根管治疗失败的原因分析

刘爱民

摘要：根管治疗术是目前国际牙髓病学界在治疗牙髓病、根尖周病方面的最基本方法和最佳选择，随着口腔技术的不断提高，根管治疗术已经显得越来越重要。根管治疗的目的在于严密充填根管系统，消除病原刺激物进入根管系统的途径，隔离、封闭残留于根管中的病原体，预防根管系统再感染。根管治疗的成败与许多因素有关，如病例的选择、微生物因素、解剖因素、根管的感染状态、根管系统的复杂性、根尖周病变的情况、根管预备的质量、根管器械的选择、合理用药、无菌操作情况、术后患者咬合功能的调整和冠的修复情况、术者的技术水平等密切相关。本文对根管治疗的失败原因进行综合分析，以期提高临床医生对根管治疗过程中存在问题的认识和理解。相信随着科学技术的发展，根管治疗的技术会更趋完善，根管治疗的成功率也将进一步提高。

关键词：根管治疗；失败；原因分析

牙髓病和根尖周病是口腔科常见病、多发病，根管治疗术是其有效的治疗方法。根管治疗是利用机械和化学的方法，尽量去除根管内的感染源，严密充填根管，将根管内极少量的残存细菌有效封闭，防止发生根管再感染，从而使血液循环丰富的根尖周组织发挥其防御和再生功能，预防或修复根尖周病变[1]。虽然根管治疗能治疗大部分牙髓病和根尖周病，但是因为受到口腔环境的复杂性、根管治疗的用药局限性、患牙的解剖变异、根管堵塞钙化以及口腔科医生的技术水平等影响，失败的病例时有发生[2]。本文对根管治疗失败的原因进行综合分析探讨，积累经验，尽量减少根管治疗后的失败。

1 患者自身因素

根管治疗失败的发生率一般随年龄的增长而增加，至40～60岁达最高峰。但60岁患者的发生率却稍有下降，可能与老年患者根尖部多有钙化，感染残屑很少超出根尖孔有关。老年人常伴有全身系统性疾病，因此，对于有明确细菌感染、病毒感染期，如上呼吸道感染、糖尿病等疾病的患者应该及时用药，同时应请专科医师对病情不稳定的系统性疾病进行会诊，协助治疗，同时要注重对患者进行及时的、必要的心理疏导。对于根尖周炎，糖尿病患者术后疼痛（Ⅱ级+Ⅲ级）的发生率较非糖尿病患者高，这除了与患牙本身感染较重，病变范围较大等原因以外，还可能与糖尿病患者对于根尖周组织的炎症反应较重有关[3]。

2 微生物因素

根管内细菌的持续存在是导致根管再感染，根尖炎症持久化的重要因素，易导致根管治疗失败。研究发现，根管治疗失败的病例，根管根尖部均有一些细菌存在，而根尖部常常是根管预备的盲区。存在于根管内狭窄区、侧枝根管、根尖分歧以及牙本质小管内的细菌不易清除，容易导致再感染，使根管治疗失败[4]。根管内的感染，常和根管内微生物的种类、微生物定植的位置、微生物存在的形式有关。如果根管壁中微生物以生物膜的形式存在，在根管治疗时，生物膜能抵抗根管冲洗液的冲洗作用，不易被化学和机械预备所清除，从而残留于根管壁。残留的细菌处于营养缺乏和低氧张力的环境中，可形成微生态结构的生物膜，细菌代谢缓慢、耐用性增强，成为根管治疗失败的感染因素中重要的感染源[5]。感染根管内，细菌的种类存在着一定的多样性。细菌感染的定植部位，可以在根尖周组织中，同时也可以在根管系统内。根管系统内的牙本质小管、侧枝根管、主根管、根管峡部、根尖分歧，均可以成为细菌的定植场所。感染根管内的细菌，一旦侵入牙本质小管，将感染深层牙本质，从而更难以清除干净。定植在根管系统内的细菌，种类呈显一定的多样性，如果采用传统细菌厌氧培养技术，则每个感染根管内可检测出1～12种细菌，采用分子检测技术，则可检测出约20.2种细菌。结果显示，这些存在的细菌，涉及到多个菌属，包括梭杆菌属、放线菌属、普雷沃菌属、卟啉菌属、消化链球菌属、优杆菌属等，以专性厌氧菌为主[6]。有研究表明，根尖周炎、牙髓坏死组，在根管治疗期间，其疼痛的发生率为27.81%，明显高于急性和慢性牙髓炎组的9.72%（P<0.05）。治疗期间及治疗后严重的疼痛，一般均发生于死髓牙，而这种情况在活髓牙则极少发生，或发生率低。上述情况的出现，是因为在死髓牙的根管内，有大量的、以厌氧菌感染为主的，混和细菌的感染存在，其中，主要是产黑色素类菌群，厌氧菌产生的酶、内毒素具有一定的生物活性，是口腔内潜在的致病因子。坏死牙髓内的细菌和毒素还可以通过根管预备和根管器械或根管冲洗液以及药液进入到根尖周组织中，引起炎症，并可作为抗原物质，导致免疫反应的发生[7]。

3 解剖学因素

有研究表明，后牙在治疗中及治疗后，较前牙易出现疼痛和肿胀。其原因是，从解剖学上分析，进入髓腔的神经分布较前牙多，后牙的神经分布较前牙广泛，行开髓术后，后牙的疼痛较前牙明显。从髓腔结构上来分析，后牙的根管系统结构，相比前牙要复杂得多，因此，根管治疗的难度较前牙大，在根管治疗中，遗留残髓和根管消毒不彻底的可能性也相应增加，因而，根管治疗术中及术后疼痛、肿胀发生率高[8]。单根牙的根管治疗效果要好于多根牙，较单根牙而言，多根牙的清洁、成形更不易彻底，因此，下颌磨牙根管治疗的成功率最低。同时，这也提醒临床医生，根管治疗术前对于一些多根牙的整体判断，更要严格、详尽一些，对于多根牙的治疗，更要考虑到术后失败的可能性[9]。很多患牙的牙根变异较大，不仅存在一个根尖孔，可能还有小分叉，主根尖孔不在根尖的比例约为53.59%。一部分牙根存在侧枝根管、副根管等，而常规的器械及根管充填材料，由于受到本身因素的限制，无法达到相应的位置。根管口的位置、数目和根管的类型均可影响到根管治疗的成功率。临床医生对于根管形态、结构的认识不足，可导致治疗过程中根管的遗漏。上颌第一磨牙近中颊根第2根管，因其根管口隐蔽，根管窄小而常被遗漏。下颌前牙和第一前磨牙根管形态的变异发生率也比较高，在这种情况下，很容易遗漏根管，引起病变存在，导致根管治疗的失败。因为根管系统的侧支根管和副根管，是连接牙髓、牙周组织的通道，其部位的特殊性，常使根管器械和根充材料无法充分达到其位置。牙根数目异常，根管系统的复杂多变，可直接影响根管预备和充填质量。年龄的因素也不容忽视，随着年龄增大，患者髓腔、根管均出现增龄性变化，导致髓腔变小，根管逐渐变细、堵塞。当牙髓长期受到外界的刺激，如磨损、创伤和龋坏等时，髓腔则会发生部分钙化、全部钙化，从而增加了根管治疗的难度，导致根管治疗疗效欠佳，甚至失败。

4 医源性因素

口腔科医师在治疗期间，如果无菌意识不强，难免会使所使用的器械和药物被污染，如探针、测量仪和冲洗液等，一旦沾染致病性细菌，则可引起医源性感染。医务人员应尽量提高无菌意识，做到无菌操作，使这种影响因素尽量降低到最低点[10]。有研究表明，60%的根管治疗失败，是由于根管充填不严密造成的。根管充填后，在根管充填材料和牙体组织之间，存在微小的界沟，从而形成了细菌、组织液和化学物质的通道，导致充填后微渗漏的发生。细菌从患牙的冠方进入根尖周组织的过程中，需要突破两层屏障：①冠部屏障，②根管屏障，这两层屏障对于抵抗冠渗漏至关重要。暂封材料作为冠部屏障，会导致冠渗漏的发生，在常用的暂封材料中，以ZOE的屏障效果最差。根管屏障作为冠向封闭的第二道屏障，要求根管充填材料应严密、彻底地充填整个根管。玷污层可影响根管充填材料与根管壁的密合性[11]。根尖欠填，根尖周组织液可回渗到欠填的根管，使残留的细菌，从渗透入到根管的组织液中获取营养，继而引起根尖再感染，最终导致根管治疗失败。引起根管欠填的因素很多，例如，在根管治疗过程中，因采用上下推拉方式扩挫根管，而产生"活塞效应"，使切削的牙本质碎屑堆积于根管的根尖段，当这些碎屑未彻底清除干净时易欠填。此外，由于器械使用不当，根管扩大过程中形成根尖区台阶，使根管充填物不能顺利达到根尖，导致根管欠填[12]。使用良好的根管充填材料，也是减少根管治疗疼痛的有效方法。氧化锌糊剂是传统的根管充填材料，根管的封闭性能差，与机体的生物相容性低，氧化锌糊剂微缝隙较大，易发生微渗漏，从而影响根管充填的远期疗效[13]。研究显示，牙根纵裂也是根管治疗后容易发生的并发症，它是多种因素综合复杂作用的结果。其中，最常被提到的原因之一，是根管治疗后牙本质脱水，牙齿变脆。根管治疗过程中导致的牙体组织改变是另一个原因。因为根管治疗后，牙齿的强度直接和剩余的健康牙齿组织的量有关。而剩余牙体组织的量，又受根管治疗过程中每个步骤的影响。在进行根管预备过程中，口腔医师应尽量彻底去除根管壁感染物质，避免对牙体硬组织的过度切削。根据患牙牙根的具体情况，选择合适的根管预备器械、根管预备方法以及根管充填材料。提倡多使用镍钛器械，严格规范操作的每一个步骤，以增加牙根的抗折性[14]。在根管预备过程中，可能发生的失误有以下几个方面：①台阶形成，根管预备器械难以直接进入到根尖部，与根管中台阶的形成有直接的关系，钙化根管、发生解剖变异的根管也极容易出现台阶；②根管壁穿孔，这种情形多是由于台阶或突起形成，为了消除突起，过度使用器械预备根管，尤其是使用机用器械，更容易造成根管壁的穿孔。另外，预备钉道时的方向偏移根管的走向，也常造成根管壁的穿孔；③根管长度丧失，有时在根管预备过程中根管长度丧失；④根管阻塞，牙髓的钙化或部分钙化出现时，容易导致根管预备过程中根管阻塞；⑤器械分离[15]，随着镍钛器械在根管治疗中的广泛应用，器械折断的几率，在数量上呈现相对快速的增长。由于镍钛器械的螺纹比较宽大，一旦折断于根管内，则不易被取出，如果在根尖区折断，取出的难度更大。因此，使用镍钛器械进行根管预备，要严格遵循操作步骤，不跳号，不使用疲劳器械，熟悉器械的性能，尽量避免器械折断于根管内[16]。

综上所述，我国近年来在根管治疗的临床应用和基础研究方面，均取得了明显的进步，已经达到或者接近国际水平。尽管根管治疗至今还存在许多难以解决的问题，但它仍是目前治疗牙髓病、根尖周病的首选方法。只要严格掌握适应证，规范操作技术，在临床应用上注意诸多细节，我们有理由相信，随着科学技术的发展，根管治疗技术将更趋完善，根管治疗的成功率也必将进一步提高。

参考文献：

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[4]马丽，王燕，杨丕山.根管治疗失败116例原因分析[J].山东医药，2010，50（19）：106.

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[7]顾倩平，孟箭.259例老年人后牙根管治疗期间疼痛的临床分析[J].中华老年口腔医学杂志，2011，9（3）：149.

[8]贾春梅，段义峰.232例根管治疗术中术后疼痛肿胀的原因分析[J].口腔医学，2010，30（12）：763.

编辑/苏小梅