子宫内膜癌的诊疗进展

杨振茹 (天津市西青区妇女儿童保健中心，天津 300380)

子宫内膜癌发病率与死亡率在我国仅次于宫颈癌，其发病与大量雌激素的长期刺激有关，绝经后阴道流血是主要症状。目前诊断方法包括细胞学检查、吸取内膜法取材、宫腔镜与诊断性刮宫、阴道超声、磁共振成像、血清学检查，组织病理学等。子宫内膜癌是女性人群中常见的一种恶性肿瘤，尤其好发于老年女性身上，现阶段其发病率有越来越高的发展趋势，且有年轻化的特点。现就子宫内膜癌的诊疗进展综述如下。

1 诊断进展［1］

1.1 高危因素［2－3］:包括单纯雌激素的长期刺激、肥胖、糖尿病、高血压、不孕和绝经延迟等;遗传倾向，如有卵巢癌、乳癌、非息肉性结肠综合症家族史。

1.2 临床症状:①主要临床表现为绝经后阴道流血，或少量阴道血性排液;②围绝经期主要以不规则阴道流血、经期延长或经量增多为具体表现;③合并积脓时，会产生阴道排液，且有恶臭发生;④疼痛在晚期患者身上表现最为明显。

1.3 体征:早期患者双合诊检查时无太多异常表现。晚期患者会有子宫增大的现象，甚至扪及肿大的腹股沟淋巴结，宫腔积脓者可伴有子宫压痛。

1.4 辅助检查

1.4.1 细胞学方法:从阴道穹窿、宫颈或宫颈管采集细胞，判断子宫内膜癌阳性率，其范围介于50%～75%之间。采用子宫内膜冲洗法、擦拭法和吸收方法，检测率有所提高，上升至90%。细胞学检查要可能发展成为子宫内膜癌的筛查工具。

1.4.2 吸取内膜法:其原理是通过负压收集子宫内膜组织用于诊断。与分段诊刮术相比，此方法具有创伤小，安全易行，无需扩宫，患者无疼痛感等优点。子宫内膜厚度是影响吸取内膜取样诊断准确性的重要因素。最近国内盛京医院冷旭等报道了对超声检查提示子宫内膜厚度＞0.4 cm的患者应用Pipelle取样器获取子宫内膜组织［4］，标本取材成功率与常规诊刮无明显差异，其病理结果准确率为85%，其对子宫内膜癌诊断敏感度为54.5%，对可疑子宫内膜癌的筛查率达90%，并认为可作为子宫内膜病变的常规筛查工具。

1.4.3 宫腔镜检查与分段诊刮:单纯分段诊刮不能定位取材，易遗漏一些小的局限性病灶;宫腔镜直视下活检及分段诊刮可直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置，对可疑病灶进行直视下定位活检，其准确率较传统的分段诊刮术高。祝洪澜等研究显示宫腔镜直视下活检及分段诊刮术组术前子宫内膜癌病理诊断准确率明显高于单纯分段诊刮组［5］。

1.4.4 超声检查:TVS是子宫内膜癌首选的影像学检查方法。以子宫内膜厚度≥5 mm为界值，TVS诊断子宫内膜癌的敏感性为80.5%［6］，对判断子宫内膜癌的浸润程度准确率达66.9%，其中深肌层浸润(＞1/2)的阳性预测值为86.9%。

1.4.5 磁共振成像(MRI):MRI可精确地描述子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况，与术中剖视大体标本所见差别不会很大，而且其能够为是否行盆腔淋巴结清扫提供重要的参考依据。国外有报道对子宫内膜癌患者术前MRI结果与术后病理比较，发现MRI对肌层浸润、宫颈受累、淋巴结转移的诊断符合率分别为77%、81%和89%［7］。但即便如此，仍需要行术中快速病理检查。PET－CT对淋巴结及远处转移诊断价值高，准确率高，通常情况下高达70%［8］，可最大程度地减少不必要的淋巴结切除及手术并发症。

1.4.6 血清标志物:CA125是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。在2011年指南中CA125检测仅作为可选项目，原ⅢA期诊断标准之一“腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞”被删除，不再影响分期［9］。

1.4.7 病理组织学结果:术中冰冻切片是唯一能够在手术中诊断子宫内膜癌病理类型、病理分级及肌层侵袭深度的病理检查方法，其结果帮助术中判断是否有必要实施详细的手术病理分期，即盆腔淋巴结清扫以及术后辅助治疗，但是快速冰冻病理检查中，由于技术条件的限制，不可避免地影响了诊断的准确性。肿瘤细胞分化越差，肌层侵袭越深，术中冰冻与术后子宫病理诊断符合率就越高。

2 治疗

2.1 手术治疗

2.1.1 最新FIGO2009分期系统与FIGO1988分期系统相比有以下更改［8］:①子宫内膜癌与子宫肉瘤的分期系统均各自独立开来;②原IA期“病变局限于子宫内膜”有了新的变化，新分期包括IA期“肿瘤浸润＜1/2肌层”和IB期“肿瘤浸润＞1/2肌层”两个分期;③原ⅡA期“仅宫颈腺体受累”归类于Ⅰ期，新分期中没有对Ⅱ期划分亚分期;④删除原ⅢA期诊断标准之一“腹水或腹腔中冲洗液发现癌细胞”;⑤原ⅢB期“阴道侵犯”改为“阴道和(或)宫旁侵犯”;⑥原ⅢC期划分为ⅢC1期“盆腔淋巴结阳性”和ⅢC2期“腹主动脉旁淋巴结阳性”。

2.1.2 手术方式:全面分期手术是子宫内膜癌手术的重要方法。①对病变局限于子宫体的患者，行筋膜外全子宫及双附件切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是推荐的手术方式;②对怀疑有宫颈管侵犯的患者，需行根治性子宫及双附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除;③对病灶侵犯子宫邻近组织或器官的患者，首先通过放疗获得良好的局部控制，然后将手术作为补充治疗。腹腔镜手术术中出血量少，术后发热率低，排气早，住院时间短，较传统手术有明显优势，而开腹手术切口裂开率高［10］。腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫术借助内窥及放大作用，对各组淋巴结的观察更准确，淋巴结切除更彻底，而开腹手术盆腔淋巴结清扫术切口长，创伤大，常因肥胖，盆腔深，术野暴露不好，光线差而使部分患者的手术彻底性受到影响［11］。开展腹腔镜下广泛性子宫切除术的妇科医师需具备扎实的妇科肿瘤诊疗理论和全面的解剖学知识，才能使这种高难度和高危险的手术变得简单易行、安全快捷，减少手术并发症，发挥腹腔镜手术的微创优势［12］。

2.1.3 目前对于是否行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫存在争议。淋巴转移是子宫内膜癌的主要转移途径，转移率与细胞分化和有无肌层浸润有关。系统性淋巴结切除对于子宫内膜癌有其诊断及潜在的治疗益处，即:确定病变的范围，使淋巴结组织中残留病灶的复发率降低。目前对于早期子宫内膜癌患者是否有必要行系统性淋巴结切除而存在争议，杨露等认为低危型Ⅰ期子宫内膜癌患者行淋巴结切除价值有限，可以不行系统性淋巴结切除［13］。

2.2 非手术治疗［14］

2.2.1 早期子宫内膜癌复发的补充治疗:早期子宫内膜癌手术治疗后因种种复杂因素影响可能会有复发和转移发生。患者年龄在60岁以上，肿瘤直径在2 cm以上，宫颈管腺体受累是影响术后复发和预后的两个重要因素;肿瘤组织学类型、分化程度、肌层浸润深度以及FIGO期别等四外因素是影响子宫内膜癌预后的独立因素。进行补充治疗时需要综合考虑上述各个因素。早期子宫内膜癌术后的补充治疗以放射治疗最为常用，如为Ⅰ期以阴道近距离放疗为首选，如为Ⅱ期或其他适应症需补充盆腔放疗，主要目的是预防阴道残端和盆腔复发。

2.2.2 不能手术或晚期子宫内膜癌:对于不愿或不能承受手术风险的老龄和伴有严重糖尿病、心脑血管疾病等患者，可以考虑采用单纯放射治疗。单纯放疗针对性强，能够有效针对肿瘤病灶和可疑肿瘤部位进行放疗。如果临床评估肿瘤局限于子宫体，可以选择采用单纯腔内治疗;若宫体呈现出显著增大或估计肿瘤侵犯宫颈，或为特殊类型肿瘤者，可以采取体外和腔内联合治疗。如果晚期子宫内膜癌患者没有绝对手术禁忌证的，尽可能采用术前腔内放疗或同步放化疗加手术治疗的综合方案。对于晚期复发子宫内膜癌，美国有研究提示三苯氧胺联合孕激素对其有效［15］。

2.2.3 保留生育功能治疗:对未生育或要求保留生育功能的年轻患者，如果为早期(Ⅰa)高分化，雌激素和孕激素受体均阳性，且有密切随访条件者可以保留子宫和双附件［16］，治疗渴望保留生育功能的临床Ⅰ期高分化子宫内膜癌患者的方法为反复子宫内膜诊刮及孕激素治疗。临床Ⅰ期子宫内膜癌保守性治疗仅仅是为了延迟手术治疗以完成生育，而并不能取代手术治疗［17］。

［1］ 贾 琳，孔北华.子宫内膜癌的诊断［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(11):811.

［2］ 郄明蓉，张 竹.子宫内膜癌流行病学及发病因素［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(11):808.

［3］ 林仲秋，王丽娟.子宫内膜癌相关危险因素及预防［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(9):657.

［4］ 冷 旭，王 敏，张淑兰，等.不同方法获取子宫内膜进行组织学诊断的对照研究［J］.中华妇产科杂志，2013，48(12):891.

［5］ 祝洪澜，梁旭东，王建六，等.宫腔镜直视下活检及诊刮术与单纯分段诊刮术在子宫内膜癌诊断中的应用价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(6):439.

［6］ Jacobs I，centry－Maharaj A，Burnell M，etal.Sensitivity of transvaginal Ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women:a cas－control Study within the UKCTOCS cohort［J］.Lancet Oncol，2011，12(1):38.

［7］ Cabrita S.Rodrigues H，Abreu R，et al.Magnetic resonance imaging in the preoperative staging of endometrial carcinoma［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2008，29(2):135.

［8］ 魏丽惠.子宫内膜癌诊治策略的几点思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(11):801.

［9］ 涂 画，刘继红.2011年NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(11):803.

［10］ 陆 萌，郑 莉，严沁.腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌效果比较［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(3):202.

［11］ 喇端端，龙雯晴，张森苗.内镜下盆腹腔淋巴结清扫术［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(3):167.

［12］ 王 刚.腹腔镜广泛性子宫切除术严重并发症的防治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(3):169.

［13］ 杨 露，王泽华.子宫内膜癌淋巴结切除意义及指征［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(11):817.

［14］ 王 刚，董 霞.早期子宫内膜癌术后补充治疗及晚期患者非手术治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(3):179.

［15］ 王志启，王建六.子宫内膜癌内分泌治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(11):820.

［16］ 王启志，王建六.年轻子宫内膜癌患者治疗中的过度治疗与不足［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(7):484.

［17］ 冯凤芝，向 阳.子宫内膜癌保留生育功能的治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(3):176.