R, Biglarian A, et al. Prevalence of motor developmental disorders in children in alborz province, iran in 2010. Iran Red Crescent Med J, 2014,16(12):e16711

[3]Fleuren KM, Smit LS, Stijnen T, et al. New reference values for the Alberta Infant Motor Scale need to be established. Acta Paediatr, 2007,96(3):424-427

[4]Zhou XY(周晓玉), Qian JP, Xu ZZ, et al. Effects of early intervention on the prognosis of high-risk infants. Chin J Pediatr(中华儿科杂志), 2001, 39(10):43-46

[5]Yang H(杨红), Shi W, Wang SJ, et al. Reliability and validity of Peabody Developmental Motor Scale in assessment of infants and toddlers. Chinese Journal of Child Health Care(中国儿童保健杂志), 2010, 18(2):121-123

[6]Du KX(杜开先), Yu FX, Lou JY. Application of peabody developmental motor scales 2 (PDMS-2) and the motor activities program in infants with brain injury. China Journal of Modern Medicine(中国现代医学杂志), 2014, 24(1):71-74

[7]Tavasoli A, Azimi P, Montazari A. Reliability and validity of the Peabody Developmental Motor Scales-second edition for assessing motor development of low birth weight preterm infants. Pediatr Neurol, 2014,51(4):522-526

[8]Zhou HT(周洪涛), Zhang HJ, Wang PQ, et al. Consistency between Alberta Infant Motor Scale and Peabody Developmental Motor Scale-2 in assessing motor function of high risk infants. Chin J Rehabil Theory Pract(中国康复理论与实践), 2013, 19(6):556-558

[9]Wang XY(王小燕), Yao YM, Xie SM, et al. Study of correlation between the Peabody Developmental Motor Scale and Bayley scales of infant development in different month-age. Chinese Journal of Birth Health & Heredity(中国优生与遗传杂志), 2010, 18(2):129-130

[10]de Albuquerque PL, Lemos A, Guerra MQ, et al. Accuracy of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) to detect developmental delay of gross motor skills in preterm infants: a systematic review. Dev Neurorehabil, 2015,18(1):15-21

[11]Wang C(王翠), Xi YC, Li Z, et al. Reliability study of the Alberta infant motor scale in normal infants. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine(中国康复医学杂志), 2009, 24(10):896-899

[12]Almeida KM, Dutra MV, Mello RR, et al. Concurrent validity and reliability of the Alberta Infant Motor Scale in premature infants. J Pediatr (Rio J), 2008,84(5):442-448

[13]Saraiva L, Rodrigues LP, Cordovil R, et al. Motor profile of Portuguese preschool children on the Peabody Developmental Motor Scales-2: a cross-cultural study. Res Dev Disabil, 2013,34(6):1966-1973

[14]Wang C(王翠), Huang Z. Alberta婴儿运动量表. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine(中国康复医学杂志), 2009,24(9):858-861

[15]Piper MC, Pinnell LE, Darrah J, et al. Construction and validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Can J Public Health, 1992,83(S2):46-50

[16]Spittle AJ, Doyle LW, Boyd RN. A systematic review of the clinimetric properties of neuromotor assessments for preterm infants during the first year of life. Dev Med Child Neurol, 2008,50(4):254-266

[17]王慧, 李海峰, 王江平, 等. Alberta婴儿运动量表在脑损伤高危儿运动发育评估中的应用: 2014年浙江省医学会儿科学分会学术年会暨儿内科疾病诊治新进展国家级继续教育学习班, 中国浙江桐庐, 2014

[18]Tsai SW, Chen CH, Lin MC. Prediction for developmental delay on Neonatal Oral Motor Assessment Scale in preterm infants without brain lesion. Pediatr Int, 2010,52(1):65-68

[19]Allen MC, Alexander GR. Screening for cerebral palsy in preterm infants: delay criteria for motor milestone attainment. J Perinatol, 1994,14(3):190-193

[20]Yildirim ZH, Aydinli N, Ekici B, et al. Can Alberta infant motor scale and milani comparetti motor development screening test be rapid alternatives to bayley scales of infant development-Ⅱ at high-risk infants. Ann Indian Acad Neurol, 2012,15(3):196-199

[21]Harris SR, Backman CL, Mayson TA. Comparative predictive validity of the Harris Infant Neuromotor Test and the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol, 2010,52(5):462-467

[22]Cromwell EA, Dube Q, Cole SR, et al. Validity of US norms for the Bayley Scales of Infant Development-Ⅲ in Malawian children. Eur J Paediatr Neurol, 2014,18(2):223-230

[23]Deroma L, Bin M, Tognin V, et al. Interrater reliability of the Bayley III test in the Italian Northern-Adriatic Cohort II. Epidemiol Prev, 2013,37(4-5):297-302

[24]Luttikhuizen DSE, de Kieviet JF, Konigs M, et al. Predictive value of the Bayley scales of infant development on development of very preterm/very low birth weight children: a meta-analysis. Early Hum Dev, 2013,89(7):487-496

[25]van Hartingsveldt MJ, Cup EH, Oostendorp RA. Reliability and validity of the fine motor scale of the Peabody Developmental Motor Scales-2. Occup Ther Int, 2005,12(1):1-13

(本文编辑：张崇凡)

The accuracy of Alberta Infant Motor Scale in screening motor development delay in the follow-up of high risk infants discharged from NICU

LINBi-yun1,WEIMan2,SHAOXiao-mei1,2,WANGLai-shuan1,ZHOUJing-xin2,CHENGGuo-qiang1,ZHOUWen-hao1
(1DepartmentofNeonatology,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 2ShanghaiJiangaoOutpatientDepartmentofPediatrics,Shanghai200235,China)

SHAO Xiao-mei，E-mail:xiaomei_shao@163.com

ObjectiveTo investigate the application of Alberta Infant Motor Scale(AIMS) in screening motor development delay in the follow-up of high risk infants who were discharged from NICU, for the sake of using AIMS results to explain the state of infants′ motor development and propose early individualized intervention.MethodsThe AIMS and Peabody Developmental Motor Scale-2(PDMS-2) data of Shanghai Jiangao Outpatient Department of Pediatrics from November 2013 to January 2015 were collected. The score of AIMS and gross motor quotient (GMQ) to the corresponding percentiles were converted and their correlation was analyzed. As the GMQ≥90 of PDMS-2 was used as normal motor development, the ROC curve of AIMS percentiles to predict the outcome was performed, the AUC and optimal cutoff were analyzed. According to the cut-off point, the accuracy of the AIMS in predicting motor development delay was discussed.ResultsThere were 170 times data of 70 infants which fulfilled with the inclusion criteria ,in which, the correlation coefficient (r) of data in infants younger than 3 months age was 0.09,P=0.69, 4-6 months age was 0.68,P<0.0001，>6 months age was 0.76，P<000 01. Then the correlation analysis was performed on the all data without which in infants aged younger than 3 months,r=0.73(P<0.001). The area under curve (AUC) of ROC curve was 0.929, standard error was 0.027, 95% credibility interval was 0.876 to 0.982，the cut-off point was P17.5.The sensitivity, specificity, false negative rate, true negative rate, positive predictive value and negative predictive value of AIMS in screening motor development delay were 87.6%(95%CI: 68.4% to 95.4%), 88.1%(95%CI:80.6% to 93.1%) ,65.0%(95%CI:48.3% to 78.9%), 96.3% (95%CI:90.2% to 98.8%) respectively.ConclusionAIMS has good performance in predicting development delay in high risk infants over 3 months age, the application of which will improve early the hypernomic diagnosis and intervention.

High risk infants; Alberta; Peabody; Motor development delay

1 复旦大学附属儿科医院新生儿科 上海，201102；2 上海健高儿科门诊部 上海，200235

邵肖梅，E-mail:xiaomei_shao@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.02.001

2015-01-15

2015-03-30)